六、乳房疾病
（一）急性乳腺炎（Acute Mastitis）
【病因】
（1）乳汁淤积：乳汁是细菌理想的培养基。
（2）细菌入侵：乳头损伤常是细菌侵入的途径，致病菌多为金黄色葡萄球菌。
【临床表现】
（1）局部表现：红、肿、热、痛，患侧腋窝淋巴结肿大，部分病例脓肿形成。
（2）全身表现：发热、寒战、脉快，血白细胞计数升高。
【治疗原则】
总的原则是消除感染，排出乳汁。脓肿形成前采用局部热敷（硫酸镁），理疗，患侧停止哺乳，吸净乳汁，全身应用抗生素（青霉素、红霉素等）；脓肿形成后应积极行脓肿切开引流，全身应用抗生素；患侧停止哺乳，必要时双侧停止哺乳。
（二）乳腺囊性增生病（Mastopathy）
【病因】
（1）雌、孕激素比例失调，使乳腺实质增生过度或复旧不全。
（2）乳腺实质中雌激素受体异常，使乳房各部分的增生程度参差不齐。
【临床表现】
突出表现为周期性乳房胀痛及乳房肿块。疼痛与月经周期有关，往往在月经前加重，月经后减轻或消失。查体发现一侧或双侧乳腺弥漫性增厚，肿块呈颗粒状、结节状或片状，界限不清，少数患者伴有乳头溢液。该病病程长，发展缓慢。
【诊断和鉴别】
为中青年妇女常见疾病，结合病史、临床表现、超声等辅助检查，诊断常不困难。重点是与乳癌的鉴别，后者肿块更明确，质地偏硬，与周围乳腺有较明显区别，可伴有腋窝淋巴结肿大。有时需要进行乳房钼靶X线、细胞学检查，甚至切除后组织学检查。
【治疗原则】
主要采用对症治疗，如服用中药逍遥散、百消丹等，也可短时间内口服三苯氧胺。患者应学会乳房自检，并定期随访。怀疑恶变或少数症状严重者考虑手术治疗。
（三）乳房纤维腺瘤（Fibroadenoma）
乳房纤维腺瘤是乳腺纤维细胞受雌激素刺激而出现的良性增生。好发于青年女性，多为乳房单发肿块，缓慢生长，形态规则，一般无其他伴随症状。少数病例为多发。有恶变可能，且妊娠可使瘤体增大，因此主张手术切除。
（四）乳管内乳头状瘤（Intraductal Papilloma）
好发于中年女性，多发于较大乳管，为良性肿瘤，较易发生恶变。常因乳头溢液（血性多见）就诊，肿块不易发现。因其恶变率为6%～8%，所以应准确定位，及早手术；增生活跃或有恶变倾向者须扩大切除范围。
（五）乳腺癌（Breast Cancer）
乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤，患病率呈上升趋势。雌酮和雌二醇与乳腺癌发病直接相关。好发于更年期和绝经期妇女。月经初潮早，绝经晚，不孕，生育年龄晚，乳腺癌家族史，肥胖、高脂饮食及某些环境因素与乳腺癌的发病关系密切。
【转移途径】
（1）局部扩展：侵及皮肤、Cooper韧带、胸肌。
（2）淋巴转移：①胸大肌外缘淋巴结—同侧腋窝淋巴结—锁骨下淋巴结—锁骨上淋巴结—胸导管或右淋巴导管—远处转移。②内侧淋巴管—胸骨旁淋巴结—锁骨上淋巴结—远处转移。③逆行转移到对侧腋窝或腹股沟区。
（3）血行转移：最常见转移部位是骨、肺、肝等。
【临床表现】
（1）乳房单发肿块，质地硬，欠光滑。
（2）乳腺局部隆起、发红、局部凹陷（酒窝征）、乳头内陷及方向改变、“橘皮”样改变等。
（3）表皮溃疡、肿物固定、“铠甲胸”等局部晚期表现。
（4）淋巴结转移和血行转移表现：多为患侧腋窝淋巴结肿大，质地硬。随病情进展，肿大淋巴结可彼此融合，粘连固定。如血行转移到肺、骨、肝脏，可出现胸痛、气急、骨痛、肝大、黄疸等相应表现。
（5）特殊类型的乳腺癌：①炎性乳腺癌（Inflammatory Breast Carcinoma）：局部皮肤呈炎症样改变，发展迅速，预后差。②乳头湿疹样癌（Paget’s Carcinoma of the Breast）：肿瘤发生于乳晕区的乳管内，乳头、乳晕区呈湿疹样改变，恶性度较低，预后较好。
【诊断】
临床表现结合超声、钼靶X线、病灶穿刺病理学检查、术中术后病理等，其中病理检查是明确诊断的金标准。
【乳腺癌的TNM分期】
（1）T（Tumor）：原发癌瘤：T0、Tis、T1～T4；
（2）N（Node）：区域淋巴结：N0～N3；
（3）M（Metastasis）：远处转移：M0和M1。
根据不同的TNM组合将乳腺癌分为：0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。
【治疗】
治疗原则是以手术为主的综合治疗，包括：手术治疗、化学药物治疗、放射治疗、内分泌治疗、生物治疗等。
（1）手术治疗：①乳腺癌根治术（Radical Mastectomy）：包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除；创伤较大，实施前须有病理学支持乳腺癌诊断。②扩大根治术（Extensive Radical Mastectomy）：在根治术基础上同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结（胸骨旁淋巴结），现已很少应用。③改良根治术（Modified Radical Mastectomy）：保留胸大肌，切除胸小肌或保留胸大肌、胸小肌；常用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，是目前采用的主流术式。④全乳房切除术（Total Mastectomy）：适合于微小、原位癌或不能耐受根治术的患者。⑤保留乳房的乳腺癌切除术（Iumpectomy and Axillary Dissection）：完整切除肿块及腋淋巴结清扫，用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，乳房有适当体积，术后能保持外观效果者。须通过术中病理证实标本边缘无癌细胞浸润，术后必须接受放射治疗。
（2）化学药物治疗：①指征：浸润性乳腺癌伴腋窝淋巴结转移者；腋窝淋巴结无转移，但肿瘤直径＞2.0cm，组织学类型差，雌、孕激素受体阴性，肿瘤S期细胞百分率高，细胞分裂相多，异倍体肿瘤及癌基因表皮生长因子受体2（HER2）有过度表达者。②用药方案：CAF（环磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶）、TAC（多西他赛、多柔比星、环磷酰胺）、CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）等。③主要副反应：消化道症状，骨髓抑制，肝功、肾功受损。
（3）放射治疗：①病理报告有腋中或腋上组淋巴结转移者。②阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上，或有4个以上淋巴结阳性者。③病理证实胸骨旁淋巴结阳性者；原发病灶位于乳房中央或内侧而作根治术后，尤其是腋淋巴结阳性者。④保留乳房的乳腺癌切除术术后。
（4）内分泌治疗：对雌激素依赖性肿瘤（ER阳性）的效果较好。应用雌激素受体（ER）阻滞剂他莫昔芬（Tamoxifen），20mg/d，连用5～10年。其副作用主要有恶心、呕吐、血栓形成、子宫内膜异常增生等。新近发展的芳香化酶抑制剂，如来曲唑、阿那曲唑等，对绝经后患者的疗效优于他莫昔芬。
（5）生物治疗：曲妥珠单抗对HER2过度表达的乳腺癌患者有一定效果。