小肠部分切除、肠端-端吻合术
【适应证】
（1）各种原因引起的小肠坏死，如绞窄性肠梗阻、绞窄性疝等。
（2）严重的小肠损伤，不能修补或修补困难。
（3）部分小肠炎性病变引起的穿孔、肠瘘、慢性梗阻。
（4）小肠肿瘤。
（5）某些小肠肠管的先天性畸形，如Meckel憩室、先天性肠闭锁或狭窄等。
（6）广泛的小肠粘连，分离困难；或虽经分离，但浆膜面损伤过大。
（7）各种胸、腹部及泌尿系手术需要用小肠移植或转流手术。
【操作步骤】
（1）麻醉及体位：患者仰卧于术台，一般采用全身麻醉。
（2）切口：一般应邻近病变部位取切口。若病变部位未确定，多采用右侧中腹部经腹直肌或旁正中切口。
（3）探查腹腔，确定病变范围：探查腹腔，进一步明确诊断；观察并记录腹腔内液体的量、颜色、气味和黏稠度。探查肠管应按顺序进行，操作要轻柔。找到病变后，将病变肠管提到切口外，将正常肠管按顺序还纳入腹，在病变肠管与腹壁间用盐水纱垫隔开。小肠切除范围一般应超过明显受累区5～10cm。
（4）分离肠系膜：展开肠袢，观察病变及系膜血管分布情况，确定具体切除范围。在预定切除部位，按血供方向，先将一面的系膜做“V”形切开，接着按同一切开面剪开另一面的系膜（图2-1-26）。然后分离、钳夹、切断、结扎所遇的系膜血管，最后切断该部系膜。
（5）切除肠管：在拟切除肠管两端，各以一把Kocher钳自小肠对系膜缘斜行指向系膜缘，使钳与小肠的横轴约成30°，且钳尾偏向保留段肠管。再将两端紧贴保留段肠管的肠系膜各分离约0.5cm。然后在距Kocher钳3～5cm的健侧小肠处各用一把肠钳钳夹肠管（图2-1-27）。在肠钳与Kocher钳之间的肠管后方垫干纱布。紧贴两端的Kocher钳的健侧切断肠管，移除标本及衬垫纱布。吸净断端肠管的内容物，用0.5%碘伏棉球消毒肠腔。
图2-1-26 扇形分离肠系膜
图2-1-27 切断肠管
（6）肠端-端吻合：①将小肠两断端靠拢，周围以盐水纱布垫隔开。然后以1号丝线在距断端约0.5cm处的系膜及对系膜缘缝支持线（图2-1-28）。②用4号丝线间断全层缝合吻合口的前、后壁（图2-1-29、图2-1-30）。③全层缝合结束后，撤去肠钳，距离全层缝合约0.3cm处，以1号丝线作吻合口前、后壁浆肌层间断缝合（图2-1-31）。缝合结扎后应将全层缝线完全覆盖。④用手轻轻挤压两端肠管，观察吻合口有无渗漏。用拇、示指尖对合检查吻合口是否通畅（图2-1-32）。
（7）以1号丝线间断缝合肠系膜切缘，关闭系膜裂孔（图2-1-33）。
（8）如果腹腔渗出液较多或污染较重，应将渗液吸出，以生理盐水冲洗腹腔，必要时放置引流。检查肠管及腹腔内无活动性出血及异物存留后，将肠袢按自然顺序还纳入腹，清点器械、纱布，逐层关闭切口。
图2-1-28 缝支持线
图2-1-29 肠后壁间断全层缝合
图2-1-30 肠前壁间断全层内翻缝合
图2-1-31 浆肌层间断垂直褥式内翻缝合
图2-1-32 检查吻合口
图2-1-33 关闭系膜裂孔
【注意事项】
（1）应正确判断肠管的活力，尤其当疑有大段肠管坏死时，应争取保留尽可能多的肠管。
（2）在准备行肠切除前，应探查全部肠管，以免遗漏病变。
（3）应正确决定肠切除范围，切除的部位应选择在健康肠管，且保留端的肠壁应有良好的血液供应。如病变为多发，应根据病变的大小和其间的距离作分段或一并切除。
（4）两端肠腔大小悬殊的吻合，可加大口径小的肠管断端的切断线角度。若悬殊过大，可采用端-侧吻合。
（5）开放吻合时，应注意止血，以防发生术后吻合口出血。