下肢骨与关节损伤
（一）髋关节脱位
【解剖概要和病因机制】
构成髋关节的髋臼与股骨头两者在形态上紧密配合，是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带和强壮的肌群，因此只有强大的暴力才会引起髋关节脱位。在车祸中，暴力往往是高速和高能量的，因此多发性创伤并不少见。髋关节脱位按股骨头脱位后的方向可分为前、后和中心脱位，以后脱位最常见。
髋关节后脱位
髋关节后脱位比前脱位多见，据统计，全部髋关节脱位中后脱位占85%～90%。
【脱位机制】
大部分髋关节后脱位发生于交通事故。发生事故时，患者的体位处于屈膝及髋关节屈曲内收，股骨则有轻度的内旋，当膝部收到暴力时，股骨头即从髋关节囊的后下部薄弱区突出。
【分类】
临床上多采用Epstein分类法，共分为5型：
Ⅰ型：单纯脱位或只有髋臼后壁小骨折块。
Ⅱ型：股骨头脱位，合并髋臼后壁一大块骨折。
Ⅲ型：股骨头脱位，合并髋臼后壁粉碎骨折，有或无一个主要骨折块。
Ⅳ型：股骨头脱位，合并髋臼后壁和髋臼底部骨折。
Ⅴ型：股骨头脱位，合并股骨头骨折。
【临床表现与诊断】
（1）明显外伤史，通常暴力很大。例如车祸或高空坠落。
（2）有明显的疼痛，髋关节不能主动运动。
（3）患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。
（4）可以在臀部摸到脱出的股骨头，大转子上移明显。
（5）髋关节后脱位可合并坐骨神经损伤，其发生率约为10%。合并坐骨神经损伤者，多表现以腓总神经损伤为主的体征，出现足下垂、指背伸无力和足背外侧感觉障碍等。这类损伤多为受牵拉引起的暂时性功能障碍，或受到股骨头、髋臼骨折块的轻度碾挫所致，大多数患者可于伤后逐渐恢复，经2～3个月仍无恢复迹象者，再考虑手术探查。
（6）影像学检查：X线检查可了解脱位情况以及有无骨折，必要时行CT检查了解骨折移位情况。
【治疗】
1.Ⅰ型的治疗
（1）复位：髋关节复位时需肌松弛，必须在全身麻醉或椎管内麻醉下行手法复位。复位宜早，最初24～48h是复位的黄金时期，应尽可能在24h内复位完毕，48～72h再复位十分困难，并发症增多，关节功能亦明显减退。常用的复位方法Allis法，即提拉法。患者仰卧于地上，一助手蹲下用双手按住髂嵴以固定骨盆。术者面对患者站立，先使髋关节及膝关节各屈曲至90°，然后以双手握住患者的腘窝做持续的牵引，也可以前臂的上端套住腘窝牵引，待肌松弛后，略作外旋，便可以使股骨头还纳至髋臼内。可以感觉到明显弹跳与响声，提示复位成功。复位后畸形消失，髋关节活动亦可恢复。本法简便、安全、最为常用。
（2）固定和功能锻炼：复位后用绷带将双踝暂时捆在一起，于髋关节伸直拉下将患者搬运至床上，患肢做皮肤牵引或穿丁字鞋2～3周，不必做石膏固定。卧床期间做股四头肌收缩动作。2～3周后开始活动关节。4周后扶双拐下地活动。3个月后可完全承重。
2.Ⅱ～Ⅴ型治疗
对这些复杂性后脱位病例，目前在治疗方面还有争论，但考虑到合并有关节内骨折，日后产生创伤性骨关节炎的机会明显增多，因此主张早期切开复位与内固定。
髋关节前脱位
【脱位机制】
髋关节前脱位少见，有两种暴力可以引起髋关节前脱位。第一种暴力为交通事故，患者髋关节处于外展位，膝关节屈曲，并顶于前排椅背上，急刹车时膝部受力，股骨头即从髋关节襄前方内下部分薄弱区穿破脱出。第二种暴力为高空坠下，股骨外展、外旋下髋后部受到直接暴力。
【分类】
前脱位可分为闭孔下、髂骨下与耻骨下脱位。
【临床表现与诊断】
有强大暴力所致外伤史。患肢呈外展、外旋和屈曲畸形，根据典型的畸形表现，不难区分前脱位和后脱位。腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头。X线片可以了解脱位方向。
【治疗】
（1）复位：在全身麻醉或椎管内麻醉下手法复位。患者仰卧于手术台上，术者握住伤侧腘窝部位，使髋轻度屈曲与外展，并沿着股骨的纵轴做持续牵引；一助手立在对侧以双手按住大腿上1/3的内侧面与腹股沟处施加压力。术者在牵引下做内收及内旋动作，可以完成复位。不成功还可以再试一次，二次未成功必须考虑切开复位。手法复位不成功往往提示前方关节囊有缺损或有卡压，用暴力复位会引起股骨头骨折。
（2）固定和功能锻炼：均同髋关节后脱位。
髋关节中心脱位
【脱位机制】
来自侧方的暴力，直接撞击在股骨粗隆区，可以使股骨头水平向内移动，穿过髋臼内侧臂而进入骨盆腔。如果受伤时下肢处于轻度内收位，则股骨头向后方移动，产生髋臼后部骨折。如下肢处于轻度外展与外旋位，股骨头向上方移动，产生髋臼爆破型粉碎性骨折，此时髋臼的各个区域都有损伤。髋关节中心脱位往往伴有髋臼骨折。
【分类】
髋关节中心脱位可分成下列各型：
（1）Ⅰ型：单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分），股骨头脱出于骨盆腔内。
（2）Ⅱ型：后壁有骨折（坐骨部分），股骨头可向后方脱出。
（3）Ⅲ型：髋臼顶部有骨折（髂骨部分）。
（4）Ⅳ型：爆破型骨折，髋臼全部受累。
【临床表现与诊断】
（1）有暴力外伤史。一般为交通事故或自高空坠下。
（2）后腹膜间隙内出血往往很多，可以出现出血性休克。
（3）髋部肿胀、疼痛、活动障碍；大腿上段外侧方往往有大血肿；肢体缩短情况取决于股骨头内陷的程度。
（4）合并有腹部内脏损伤的并不多见。
（5）X线检查可以了解伤情，CT检查可以对髋臼骨折有三维的了解。
【治疗】
髋关节中心脱位可以有低血容量性休克及合并有腹部内脏损伤，必须及时处理。Ⅰ型中股骨头轻度内移者，可不必复位，仅做短期皮肤牵引。股骨头内移较明显的，需用股骨髁上骨牵引，但常难奏效，最好做大转子侧方牵引。床旁摄片核实复位情况，一般牵引4～6周，3个月后方能负重。髋臼骨折复位不良者，股骨头不能复位者，同侧有股骨头骨折者都需要切开复位，用螺丝钉或解剖钢板作内固定。Ⅱ～Ⅲ型脱位，髋臼损伤明显，治疗比较困难。一般主张做切开复位内固定。Ⅳ型病例，髋臼损毁严重往往会发生创伤性骨关节炎，必要时可施行关节融合术或全髋关节置换术。
（二）股骨近端骨折
股骨颈骨折
【解剖概要】
股骨头、颈与髋臼共同构成髋关节，是躯干和下肢重要的连接装置及承重结构。股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线之间形成颈干角，为110°～140°，平均为127°。在儿童和成年人，颈干角的大小略有不同，儿童的颈干角略大于成年人。在重力传导的时候，力线并不沿着股骨颈中心线传导，而是沿着股骨小转子、股骨颈内缘传导，因此形成骨皮质增厚部分，又称为“股骨距”。若颈干角变大，为髋外翻，变小为髋内翻。由于颈干角的改变，使力的传导也发生改变，容易导致骨折和关节软骨退变，发生创伤性关节炎。从矢状面观察，股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线也不在同一水平面上，股骨颈向前倾的角，称为前倾角，儿童的前倾角较成年人稍大。在股骨颈骨折复位及人工髋关节置换时应注意此角的存在。
髋关节的关节囊较大，从各个方面包绕髋臼、股骨头和股骨颈。在关节囊包绕的部分没有骨膜。在髋关节后、外、下方则没有关节囊包绕。关节囊的前上方有髂股韧带，在后、上、内方有坐股韧带，是髋关节的稳定结构。成人股骨头的血液供应有多种来源：①股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环。②股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈发自股深动脉，在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处，分为骺外侧动脉，干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉进入股骨头。骺外侧动脉供应股骨头2/3～ 4/5区域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源。旋内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。旋外侧动脉也发自股深动脉，其分支供应股骨头小部分血液循环。旋股内外侧动脉分支相互吻合，在股骨颈基底部形成动脉环，并发支营养股骨颈。
【病因与分类】
股骨颈骨折占成年人骨折的3.6%，多数发生在中老年人，与骨质疏松导致的骨质量下降有关，当遭受到轻微的扭转暴力则可发生骨折。多数情况下在走路滑倒时，身体发生扭转倒地，间接暴力传导致股骨颈发生骨折。在青少年，发生股骨颈骨折较少，常需要较大暴力才会引起，且不稳定型更多见。
1.按骨折线部位分类
（1）股骨颈头下骨折：骨折线位于股骨头下，股骨头仅有小凹动脉很少量的供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。
（2）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，股骨头也有明显的血液供应不足，易发生股骨头缺血坏死或骨折不愈合。
（3）股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成动脉环提供血液循环，对骨折血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。
2.按照骨折线方向分类
（1）内收骨折：远端骨折线与两侧的髂嵴连线的夹角大于50°，为内收骨折。由于骨折面接触较少，容易发生再移位，故属于不稳定性骨折。该夹角越大，骨折端所遭受的剪切力越大，骨折越不稳定。
（2）外展骨折：远端骨折线与两侧髂嵴的夹角小于30°，为外展骨折，由于骨折面接触较多，不容易发生再移位，故属于稳定性骨折。但若处理不当，如过度牵引，外旋，内收，或过早负重等，也可发生再移位，成为不稳定性骨折。
3.按移位的程度分类
Garden分型是最常用的分型之一，其根据股骨近端正位X线片上骨折移位的程度分为4型。其Ⅰ型：不完全骨折，骨完整性部分中断，占股骨颈骨折的2.7%。Ⅱ型：完全骨折但不移位，占股骨颈骨折的32.8%。Ⅲ型：完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触，占股骨颈骨折的62.8%。Ⅳ型：完全移位的骨折，占股骨颈骨折的1.7%。近年来研究证实，X线片诊断为Garden I型的骨折，经CT检查后均为完全骨折。因此，有学者认为成人Garden I型骨折实际上不存在。
【临床表现与诊断】
中老年人，有摔伤病史，伤后感觉髋部疼痛，下肢活动受限，不能直立行走，应怀疑患者有股骨颈骨折。有时伤后并不能立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后，髋部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更加重，甚至完全不能行走，这说明受伤时可能为稳定性骨折，以后发展为不稳定性骨折而出现功能障碍。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45°～60°之间。这是由于骨折远端失去了关节囊及髂股韧带的稳定作用，附着于大转子的臀中、小肌和臀大肌的牵拉和附着于小转子的髂腰肌和内收肌群的牵拉，而发生外旋畸形。若外旋畸形达到90°，应怀疑有转子间骨折。伤后出现髋关节肿胀及瘀斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。
肢体测量可发现患肢短缩。在平卧位，由髂前上棘向水平画垂线，再由大转子与髂前上棘的垂线画水平线，构成Bryant三角，股骨颈骨折时，此三角底边较健侧短缩。在侧卧并半屈髋，由髂前上棘与坐骨结节之间画线，为Nelaton线，在正常情况下，大转子在此线上，若大转子超过此线之上，表明大转子有向上移位。
X线片检查可明确骨折的部位、类型、移位的情况，是选择治疗方案的重要依据。髋部正位片不能够发现骨折的前后移位，需要加拍侧位片，才能准确地判断移位的情况。
【治疗】
1.非手术疗法
年龄过大，全身情况差，合并有严重的心肺肝肾功能障碍，不能耐受手术者，可选择非手术治疗方法。穿防旋鞋，下肢骨牵引或者皮肤牵引6～8周，同时进行股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动，避免静脉回流障碍或静脉血栓形成。其间不可侧卧，不可使患肢内收，不能盘腿而坐，避免发生骨折移位。3个月后，可逐渐扶双拐下地，患肢不负重行走。6个月后，根据骨折愈合情况决定拄拐或改为借助助步器练习行走。本方法卧床时间长，常因卧床而引发一系列并发症，如肺部感染、泌尿系统感染、压疮等等。对于全身情况很差的老年患者，应以挽救生命，治疗并发症为主，骨折可不进行特殊处理。尽管可能会发生骨折不愈合，但部分患者仍然可以扶拐行走。
2.手术治疗
（1）有移位的股骨颈骨折，应采用闭合复位内固定手术治疗。对于无移位骨折，也应该尽早采用内固定治疗，以防止转变为移位骨折，而增加治疗难度。
（2）65岁以上老人的股骨颈头下型骨折，由于股骨头的血液循环已经严重破坏，股骨头坏死的可能性极高，多采用人工髋关节置换。
（3）由于误诊、漏诊或者治疗方法不当。导致的股骨颈陈旧性骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，关节面坍塌导致髋关节炎疼痛跛行的，应采取手术方法治疗。
（三）股骨转子间骨折
【解剖概要】
股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子。在大转子、小转子及转子间均为松质骨。转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪切应力最大的部位。由于力线分布的特殊性，在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，称为股骨矩。该纵行骨板稍成弧形，沿小转子的前外侧垂直向上，上极与股骨颈后侧骨皮质融合，下极与小转子下方的股骨干后内侧骨皮质融合，前缘与股骨上端前内侧骨皮质相连，后缘在股骨上端外后侧相连。股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定性。
【病因与分类】
与股骨颈骨折相似，好发于中老年骨质疏松患者。转子间骨折多为间接暴力引起。在跌倒时，身体发生旋转，在过度外展或内收位着地发生骨折；也可为直接暴力引起，跌倒时，侧方倒地，大转子直接撞击，而发生转子间骨折。转子间是骨囊性病变的好发部位之一，因此也可发生病理性骨折。
骨折后股骨矩的完整性未受到破坏，为稳定性骨折；股骨矩不完整，为不稳定型骨折。转子间骨折有多种分类方法。参照Tronzo和Evans的分类方法，可将转子间骨折分为5型：
Ⅰ型，为单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位；
Ⅱ型，在Ⅰ型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整；
Ⅲ型，合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折；
Ⅳ型，伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的暴裂骨折；
Ⅴ型，为反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏。
【临床表现和诊断】
受伤后，转子区出现疼痛、肿胀、瘀斑、下肢不能活动。检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°，有轴向叩击痛。测量可发现下肢短缩。X线片可明确骨折的类型及移位情况。
【治疗】
（1）非手术治疗：对稳定性骨折，采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引，6～8 周后逐渐扶拐下地活动。对不稳定性骨折，也可在骨牵引下试行手法复位，用牵引力矫正短缩畸形，侧方挤压矫正侧方移位，外展位维持牵引避免发生髋内翻。转子间骨折多发生于老年，与骨质疏松有关。非手术疗法常需较长时间卧床，并发症多，死亡率高，近几年更多的主张早期手术治疗。
（2）手术治疗：对于不稳定骨折，或手法复位失败者，采用切开复位内固定方法治疗。手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早日活动，避免并发症。内固定方法很多，可采用Gamma钉、动力髋螺钉、Ender钉等。
（四）股骨干骨折
【解剖概要】
股骨干骨折（Fracture of the Shaft of the Femur）是指转子下、股骨髁上这一段骨干的骨折。股骨干是人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨。全股骨的抗弯强度与铸铁相近，弹性比铸铁更好。由于股骨的解剖及生物力学特点，需遭受强大暴力才能发生股骨干骨折，同时也使骨折后的愈合与重塑时间延长。股骨干有轻度向前外的弧度。股骨干后面有股骨嵴，为股后部肌附着处。切开复位时，常以股骨嵴作为复位的标志。股骨干血运丰富，一旦骨折，不仅营养血管破裂出血，周围肌肉肌支也常被撕破出血，常因失血量大而出现休克前期甚至休克期的临床表现。股部肌是膝关节屈伸活动的重要结构。导致股骨干骨折的暴力同时也使周围肌、筋膜损伤，再加上出血后血肿机化、粘连，骨折的固定等，使肌功能发生障碍，从而导致膝关节活动受限。
【病因与分类】
重物直接打击、车轮辗轧、火器性损伤等直接暴力作用于股骨，容易引起股骨干的横形或粉碎性骨折，同时有广泛软组织损伤。高处坠落伤、机器扭转伤等间接暴力作用，常导致股骨干斜形或螺旋形骨折，周围软组织损伤较轻。股骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。各部位由于所附着的肌起止点的牵拉而出现典型的移位。在上1/3骨折，由于髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牵拉，使近折端向前、外及外旋方向移位；远折端则由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位；由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位。股骨干中1/3骨折后，由于内收肌群的牵拉，使骨折向外成角。下1/3骨折后，远折端由于腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而向后方移位，又由于股前、外、内的肌牵拉的合力，使近折端向前上移位，形成短缩畸形。股骨干骨折移位的方向除受肌牵拉的影响外，与暴力作用的方向、大小、肢体所处的位置、急救搬运过程等诸多因素有关。
【临床表现与诊断】
根据受伤后出现的骨折的特有表现，即可做出临床诊断。X线正、侧位拍片，可明确骨折的准确部位、类型和移位情况。在下1/3段骨折，由于远折端向后移位，有可能损伤腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经，应同时仔细检查远端肢体的血循环及感觉、运动功能。单一股骨干骨折因失血量较多，可能出现休克前期临床表现，若合并多处骨折，或双侧股骨干骨折，发生休克的可能性很大，应对患者的全身情况做出正确，判断。
【治疗】
1.非手术疗法
对比较稳定的股骨干骨折，软组织条件差者，可采用非手术疗法。在麻醉下，在胫骨结节或股骨髁上进行骨骼牵拉。取消短缩畸形后，用手法复位，减轻牵引重量，叩击肢体远端，使骨折端嵌插紧密。X线片证实对位对线良好，大腿部用四块夹板固定。同时继续用维持重量牵引。牵引方法很多。在成人，可采用Braun 架固定持续牵引，或Thomas架平衡持续牵引。3岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引。在牵引过程中，要定时测量肢体长度和进行床旁X线片，了解牵引力是否足够。若牵引力过大，导致过度牵引，骨折端出现间隙，将会发生骨折不愈合。儿童的股骨干骨折多采用手法复位、小夹板固定，皮肤牵引维持方法治疗。较小的成角畸形及2cm以内的重叠是可以接受的。因为儿童骨的再塑能力强，随着生长发育，逐渐代偿，至成人后可不留痕迹。
成人的股骨干骨折一般需持续牵引8～10周，床旁X线片证实有骨愈合，可在维持牵引条件下活动髌、膝关节，做肌肉等长收缩训练，防止肌萎缩、粘连、关节僵硬。在X线片证实有牢固的骨愈合后，才能取消牵引，进行较大范围的功能训练。有条件时，也可在牵引8～10周后，改用外支架保护，早期不负重活动。近几年有采用手法复位、外固定器固定方法治疗。
2.手术疗法
（1）手术治疗的指征：在以下情况需要用手术治疗：①非手术疗法失败。②同一肢体或其他部位有多处骨折。③合并神经血管损伤。④老年人的骨折，不宜长期卧床者。⑤陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合。⑥无污染或污染很轻的开放性骨折。
（2）手术治疗方法：手术多采用钢板、带锁髓内钉、弹性钉内固定或外固定架固定。
（五）髌骨骨折
【解剖概要】
髌骨是人体最大的籽骨。前方有股四头肌腱膜覆盖，并向下延伸形成髌韧带，止于胫骨结节。两侧为髌旁腱膜后面为关节软骨面，与股骨髁髌面形成髌股关节。髌骨与其周围的韧带、腱膜共同形成伸膝装置，是下肢活动中十分重要的结构。髌骨在膝关节活动中有重要的生物力学功能。若髌骨被切除，髌韧带更贴近膝的活动中心，使伸膝的杠杆力臂缩短，这样，股四头肌需要比正常多30%的肌力才能伸膝，在多数患者，尤其是老年人不能承受这种力，因此，髌骨骨折后，应尽可能恢复其完整性。
【病因与分类】
暴力直接作用于髌骨，如跌倒时跪地，髌骨直接撞击地面，发生骨折。由于肌肉的强力牵拉，如跌倒时，为了防止倒地，股四头肌猛烈收缩以维持身体稳定，将髌骨撕裂。直接暴力常致髌骨粉碎性骨折；肌肉牵拉暴力常致髌骨横行骨折。髌骨骨折占成人骨折的2.2%，可导致创伤性关节炎或膝关节活动受限。
【临床表现与诊断】
伤后膝前肿胀，有时可扪及骨折分离出现的凹陷。膝关节的正、侧位X线片可明确骨折的部位、类型及位移程度，是选择治疗方法的重要依据。国内有学者对髌骨骨折患者进行磁共振（MRI）及膝关节镜检查，发现髌骨骨折合并交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤发病率较高，其中约6%的患者需要手术。因此，应重视髌骨骨折的合并伤，避免漏诊。
【治疗】
无位移的髌骨骨折采用非手术方法治疗。保持膝关节伸直位，用石膏托或下肢支具固定4～6周，即可开始股四头肌等长收缩训练。6周后开始做膝关节主动屈伸活动训练。在固定过程中，若关节内血肿张力大，可在严格无菌条件下抽出积血，加压包扎。有位移的横行骨折，如果移位在0.3cm以内，可采取非手术方法治疗。在治疗过程中，应随时观察骨折端移位情况，若外固定不当，或过多过早的股四头肌收缩，可加重分离移位。超过0.3cm的分离应手术治疗，采用切开复位，克式针钢丝张力带固定或钢丝捆扎固定，术后可早期膝关节活动。若为髌骨的上极和下极骨折，骨折块较大，仍可采用上述方法治疗。若骨折块太小，可予以切除，用钢丝缝合重建髌韧带，术后伸直位固定4～6周。髌骨的粉碎骨折如果关节软骨面不平整，均应行手术治疗，恢复关节面的平滑，复位后用钢丝环绕捆扎固定。术后膝关节伸直位固定4～6周，开始功能训练。对严重的粉碎骨折，无法恢复髌骨软骨面完整性时，可摘除髌骨，修补韧带，术后3～4周开始进行功能锻炼。
（六）膝关节韧带损伤
【解剖概要】
膝关节的关节囊松弛薄弱，关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉。以内侧副韧带为重要，它位于股骨内上髁与胫骨内髁之间，有深浅两层纤维。浅层成三角形，甚为坚韧；深层纤维与关节囊融合，部分与内侧半月板相连。外侧副韧带起于股骨外上髁，它的远端呈腱性结构，与股二头肌腱汇合成联合肌腱结构，一起附着于腓骨小头上。外侧副韧带与外侧半月板之间有滑囊相隔。膝关节伸直时两侧副韧带拉紧，无内收、外展与旋转动作；膝关节屈伸时，韧带逐渐松弛，膝关节的内收、外展和旋转动作亦增加。前交叉韧带起自股骨髁间窝的外侧面（股骨外侧髁的内侧面）的后面，向前内下方止于胫骨髁间嵴的前方。当膝关节完全屈曲和内旋胫骨时，此韧带牵拉最紧，防止胫骨向前移动。后交叉韧带起自股骨髁间窝的内侧面（股骨内侧髁的外侧面），向后下方止于胫骨髁间嵴的后方。膝关节屈曲时可防止胫骨向后移动。
【损伤机制及病理变化】
（1）内侧副韧带损伤：为膝外翻暴力所致。当膝关节外侧受到直接暴力，使膝关节猛烈外翻，便会损伤内侧副韧带。当膝关节半屈曲时，小腿突然外展外旋也会使内侧副韧带损伤。内侧副韧带损伤多见于运动创伤，如足球、滑雪、摔跤等竞技项目。
（2）外侧副韧带损伤：主要为膝内翻暴力所致。因外侧骼胫束比较强大，单独外侧副韧带伤很少见。如果暴力强大，骼胫束和腓总神经都难免受损伤。
（3）前交叉韧带损伤：膝关节伸直位内翻损伤和膝关节屈曲位外翻损伤都可以使前交叉韧带断裂。一般前交叉韧带很少会单独损伤，往往合并由内、外侧副韧带与半月板损伤，但在膝关节过伸时，有可能会单独损伤前交叉韧带。另外，暴力来自膝关节后方，胫骨上端受到向前冲击的力量，也可使前交叉韧带断裂。前交叉韧带损伤亦多见于竞技任务。
（4）后交叉韧带损伤：无论膝关节处于屈曲位或伸直位，来自前方的使胫骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧带断裂。后交叉韧带损伤相对少见，通常与前交叉韧带同时损伤，单独后交叉韧带损伤更为少见。
韧带的损伤可以分为扭伤（部分纤维断裂）、部分韧带断裂、完全断裂和联合性损伤。例如前交叉韧带断裂可以同时合并有内侧副韧带与内侧半月板损伤，称为O’Donoghue三联症。韧带断裂的部分又可分成韧带体部断裂、韧带与骨骼连接处断裂与韧带附着处的撕脱性骨折。第一种损伤愈合慢且强度差，第三种损伤愈合后最为牢固。
【临床表现与诊断】
都有外伤病史。以青少年多见，男性多于女性；以运动员最为多见。受伤时有时可听到韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作。膝关节处出现肿胀、压痛与积血，膝部肌痉挛，患者不敢活动膝部，膝关节处于强迫体位，或伸直，或屈曲。膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛点，有时还会摸到蜷缩的韧带断端。
（1）侧方应力试验：在急性期做侧方应力试验会引起剧烈疼痛，可在痛点局部麻醉后进行操作。在膝关节完全伸直位与屈曲30°位置下做被动膝内翻与膝外翻动作，并与外侧作比较。如有疼痛或发现内翻、外翻角度超出正常范围并有弹跳感时，提示有侧副韧带扭伤或断裂。
（2）抽屉试验：急性期也建议在麻醉下进行操作。膝关节屈曲90°，检查者固定病者足部，用双手握住胫骨上段做拉前和推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度。前移增加表示前交叉韧带断裂；后移增加表示后交叉韧带断裂。由于正常膝关节在膝关节屈曲90°的位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动，故需将健侧与患侧作对比。单独前交叉韧带断裂时，胫骨前移幅度仅略大于正常，若前移明显增加，说明可能还合并有内侧副韧带损伤。KT-1000测量仪可用于定量测量膝关节前后方向的稳定性。
（3）Lachman试验：患者屈膝20°～30°，检查者一手握住胫骨远端，另一手握住胫骨近端，对胫骨近端实施向前的应力，可感觉到胫骨的前向移动，并评定终点的软硬度，与对侧膝关节进行比较。Lachman试验比抽屉试验阳性率高。
（4）轴移试验：本试验用来检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定。患者侧卧，检查者一手握住足踝部，另一手在膝外侧对腓骨头向前施力，使患者充分伸膝，内旋外翻胫骨，然后缓慢屈曲膝关节，至屈曲20°～30°位时突然出现错动与弹跳，为阳性，提示前外侧旋转不稳定。这是因为开始屈膝时会出现胫骨外侧向前半脱位，加大屈膝角度后，胫骨恢复原位所致。
【影像学检查与关节镜检查】
普通X线片检查只能显示撕脱的骨折块。为显示有无内、外侧副韧带损伤，可摄应力位平片，即在膝内翻和膝外翻位置下摄片。膝内、外翻应力位会引起明显疼痛，需于局部麻醉后进行。在X线片上比较内、外侧间隙张开情况。一般认为两侧间隙相差4mm以下为轻度扭伤，4～12mm为部分断裂，12mm以上为完全性断裂，可能还合并有前交叉韧带损伤。
MRI检查可以清晰地显示出前、后交叉韧带的情况，还可以发现意料不到的韧带结构损伤与隐匿的骨折线。
关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要。75%急性创伤性关节血肿可发现为前交叉韧带损伤，其中2/3病例同时伴有内侧半月板撕裂，1/5有关节软骨面缺损。
【治疗】
（1）内侧副韧带损伤：内侧副韧带损伤或部分断裂（深层）可以非手术治疗，用长腿管型石膏固定4～6周。完全断裂者应及早修补。如同时有半月板损伤与前交叉韧带损伤者也应在手术时同时进行处理。
（2）外侧副韧带损伤：外侧副韧带断裂者应立即手术修补。
（3）前交叉韧带损伤：前交叉韧带完全断裂者目前主张在关节镜下做韧带重建手术，可选用自体骨-髌韧带-骨、自体半腱肌股薄肌肌腱、异体肌腱或人工韧带作为移植材料。如伴有髁间嵴骨折，骨折片抬高移位＞2mm，应进行螺钉固定。
（4）交叉后韧带损伤：对断裂的后交叉韧带是否要重建以往有争论，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复重建。
（七）膝关节半月板损伤
【解剖概要】
半月板是一种月牙状纤维软骨，充填在股骨与胫骨关节间隙内，每个膝关节有两个半月板：内侧半月板和外侧半月板。它们的周围部分较厚，附着于胫骨平台的边缘，而中央部分则较薄；其接触股骨髁的上面略凹陷，而接近胫骨髁的下面则平坦。半月板内部无血液供应，其营养主要来自滑液，只有于胫骨缘连接的边缘部分（外围的10%～30%），能从滑膜得到血液供应。因此除了近边缘部的撕裂外，其他撕裂很难愈合。Muller等将半月板分为3个区，即红-红区、红-白区及白-白区。红表示有血运，白表示无血运。红-红区撕裂位于滑膜缘有血运区，即撕裂两侧缘均有充足血供，愈合能力很强。红-白区撕裂位于有血运和无血运的分解部，也有一定的愈合能力。而白-白区则完全无血运，极难愈合。红-红区及红-白区撕裂在妥善的修复后均可愈合。
内侧半月板比较大，近似“C”形，有前后两角，前角狭窄后角宽大肥厚。前角附着于前交叉韧带附着点胫骨髁间嵴的前方。后角附着于后交叉韧带止点的前方，髁间嵴的后方，该处均无关节面。中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连，所以内侧半月板只有前半部稍松弛有活动的余地。
外侧半月板较小，形状似“O”形。前角附着于前交叉韧带止点的外侧方，髁间嵴的前方，而后角则附着在髁间嵴的后方，后交叉韧带止点的前方。外缘与肌腱相连，不与外侧副韧带相连，所以外侧半月板的活动度比内侧半月板大。
在胚胎期，半月板为一完整的软骨盘，充填于胫骨和股骨之间的间隙内。随着交叉韧带的发育，半月板分为内、外两侧。在出生时其中心部分已吸收，成为O形或C形。如果中央部分没有被吸收而发生椭圆形盘状畸形，称为盘状半月板。盘状半月板可因轻微外伤破裂。在我国外侧盘状半月板较多见，所以与外国报道的相反，外侧半月板损伤发生率在我国远高于内侧半月板。
半月板的功能：①它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可以充分填塞在股骨与胫骨的关节间隙内，保持了膝关节的稳定性。②由纤维软骨构成，富于弹性，能承受重力，吸收震荡。③散布滑液，润滑关节。④协同膝关节的伸屈与旋转活动，膝关节在伸直和屈曲时，它可以前后活动，膝关节旋转时，两个半月板一个向前，一个向后，旋转活动最容易使半月板发生破裂。
【损伤机制与病理】
研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。膝关节伸直时，两侧副韧带呈紧张状态，关节稳定，无旋转动作。当膝关节半屈曲时，如足球运动员射门时的状况，股骨髁与半月板的接触面减小，由于重力的影响，半月板的下面与胫骨平台的接触比较固定，这时膝关节猛烈的旋转所产生的研磨力量会使半月板发生破裂。半蹲或蹲位工作，如矿下煤矿工人长期蹲位铲煤和抛煤动作也容易发生半月板损伤。因此产生半月板损伤必须有4个因素：膝半曲、内收或外展、重力挤压和旋转力量。
半月板撕裂的类型（按O’Connor分类法）：①纵行撕裂。②水平撕裂。③斜行撕裂。④横行撕裂，亦即放射状撕裂。⑤变异型撕裂，包括瓣状撕裂、复合撕裂和退变半月板的撕裂。
纵行撕裂的走向平行于半月板的边缘，穿过半月板全层的纵行撕裂会产生可移动的内侧撕裂瓣片，如果内侧撕裂瓣片移位进入髁间窝，常称为“桶柄状撕裂”。
【临床表现】
（1）只有部分急性损伤病例有外伤病史，慢性损伤病例无明确外伤病史。
（2）多见于运动员和体力劳动者，男性多于女性。
（3）受伤后膝关节剧痛，不能伸直，并迅速出现肿胀，有时关节内积血。
（4）急性期过后转入慢性阶段。此时肿胀已不明显，关节功能亦能恢复，但总感到关节疼痛，活动时有弹响。有时在活动时突然听到“咔哒”一声，关节便不能伸直，忍痛挥动几下小腿，再听到“咔哒”一声，关节又可伸直，此种现象称为关节交锁。交锁可以偶尔发生，也可以频繁发生。频繁地发作交锁影响日常生活和运动。
（5）慢性阶段的体征有关节间隙压痛、弹跳、膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的萎缩。沿着关节间隙扪摸，可以查出压痛点，根据压痛点部位，可以大致判断出是前角、体部或后角撕裂。前角的水平撕裂在屈伸膝关节时可以看到“膝眼”处在弹跳。膝关节屈曲挛缩则提示撕裂的半月板嵌于股骨髁下，长期难以解锁。股内侧肌的萎缩为失用性，该体征提示膝关节内部结构紊乱。
【几种特殊试验】
（1）过伸试验：膝关节完全伸直并轻度过伸时，半月板破裂处受牵拉或挤压而产生剧痛。
（2）过屈试验：将膝关节极度屈曲，破裂的后角被卡住而产生剧痛。
（3）半月板旋转挤压试验（McMurray试验）：患者仰卧，患膝完全屈曲，检查者一手放在关节间隙处做触诊，另一手握住足后跟，在对膝关节联合施加外旋和外翻应力的同时，逐渐伸直膝关节，出现疼痛提示出现外侧半月板撕裂；同理，检查内侧半月板撕裂时需联合施加内旋和内翻应力。半月板撕裂的患者通常在检查中可感受到后外侧或者后内侧出现疼痛，有时可出现典型的“弹响”。注意发生声响时的关节角度。若在关节完全屈曲位下触得响声，表示半月板后角损伤；关节伸到90°左右时才发生响声，表示为体部损伤。再在维持旋转位置下逐渐伸直至微屈位，此时触得响声，表示可能有半月板前角损伤。
（4）研磨试验（Apley试验）：患者俯卧，膝关节屈成90°，检查者将小腿用力下压，并且做内旋和外旋运动，使股骨和胫骨关节节面之间发生摩擦，若外旋产生疼痛，提示为内侧半月板损伤。此后将小腿上提，并做内旋和外旋运动，如外旋时引起疼痛，提示为内侧副韧带损伤。本实验在检查髋关节强直患者的半月板时有一定的实用意义。
（5）蹲走试验：主要用来检查半月板后角有无损伤。方法如下：嘱患者蹲下走鸭步，并不时变换方向，向左或右。如果患者能很好地完成这些动作，可以排除外半月板后角损伤。如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节，蹲走时出现响声及膝部疼痛不适，视为阳性结果。半月板后角破裂病例在蹲走时弹响声是很明显的。本试验仅适用于检查青少年患者，特别适用于大规模体检时检查半月板是否有损伤。必须注意，没有一个试验是诊断膝关节半月板损伤的唯一依据，应综合临床症状、压痛点，以及各种阳性结果试验，才能做出最后诊断。
【影像学检查与关节镜检查】
X线平片检查不能显示半月板形态，主要是用来除外膝关节其他病变与损伤。关节空气造影、碘溶液造影或空气-碘溶液对比造影一度是有效的辅助诊断方法，但目前已被MRI检查所替代。超声检查尚处实验阶段。
分辨率高的MRI片可以清晰地显示出半月板有无变性、撕裂，还可以察觉有无关节积液与韧带的损伤，但其准确性不及关节镜的检查。
关节镜检查是一项新技术。近年来，内镜技术的广泛使用，使人们对膝关节内紊乱的认识有了进一步提高。它不仅可以发现影像学检查难以察觉的半月板损伤，还可以同时发现有无交叉韧带、关节软骨和滑膜病变。关节镜技术不仅可以用于诊断，还可以进行手术操作，如活组织检查和半月板修复及部分切除手术。
【治疗】
急性半月板损伤时可用长腿石膏托固定4周。有积血者可在局麻下抽尽积血后加压包扎。急性期过去后疼痛减轻，可以开始做股四头肌锻炼，以免发生肌萎缩。症状不能消除者考虑手术治疗。
膝关节半月板撕裂诊断明确者，以往都做半月板切除术。虽然手术后症状消失，在术后3个月内还能在原半月板附着处再生一个较窄的三角形薄层纤维板，但切除了半月板的膝关节很容易产生骨关节炎。因此目前不主张将半月板完全切除。如果确有半月板损伤，目前主张在关节镜下进行手术，边缘分离的半月板可以缝合，容易交锁的撕裂的半月板瓣片可以局部切除，有条件缝合的亦可以予以修复。破碎不堪的半月板亦可在镜下全部摘除。关节镜下手术创伤小，对关节干扰小，术后恢复快，可以早期起床活动，已成为常规处理方法。
（八）胫骨平台骨折
【解剖概要】
胫骨上端与股骨下端形成膝关节。与胫骨下端接触的面为胫骨平台，有两个微凹的凹面，并有内侧或外侧半月板增强凹面，与股骨髁的相对面吻合，增加膝关节的稳定性。胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变。胫骨平台内外侧分别有内、外副韧带附着，当胫骨平台骨折时，常发生韧带及半月板的损伤。
【病因及分类】
胫骨平台骨折可由间接暴力或者直接暴力引起，占成人骨折的1.9%。高处坠落时，足部先着地，再向侧方倒下，力的传导是沿足向胫骨向上，坠落的加速度使体重的力向下传导，并同作用于膝部，由于侧方到底产生的旋转力，导致胫骨平台内侧或外侧塌陷骨折。当暴力直接击打内侧或外侧时，使膝关节发生内翻或外翻，导致内侧平台或外侧平台骨折或韧带损伤。胫骨平台骨折受伤机制和临床表现复杂，分型较多。Schatzker分型是当前应用最广泛的分型，将胫骨平台骨折分为6型。
Ⅰ型：外侧平台劈裂骨折，无关节面塌陷。多发生于年轻人。骨折移位时常伴有半月板撕裂，或向四周移位或半月板嵌入骨折间隙。此型占胫骨平台骨折的15%。
Ⅱ型：外侧平台劈裂，关节面压缩骨折，多发生于40岁以上的患者。此型占胫骨平台骨折的23.2%。
Ⅲ型：外侧平台单纯压缩骨折。压缩部位常位于关节中心部分，压缩部分常位于关节中心部分，由于压缩部位大小和压缩程度不同及外侧半月板损伤情况不同，这种损伤可以是稳定或不稳定骨折。此型占胫骨平台骨折的14.5%。
Ⅳ型：胫骨内侧平台骨折，这种损伤由中等至高能量暴击致伤，常并合膝关节脱位、血管损伤，因此需仔细检查。此型占胫骨平台骨折的14.5%。
Ⅴ型：双侧平台骨折，高能量暴力损伤所致，易合并血管神经损伤。此型占胫骨平台骨折的12.0%。
Ⅵ型：双侧平台骨折加胫骨干与干骺端分离，高能量暴力损伤所致，在X线上显示为粉碎爆裂骨折，常合并膝部软组织严重损伤、筋膜室综合征和严重神经血管损伤。此型占胫骨平台骨折的20.8%。
【临床表现】
胫骨平台骨折时，患者出现疼痛、膝关节肿胀和下肢不能负重等症状。膝关节主动、被动活动受限，胫骨近端和膝关节局部触痛。检查时应注意骨折部位软组织覆盖情况和神经、血管情况。尽早发现腘动脉的合并损伤极为重要。对于高能量所致的胫骨平台骨折，应仔细检查患肢是否出现静息痛、被牵拉相关肌肉诱发疼痛、小腿骨筋膜室紧张及足部感觉减弱等体征，预防或及时发现骨筋膜室综合征。
【影像学检查】
正、侧位平片足以诊断骨折。牵引下拍片可以得到骨折形态的清晰图像，并可同时检查膝关节韧带完整与否和骨折复位情况。CT可以了解骨折块移位和关节面塌陷形态。MRI可以清楚地显示损伤的半月板、韧带、关节软骨及关节周围软组织等改变，还能显示骨挫伤，并能判断病变的严重程度。高能量暴力造成的胫骨平台骨折（SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折）和膝关节脱位可导致血管损伤，故对怀疑血管损伤或存在不能解释的骨筋膜室综合征的患者，应行血管造影检查。
【治疗】
胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整、韧带的完整性和膝关节的活动范围为目的。
（1）Ⅰ型单纯劈裂骨折若无明显移位，采用下肢石膏托固定4～6周。移位明显者，应切开复位，松质骨螺钉内固定或支撑钢板固定，以保持关节面的平滑和恢复侧副韧带张力为目的。
（2）Ⅱ型伴有平台塌陷的劈裂骨折，应切开复位，撬起塌陷的骨块，恢复关节面平滑，同时植骨，保持塌陷骨块的复位位置，用松质骨螺钉钢板固定。
（3）Ⅲ型胫骨髁中央的塌陷骨折，由于不是重要负重区，在1cm以内的塌陷只需用下肢石膏固定4～6周，即可开始功能训练。若骨折块塌陷超过1cm或有膝关节不稳定者，应行手术切开复位，撬起骨折块，在骨折块下植骨，钢板内固定。
（4）Ⅳ型无移位的胫骨内侧平台骨折只需石膏固定4～6周，即可开始功能训练。伴有骨折塌陷者，合并交叉韧带损伤者，应切开复位，恢复平台的平整及交叉韧带张力，或重建交叉韧带。骨折块复位后遗留的间隙，在骨折块下植骨，钢板内固定。
（5）Ⅴ型骨折，为不稳定骨折，应切开复位，用钢板、螺栓或松质骨螺钉固定。
（6）Ⅵ型骨折也属不稳定骨折，非手术疗法难以奏效，应采用切开复位，胫骨平台解剖钢板与T形钢板固定。若内固定确实可靠，可在术后早期用持续被活动仪（CPM）辅助锻炼。
移位的胫骨平台骨折为不稳定的关节内骨折，必须坚持解剖复位、坚强固定，有骨缺损时，应植骨填充，早锻炼晚负重的原则。6～8周后逐渐开始活动，至骨折愈合后才可以完全负重。
（九）胫腓骨干骨折
【解剖概要】
胫骨和股骨一样，是承重的重要骨骼。位于皮下，前方的胫骨嵴是进行骨折后手法复位的重要标志。胫骨面横切面呈三棱形，在中、下1/3交界处，变成四边形。在三棱形和四边形交界处是骨折的好发部位。由于整个胫骨均位于皮下，骨折端容易穿破皮肤，成为开放性骨折。胫骨上端与下端关节面是互相平行的。若骨折对位对线不良，使关节面失去平行，改变了关节的受力面，易发生创伤性关节炎。腓骨的上、下端与胫骨构成上胫腓联合和下胫腓联合，为微动关节，腓骨不产生单独运动，但可承受1/6的负重。胫腓骨间有骨间膜连接，在髁关节承受的力除沿胫骨向上传递外，也经骨间膜向腓骨传导。动脉在分出胫前动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，胫骨上1/3骨折，可致胫后动脉损伤，引起下肢严重血液循环障碍，甚至缺血坏死。小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成4个筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉损伤出血，或因血管损伤出血，均可引起骨筋膜室综合征，导致肌缺血坏死，后期成纤维化，将严重影响下肢功能。胫骨的营养血管从胫骨骨干上、中1/3交界处进入骨内，在中、下1/3的骨折使营养动脉损伤，供应下1/3段胫骨的血液循环显著减少；同时下1/3段胫骨几乎无肌附着，有胫骨远端获得的血液循环很少，因此下1/3段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合。在腓骨颈，由腓总神经由腘窝后、外侧斜向下外方，经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群，腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。
【病因与分类】
由于胫腓骨表浅，又是负重的主要骨，易遭受直接暴力损伤。胫腓骨骨干骨折占全身骨折的6.8%。不同损伤因素可引起不同形状的胫腓骨骨折，如重物撞击、车轮辗轧等，可引起胫腓骨同一平面的横行、短斜形或粉碎形骨折。如合并软组织开放伤，成为开放性骨折。在高处坠落伤、足着地、身体发生扭转时，可引起胫、腓骨螺旋形或斜形骨折，若为双骨折，腓骨的骨折线常较胫骨骨折线高，有时在胫骨下1/3的斜形骨折，经力的传导，可致腓骨颈骨折。胫骨下1/3螺旋形骨折经力的传导，多合并后髁骨折。这种不在一个平面发生的骨折使胫腓骨遭受间接暴力损伤的特殊性，腓骨近端和后髁骨折容易漏诊，需特别警惕。
胫腓骨骨干骨折（Fracture of the Tibia and Fibula）可分为3种类型：①胫腓骨干双骨折。②单纯胫骨干骨折。③单纯腓骨骨折。临床上以胫腓骨干双骨折最为多见，表明所遭受的暴力大，骨和软组织损伤重，并发症多，治疗有一定困难。单纯腓骨骨干骨折少见，常因小腿外侧的直接暴力引起，如足球运动时被踢伤。多不发生明显移位，预好后。单纯胫骨骨干骨折也较少见；多为比较轻的直接暴力引起。由于腓骨的支撑，常不发生明显移位。
【治疗】
胫腓骨骨干骨折的治疗目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。无移位的胫腓骨干骨折采用小夹板和石膏固定。
（十）踝部骨折
【解剖概要】
踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成。胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇状突起为后踝，腓骨远端突出部分为外踝。外踝与内踝不在同一冠状面上，较内踝略偏后，外踝远端较内踝远端低1cm 左右，偏后1cm左右。由内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴，包容距骨体。距骨体前方较宽，后方略窄，使踝关节背屈时，距骨体与踝穴适应性好，踝关节较稳定；在跖屈时，使距骨体与踝穴的间隙增大，因而活动度亦增大，使踝关节相对不稳定，这是踝关节在跖屈位容易发生骨折的解剖因素。与踝穴共同构成关节的距骨滑车其关节面约有2/3与胫骨下端关节面接触，是人体负重的主要关节之一。在负重中期，关节面承受的压应力约为体重的2 倍；在负重后期则可达5 倍，这也是踝关节容易受伤、发生退变性关节炎的原因之一。正常情况下，以足外缘与小腿垂直为中立位0°，踝关节有背屈20°～30 °，跖屈45°～50°的活动度。踝关节的内翻及外翻活动主要发生在距下关节，内翻50°，外翻30°～35°。
【病因与分类】
踝部骨折（Fracture of the Ankle ）多由间接暴力引起。大多数是在踝跖屈扭伤，所致。由于间接暴力的大小，作用方向，踝足所处的姿势各不相同，因此发生不同类型的骨折。有时暴力直接打击也可发生复杂性骨折。踝部骨折的分类方法很多，但从临床应用角度，将Davis-Weber和Lange -Hanson分类法结合的分类方法更为实用。
（1）Ⅰ型内翻内收型：当踝关节在极度内翻位受伤时（旋后），暴力作用通过外侧副韧带传导至外踝，引起胫腓下韧带平面以下的外踝骨折。若暴力作用并未因外踝骨折而衰减，继续传导至距骨，使其撞击内踝，引起内踝自下而上的斜形骨折。
（2）Ⅱ型分为两个亚型：①外翻外展型：踝关节遭受间接暴力，在极度外翻位受伤，或重物打击外踝，使踝关节极度外翻，暴力经内侧副韧带传导，牵拉内踝而发生骨折。若暴力作用继续传导，距骨极度外翻撞击外踝和后踝，使外踝发生由下而斜向上外的斜形骨折，并同时发生后踝骨折，骨折多在胫腓下韧带平面。②内翻外旋型：暴力作用于外踝，首先导致外踝粉碎性骨折和后踝骨折，但胫腓下韧带完整。暴力继续传导，踩外旋力量使内侧副韧带牵拉内踝；导致内踝撕脱骨折。Ⅱ型骨折均为三踝骨折。胫腓下韧带完整，不发生踝关节脱位是此型骨折的特征。
（3）Ⅲ型外翻外旋型：踝关节遭受外翻（旋前）暴力时，使内侧副韧带紧张，导致内踝撕脱骨折。若暴力作用不衰减，使距骨撞击外踝，导致胫腓下韧带断裂，发生胫腓下关节分离。若暴力继续作用，经胫腓骨间膜传导，引起胫腓下韧带平面以上腓骨的斜形或粉碎形骨折，有时暴力传导可达腓骨上端，发生高位腓骨骨折，临床上常因对这种损伤机制认识不足而漏诊。
（4）直压缩型（Pilon 骨折）：常为高处跌落时胫骨下端受距骨垂直方向的压力，导致塌陷型骨折，根据受伤时踝及足所处的位置不同，压缩重点部位可在胫骨下端的前缘、中部及后缘。中心部位压缩常同时伴有腓骨下端的粉碎性骨折或斜形骨折。
【临床表现和诊断】
踝部受伤后，局部肿胀明显，瘀斑，出现内翻或外翻畸形，活动障碍。检查可在骨折处扪到局限性压痛。踝关节正位、侧位X线片可明确骨折的部位、类型、移位方向。对第Ⅲ型骨折，需检查腓骨全长，若局部有压痛，应补充X线片，以明确高位腓骨骨折的诊断。
【治疗】
踝关节结构复杂，暴力作用的机制及骨折类型也较多样，按一般的原则，先手法复位，失败后则采用切开复位的方式治疗，如果不对损伤机制、移位方向、踝关节稳定性等多种因素进行仔细分析，则可能加重骨折移位，导致新的损伤，为今后的治疗及功能恢复带来困难。治疗的原则是在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案。无移位的和无胫腓下关节分离的单纯内踝或外踝骨折，在踝关节内翻（内踝骨折时）或外翻（外踝骨折时）位石膏固定6～8 周，固定期可进行功能锻炼。有移位的内踝或外踝单纯骨折，由于骨折块移位导致附着的韧带松弛，手法复位难以成功，即使复位成功也难以能维持韧带张力，应切开复位，松质骨螺钉内固定或可吸收螺钉固定。胫腓下关节分离常在内、外踝损伤时出现，应首先手术修复内、外侧副韧带，复位、固定骨折，才能使胫腓下关节稳定。为防止术后不稳定，在进行韧带修复、固定骨折的同时，用螺钉固定胫腓下关节，石膏固定6～8周。
Ⅰ型骨折为双踝骨折，为恢复韧带的张力，一般均应行切开复位，松质骨螺钉内固定8～12 周，或用高分子材料制成的可吸收螺钉固定。
Ⅱ型骨折为三踝骨折，内踝骨折采用松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定，外踝骨折常需采用钢板固定。影响胫骨1/4～1/3关节面的后踝骨折也需用松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定。
Ⅲ型骨折除需对内踝行切开复位、内固定外，外踝或腓骨骨折也应行钢板螺钉内固定，固定腓骨是保证胫腓下端稳定性的重要方法。垂直压缩性骨折多需切开复位内固定或外固定架固定，并应将压缩塌陷部位复位后遗留之空隙用质骨或人工骨充填，以恢复其承重强度。
踝部扭伤
【解剖概要】
踝关节关节囊纤维层增厚形成韧带，主要有3组：①内侧副韧带，又称三角韧带，是踝关节最坚强的韧带。主要功能是防止踝关节外翻。②外侧副韧带，起自外踝，分3束分别止于距骨前外侧，距骨外侧和距骨后方，是踝部最薄弱的韧带。③下胫腓韧带，又称胫腓横韧带，有两条，分别于胫腓骨下端的前方和后方将胫骨、腓骨紧紧地连接在一起，加深踝穴的前、后方，稳定踝关节。若内侧副韧带损伤，将出现踝关节侧方不稳定；若外侧副韧带损伤，将出现踝关节各方向不稳定。
【病因】
在下台阶时，或在高低不平的路上行走，踝关节处于跖屈位，遭受内翻或外翻暴力时，使踝部韧带过度牵拉，导致韧带部分损伤或完全断裂，也可导致韧带被拉长、撕脱骨折、踝关节或胫腓下关节半脱位、全脱位。若急性韧带损伤修复不好，韧带松弛，易致复发性损伤，导致踝关节慢性不稳定。
【临床表现与诊断】
踝部扭伤后出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，活动踝关节疼痛加重。检查可以发现伤处有局限性压痛点，踝关节跖屈位加压，使足内翻或外翻时疼痛加重，即应诊断为踝部韧带损伤。对韧带部分损伤、松弛或完全断裂的诊断有时比较困难。在加压情况下的极度内翻位行踝关节正位X线片，可发现外侧关节间隙显著增宽，或在侧位片上发现距骨向前半脱位，多为外侧副韧带完全损伤。踝关节正、侧位摄片可发现撕脱骨折。治疗急性损伤应立即冷敷，以减少局部出血及肿胀程度。48h后可局部理疗，促进组织愈合。韧带部分损伤或松弛者，在踝关节背屈90°位，极度内翻位（内侧副韧带损伤时）或外翻位（外侧副韧带损伤时）靴形石膏固定，或用宽胶布、绷带固定2～3周、韧带完全断裂合并踝关节不稳定者，或有小的撕脱骨折片，也可采用靴形石膏固定4～6周。若有骨折片进入关节，可切开复位，固定骨折片，或直接修复断裂的韧带。术后用石膏靴固定3～4周。
对反复损伤副韧带松弛、踝关节不稳定者，宜长期穿高帮鞋，保护踝关节。后期由于慢性不稳定，可致踝关节脱位，关节软骨退变致骨关节炎，可在关节内注射药物如玻璃酸钠等，或采用关节成形术治疗。
跟腱断裂
【解剖概要】
小腿后方的腓肠肌和比目鱼肌腱向下合并成为一粗而十分坚韧的肌腱，称为跟腱，止于跟骨结节后方。主要功能是跖屈踝关节，维持踝关节的平衡及跑跳、行走。跟腱内侧有环肌腱伴行向下。由于肠肌肌腹很小，故收缩力较弱。
【病因与分类】
跟腱损伤较常见。直接暴力作用如重物打击跟腱，可使跟腱挫伤、部分或完全断裂，常同时有皮肤损伤。间接暴力较为常见，主要是肌的猛烈收缩，如不恰当的起跳、落地姿势不当等，小腿三头肌突然剧烈收缩，使跟腱被撕裂损伤。跟腱损伤可发生在跟腱的止点、中分及肌腹肌腱移行部，多为极不整齐的乱麻状撕裂。也可由锐器如玻璃、刀等切割致伤，为污染较轻的开放损伤。
【临床表现与诊断】
在受伤时，可听到跟腱断裂（Achilles’Tendon Rupture）的响声，立即出现跟部疼痛、肿胀、瘀斑，行走无力，不能提跟。检查可在跟腱断裂处扣到压痛及凹陷、空虚感。部分损伤者伤后功能障碍不明显，以至当作软组织损伤治疗。超声波检查可探到跟腱损伤的部位、类型。治疗极少见的闭合性部分跟腱断裂可在踝关节悬垂松弛位，用石膏靴固定4～6周。然后加强功能训练，可自行修复。完全断裂者应早期手术，直接缝合或修补断裂跟腱。术后在屈膝和踝关节跖屈位用石膏固定4～6周后开始功能训练。开放性跟腱损伤原则上应早期清创，修复跟腱。若皮肤缝合有张力，不可勉强在张力下直接缝合，有皮肤坏死致跟腱暴露的危险，可采用皮瓣转移覆盖跟腱。陈旧性跟腱完全断裂应手术治疗。由于小腿三头肌处于松弛位而发生挛缩，很难直接缝合跟腱，一般均要采用成形术修复跟腱。
（十一）足部骨折
每只足有26 块骨（不包括籽骨），由韧带、关节连接成为一个整体。在足底，由骨和关节形成了内纵弓、外纵弓和前面的横弓，这是维持身体平衡的重要结构。足弓还具有弹性，吸收震荡、负重，完成行走、跑跳等动作。足部骨折若破坏了这一结构，将带来严重功能障碍。因此足部骨折的治疗目的是尽可能恢复正常的解剖关系和生理功能。
跟骨骨折
【解剖概要】
跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，呈长而略有弓形。跟骨后端为足弓的着力点之-。跟骨与骰骨形成跟骰关节。跟骨的载距突与距骨颈接触，支持距骨头并承担体重。跟骨上关节面与距骨远端形成距骨下关节，跟骨与骰骨形成跟骰关节。由跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前-后关节突连接形成的夹角称为跟骨结节关节角（Bohler角），正常时约为40°。跟骨结节与第1 跖骨头和第5跖骨头形成足的三点负重，并形成足弓。若跟骨骨折塌陷，使足底三点负重关系发生改变，足弓塌陷将引起步态的改变和足的弹性、减震功能降低。
【病因与分类】
高处坠落，足跟着地是跟骨发生骨折的主要原因，常导致跟骨压缩或劈开。在战争时期，也可有自下而上的暴力作用，如足踏地雷爆炸，引起跟骨粉碎骨折。由于暴力作用的大小、受力部位及伤前骨质量的不同，可发生多种类型的跟骨骨折。以骨折是否影响距骨下关节分为两类。
（1）不波及距骨下关节的跟骨骨折。这类骨折包括：①跟骨前端骨折，仅波及到跟骰关节。②跟骨结节垂直骨折。③载距突骨折。④跟骨结节的鸟嘴状骨折。
（2）波及距骨下关节的骨折。这类骨折包括：①垂直压缩骨折，跟骨后关节面被距骨所传导的垂直暴力作用，使跟骨发生压缩或塌陷。②单纯剪切暴力骨折，剪切暴力使跟骨发生骨折，将跟骨分成前内部分和包括截距突的后面部分，距骨随跟骨骨折而楔入，为Ⅰ度损伤。③剪切和挤压暴力骨折，骨折的跟骨除有前后两块外，前骨块有纵形裂开，在腓侧面还形成三角形骨块和跗骨窦处的柱状骨块。后骨块内有半月形的后关节面及载距突的后、内骨折块嵌入其内，为Ⅱ度损伤，此型骨折临床上最为多见。④粉碎骨折，跟骨的前、后及关节面均发生多数骨折，为Ⅲ度骨折。
【临床表现与诊断】
在坠落伤后出现跟部疼痛、肿胀，皮下瘀斑，足底扁平及局部畸形，不能行走。检查跟部有局限性压痛，跟骨横径较健侧增宽，应怀疑有跟骨骨折。踝关节正位、侧位、斜位和跟骨轴位拍片，可明确骨折的类型、移位程度。同时要注意坠落伤虽为足着地受伤，但力可沿下肢向骨盆、脊柱传导，因此应注意髋部、脊柱的临床表现和及时进行X线片检查，以免漏诊。
【治疗】
跟骨骨折的治疗原则是恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角，维持正常的足弓高度和负重关系。在不波及距下关节的骨折中，由于跟骨前端骨折、结节骨折和载距突骨折常移位不大，仅用绷带包扎固定，或管型石膏固定4～6周，即可开始功能训练。对于跟骨结节鸟嘴状骨折，由于减少了关节角，导致足弓塌陷，可采用切开复位，松质骨螺钉固定，并早期活动踝关节。
波及距骨下关节的跟骨骨折的治疗以达到解剖复位为目标。无移位的Ⅰ度骨折仅用绷带包扎或石膏固定4～6周即可开始活动。有移位的Ⅰ度骨折和Ⅰ、Ⅱ度骨折，手法复位难以达到治疗目的，可采用X线下插入骨圆针进行撬拨复位，复位后遗留的骨空隙不能充填，致使复位的骨折块难以维持在复位位置。因此近几年，有采用切开复位、植骨充填复位后的空隙，使跟骨骨折的疗效有了提高。对于复杂的跟骨骨折，用任何方法均难以达到解剖复位的程度，因此也有主张不做任何特殊处理，早期仅做包扎固定，任其自然愈合，早期进行功能锻炼，部分患者仍可有较好功能。对于功能差、症状严重、负重困难者最后选择距骨下关节融合术或三关节融合术治疗。