三、外科休克
【概念】
休克是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是一个由多种病因引起的综合征。
【分类】
临床上将休克按病因分为5类：低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克。前两种类型是外科中常见的休克。失血性休克和创伤性休克同属于低血容量性休克。
【临床表现和诊断】
1.低血容量性休克
低血容量性休克的诊断一般不难，重要的是要做出早期诊断。凡遇到大量失血、失水或严重创伤时，均应想到休克发生的可能，注意观察早期临床表现。
（1）休克早期临床表现（轻度休克）：血容量丧失未超过20%。出现精神紧张、烦躁；面色苍白、手足湿冷；收缩压正常或稍高，舒张压升高，脉压缩小，心率增快；口渴，尿量正常；周围循环正常。
（2）休克期临床表现：①中度休克：血容量丧失20%～40%。神志清楚，表情淡漠；皮肤苍白，手足发冷；血压下降，脉压更小，脉搏细速；明显口渴，尿少；表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓。②重度休克：血容量丧失40%以上。表现为：意识模糊或昏迷，全身皮肤、黏膜紫绀，四肢厥冷，血压测不到，脉搏摸不清；少尿或无尿。若皮肤、黏膜出现瘀斑以及消化道广泛出血，提示病情已发展到弥漫性血管内凝血（DIC）阶段。
2.感染性休克
有严重感染的患者出现兴奋或精神萎靡、嗜睡，或突然出现明显的过度换气，应考虑有休克的可能。体温突然高达39℃以上或突然下降到36℃以下，有畏寒、寒战，接着出现面色苍白、脉细速，则往往表示已进入休克抑制期。
感染性休克的血流动力学有高动力型（高排低阻型）和低动力型（低排高阻型）两种，其临床表现迥异，分别称为暖休克和冷休克（表2-1-3）。暖休克很少见。
表2-1-3 两种感染性休克的临床表现
【休克的监测】
1.一般监测
（1）精神状态：能反映脑组织灌流情况。患者神志清楚，反应良好，是有效循环血量充足的表现。若患者神志淡漠、烦躁、头晕、眼花、谵妄或昏迷，说明脑循环血流不足。
（2）皮肤温度、色泽：反映体表灌流的情况。四肢温暖，皮肤干燥，毛细血管充盈时间（轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血苍白，松压后迅速转红润）正常，表示血容量充足。紫绀、毛细血管充盈时间延长，皮肤花斑等说明血液瘀滞；皮肤黏膜有出血点提示有DIC。
（3）血压：应定时测量血压，以进行动态比较。休克代偿期血管收缩，血压正常。收缩压小于90mmHg，脉压小于20 mmHg是休克存在的证据。
（4）脉率：脉搏增快常出现在血压下降之前。脉快时要注意休克是否已经发生；有时血压虽低，但脉搏由快变慢，由弱变强，手足温暖，往往表示休克趋于好转。
休克指数即脉率与收缩压之比（脉率/收缩压），可以帮助判定有无休克及其程度。指数为0.5，一般表示无休克；超过1.0～1.5，表示存在休克；在2.0以上，表示休克严重。
（5）尿量：是反映肾脏血液灌流情况的指标，也可反映生命器官血液灌流的情况。应留置导尿管，观察每小时尿量。尿量小于25 mL/h，比重增大，表明肾血管收缩或血容量不足；血压正常，尿量仍少，尿比重偏低者，常表明有急性肾功能衰竭的可能。尿量稳定在30 mL/h以上，提示休克纠正。
2.特殊监测
在严重的或持续时间很久的低血容量性休克和感染性休克中，血液动力学的变化常不能从一般监测项目中得到充分反映，需进一步做某些特殊项目的监测，以便更好地判断病情和采取正确的治疗措施。
（1）中心静脉压（CVP）：反映静脉血回流和右心功能。其高低与血容量和血管张力有密切关系。正常值5～10cmH2O。主要影响因素：①血容量。②静脉血管张力。③右心室排血功能。④胸腔或心包内压力。⑤静脉回心血量。
在低血压情况下，CVP＜5cmH2O，表示血容量不足；CVP＞15cmH2O，提示心功能不全，静脉过度收缩，或肺循环阻力增加；体液量过多；CVP＞20cmH2O，提示充血性心力衰竭。
（2）肺毛细血管楔压（PCWP）：患者左心功能不全时，CVP不能反映左心功能情况，需测定PCWP。PCWP可反映肺静脉、左心房和左心室舒张末期的压力及肺循环阻力。方法：应用Swan-Ganz飘浮导管，可测得肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）。将导管从周围静脉（颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉）插入上腔静脉后将气囊充气，使其随血流经右心房、右心室进入肺动脉，测定肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）。正常值：肺动脉压（PAP）10～22mmHg，肺毛细血管楔压（PCWP）6～15mmHg，与左心房内压接近。PCWP低于正常值，反映血容量不足；PCWP增高反映肺循环阻力增高，有肺水肿存在。
（3）心排出量（CO）和心脏指数（CI）：CO是心率和每搏排出量的乘积，可经Swan-Ganz飘浮导管应用热稀释法测出。成人CO正常值为4～6L/min。CI为单位体表面积的心排出量，正常值为2.5～3.5L/（min·m2）。休克时一般都降低。随着科学技术的不断进步，现在临床上已能够连续测定混合静脉血氧饱和度（SVO2），并动态地观察氧供（DO2）和氧耗（VO2）。
（4）动脉血气分析：动脉血氧分压（PaO2 ）正常值为80～100mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）正常值为35～45mmHg，动脉血pH正常为7.35～7.45。
休克时，如患者原无肺部疾病，由于常有过度换气，PaCO2一般较低或在正常范围之内。如超过45～50 mmHg，常提示肺泡通气功能障碍。PaO2低于60mmHg，吸入纯氧后仍无改善，常为ARDS的信号。通过血气分析，还可了解休克时代谢性酸中毒的情况。
（5）动脉血乳酸盐测定：正常值为1～1.5mmol/L。一般说来，休克持续时间愈长，血液灌流障碍愈严重，动脉血乳酸盐浓度也愈高。乳酸盐浓度持续升高，表示病情严重，预后不佳。
（6）DIC的实验室检查：对疑有DIC的患者，应进行有关血小板和凝血因子消耗程度的检查，以及反映纤维蛋白溶解性的检查。血小板计数低于80×109/L，血浆纤维蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原时间较正常延长3s以上，副凝固试验阳性，即可确诊为DIC。
【休克的治疗】
治疗原则：尽早除去一切休克的原因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增进心脏功能，恢复人体正常代谢。
1.一般急救措施
（1）控制活动性大出血：止血。
（2）保持呼吸道通畅，保证氧供给。
（3）保持患者安静，避免过多搬动。
（4）保暖，但不加温。低温可以影响血流速度和黏稠度。体温过高，可引起皮肤血管扩张，影响生命器官的血流量和增加氧耗量。
（5）体位：头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，以增加回心血量。
（6）及早建立静脉通路，必要时用药物维持血压。
2.补充血容量
是抗休克的根本措施，根据失血、失液量、病程、尿量及CVP值等估计所需补充量。虽然在失血性休克中，丧失的主要是血液，但在补充血容量时，并不需要全部补充血液，而常用晶体液和血液成分同用的方法。在补充血容量的过程中，也可用血浆来代替部分血液。
为了快速补充血容量和观察心脏对输液的负荷情况，可进行CVP测定。CVP与补液的关系如表2-1-4所示。
表2-1-4 中心静脉压（CVP）和动脉血压（BP）与补液的关系
*：0.9%生理盐水250mL，于5～10min内经静脉注入。输液后BP升高，而CVP不变，提示血容量不足；BP不变，而CVP升高3～5cmH2O，提示心功能不全。
3.积极治疗原发病
尽早解除致病因素，消除可能发生或加重休克的潜在诱因。根据不同情况采取不同措施，如控制大出血、脓肿引流、坏死组织清除等。
4.纠正酸中毒
休克时由于微循环障碍，组织缺氧，常有不同程度的酸中毒。早期经补充血容量，改善微循环血液灌流后，多能自行纠正，一般无必要输注碱性药物。但在休克比较严重，特别是抗休克措施开始较晚，而有明显酸中毒症状，动脉血气分析显示[HCO3-]低于15mmol/L时，应考虑使用碱性药物；[HCO3-]低于10mmol/L时，应立即使用碱性药物。常用药物为5%碳酸氢钠溶液。使用碱性药物后，须密切监测动脉血气分析结果，适时停用，以免导致碱中毒。
5.血管活性药的应用
在充分容量复苏的前提下需应用血管活性药物，以维持脏器灌注压。
（1）多巴胺：小剂量时[1～5μg（kg·min）]兴奋多巴胺受体，使肾、肠系膜、冠状动脉扩张，维持肾血流及冠脉供血；中等剂量[5～10μg（kg·min）]兴奋β肾上腺素能受体，增强心肌收缩力，增加心排出量；大剂量[（＞15μg（kg·min）]兴奋α肾上腺素能受体，使动脉收缩（包括肾动脉）。故在抗休克时，应选用中小剂量的多巴胺。
（2）间羟胺（阿拉明）：α、β受体兴奋剂，可兴奋心肌，收缩血管，提高外周阻力，使血压升高。
（3）去甲肾上腺系：以兴奋α受体为主，轻度兴奋β受体，能兴奋心肌，收缩血管，升高血压及增加冠状动脉血流量，作用时间短。
（4）酚妥拉明：α受体阻滞剂，扩张血管，增加冠脉血流量，降低外周阻力和血压；间接反射性兴奋β受体，轻度增加心肌收缩力、心排出量和心率。
（5）强心药：用以增强心肌收缩的药物，包括兴奋α和β肾上腺素能受体的药物，如多巴胺等。还有西地兰等强心苷，可增强心肌收缩力，减慢心率。
6.治疗DIC，维护重要器官功能
（1）对诊断明确的DIC，可用肝素抗凝。
（2）预防急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：调整血容量，改善微循环，补液应及时、足量而不过多；控制肺部感染；给氧，保持呼吸道通畅。遇有严重休克，可早期进行人工正压通气。
（3）维持肾功能：扩容，必要时选用扩张肾动脉的升压药（如多巴胺）。血压恢复后，如仍持续少尿，应鉴别原因，若为肾功能不全，应严格控制入液量及钾的摄入，按急性肾衰处理。
（4）改善心功能：严重休克的晚期常出现心肌收缩力减弱，因此增强心肌收缩力，改善冠脉供血，减轻心脏负荷是处理原则。常用药物有西地兰等，同时注意抗心律失常治疗。
7.皮质类固醇的应用
一般用于感染性休克和严重休克，主张使用大剂量，一般只用1～2次。