六、引产术
妊娠晚期引产与催产是使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除或缓解母亲严重的并发症所采取的一种措施。孕晚期引产是产科处理高危孕妇最常用的手段之一，如果应用不得当，将危害母儿健康，故应严格掌握引产指征，并规范操作，以减少并发症的发生。
【妊娠晚期引产的指征】
1.母体方面
（1）妊娠高血压疾病：轻度、重度先兆子痫胎儿已成熟，或重度先兆子痫经非手术治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。
（2）各种妊娠合并症需提前终止妊娠，如妊娠合并慢性高血压、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎反复发作、糖尿病等。
（3）胎膜早破，胎儿已成熟，2～12h未自然临产者。
（4）绒毛膜羊膜炎，继续妊娠可能造成胎儿宫内感染。
（5）延期或过期妊娠：妊娠达41周以上，生化或生物物理监测指标提示胎儿胎盘功能不良者或妊娠达42周。
2.胎儿方面
（1）宫内环境不良：如胎儿生长受限，母儿血型不合，羊水过少。
（2）死胎及胎儿严重畸形。
【妊娠晚期引产禁忌证】
1.绝对禁忌证
（1）子宫手术史：包括古典式剖宫产、子宫整形术、子宫肌瘤剔除术手术透过内膜进入宫腔、子宫穿孔修补术史等。
（2）前置胎盘（尤其是中央性前置胎盘）或前置血管。
（3）绝对或相对头盆不称。
（4）胎位异常，不能经阴道分娩者。
（5）胎儿不能耐受阴道分娩者（严重胎儿胎盘功能不良）。
（6）脐先露或脐带隐性脱垂。
（7）孕妇不能耐受阴道分娩负荷如心功能衰竭、重型肝肾疾患、重度子痛前期并发脏器损害者。
（8）软产道异常，产道阻塞。
（9）宫颈浸润癌。
（10）某些生殖感染性疾病（如未控制的HIV感染等）。
（11）骨盆异常。
2.相对禁忌证
（1）子宫下段剖宫产史是前列腺素制剂引产的绝对禁忌。
（2）臀位。
（3）羊水过多。
（4）双胎及多胎妊娠。
（5）经产妇，分娩次数≥5次者。
（6）孕妇心脏病或重度高血压。
【引产前准备】
（1）严格把握引产指征。
（2）仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产。
（3）判断胎儿成熟度：如果胎儿肺尚未成熟，如情况许可，尽可能先促胎儿肺成熟后，再引产。
（4）详细检查骨盆大小及形态，胎儿大小，胎位，胎头是否入盆，头盆是否相称，排除阴道分娩禁忌证。
（5）对高危妊娠孕妇在引产前应常规行胎心监测、B超检查胎儿状态和羊水情况，必要时生物物理评分，以了解胎儿胎盘储备功能，胎儿能否耐受阴道分娩。
（6）妊娠合并内科疾病，在引产前，需请内科医师会诊，充分估计孕妇原发病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制定详细防治预案。
（7）引产医师应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备阴道助产及剖宫产人员和设备。
（8）宫颈成熟度的评价：目前公认的评估宫颈成熟度常用的方法是Bishop评分法。评分≤4分提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。评分≥7分提示宫颈成熟。评分越高，宫颈越成熟，引产成功率越高。0～3分引产不易成功，4～6分成功率仅50%，7～9分成功率80%，评分＞9分者，引产成功率与阴道分娩自然临产结果相似。
【引产方法】
1.前列腺素（Prostagland Ins，PG）制剂
作用机制：
（1）软化宫颈：PG刺激子宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解，或由于宫颈的弹性硬蛋白及氨基葡萄糖聚多酶的变异，使胶原纤维排列改变，胶原束间隙扩大，而使宫颈松弛，扩张。
（2）可增强子宫肌层对内源或外源缩宫素的敏感性。
种类：目前临床较广泛使用的有以下两种剂型：即地诺前列酮凝胶和控释地诺前列酮栓，后者在美国已通过FDA批准可用于妊娠晚期引产。此外尚有米索前列醇亦较广泛用于引产。
（1）控释地诺前列酮栓，是一种可控制释放的前列腺素E2栓剂，含有10mg地诺前列酮，置于一个连有终止带的聚酯编织袋中。将普贝生栓横放置于阴道后穹窿内，药物随之开始持久稳定释放，控制在以每小时0.3mg速度释放，在12h内药物逐渐缓慢吸收入阴道组织，主要用于宫颈不成熟时的引产。普贝生用于妊娠晚期引产，具有促宫颈成熟，缩短引产至分娩时间及发生子宫过度刺激能及时取出等优点。应用方法：①外阴消毒后将普贝生置于检查手的指缝，可用少量的水溶润滑剂将普贝生置于阴道后穹隆深处。②为确保普贝生留在原位，将其旋转90°，使栓剂横置于阴道后穹隆。因为纵向放置，栓剂易于脱落。在阴道外保留2～3cm终止带以便于取出。在置入普贝生后，嘱孕妇平卧30min以上以利栓剂吸水膨胀。2h后复查，仍在原位后可活动。③要终止地诺前列酮释放，可轻轻地牵拉终止带，将栓剂取出。由于栓剂不会在阴道中降解，因而无须特殊处理。④如出现过强和过频的宫缩、变态反应和胎心率异常时应立即取出。⑤需冷藏储存。
（2）米索前列醇（Misoprostol，简称米索），是一种人工合成的前列腺素E1类似物，有100μg和200μg两种片剂，主要用于防治消化道溃疡，现已广泛用于晚期妊娠促宫颈成熟。从已发表的文献证实，规范使用米索前列醇促进宫颈成熟和引产是有效的、安全的，更具有价格低、易保存、作用时间长等优点。由于其便宜，使用方便，国内外已有大量报道。鉴于其在全世界的广泛应用，美国妇产科医师学院（ACOG）1999年规范了米索晚期引产的应用。美国FDA2002年将米索禁用于晚期妊娠的条文删除。虽然米索前列醇用于妊娠晚期引产未经美国FDA认证，但ACOG2003年又重申对米索前列醇使用的规范，我国2002年和2006年中华妇产科学会产科学组会议推荐并规范了米索的应用方法。规范应用方法如下：①引产者需住院并监测胎心率和宫缩，专人观察和记录。只用于宫颈不成熟的需要晚期引产的孕妇。②25μg每6h阴道放药1次，24h总量不超50μg。在重复使用米索前，应做阴道检查，了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收则不宜再放。③切记阴道放药时不要将药片压碎，防止吸收过快引起过强宫缩。④加用缩宫素应该在最后一次米索放置后4h以上。并阴道检查药物已经吸收；⑤破膜后要观察羊水量，观察有无胎粪污染及程度。
注意事项：任何前列腺素及前列腺素衍生物引产者都存在一定的不良反应。
（1）在引起子宫平滑肌收缩的同时，也会引起其他平滑肌收缩或松弛，如血管平滑肌、气管平滑肌、胃肠道平滑肌等，也可引起血压下降和升高、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、眼压升高等，对中枢神经系统也有影响。因此，孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病，严重贫血，青光眼，哮喘，癫痫时禁用。
（2）产程过程中可能出现宫缩过频、过强，羊水胎粪污染，造成胎儿窘迫、羊水栓塞，甚至子宫破裂，需要注意。
（3）目前国内使用的米索剂型为200μg/片，需要准确剂量，以免剂量不准造成并发症。
（4）有剖宫产史和子宫手术史者禁用。
（5）经产妇，分娩次数≥5次者禁用。
（6）专人观察和记录，发现宫缩过强和过频及胎儿心率异常者及时取出。
2.缩宫素引产与催产
（1）缩宫索引产机制：缩宫素是由8个氨基酸组成的肽类激素，半衰期为1～6min，血液中存在缩宫素酶使其失活。在肝脏、肾脏中代谢，由肾脏排出。静脉给药因能精确控制剂量和出现副作用时迅速停药，成为首选的使用方法。缩宫素的靶器官主要是子宫，有促宫颈成熟，诱发及加强宫缩的作用，通过缩宫素受体发挥作用。它作用于肌细胞膜上的受体，使肌细胞动作电位下降，细胞外钙离子进入细胞内，使子宫平滑肌兴奋收缩。子宫收缩作用与缩宫素浓度、剂量以及用药时子宫状态有关。妊娠早期子宫对缩宫素不敏感，妊娠晚期子宫逐渐敏感，临产时和分娩后子宫敏感性达到高峰。其促宫颈成熟的作用主要是通过蜕膜缩宫素受体，促进前列腺素的合成来进行。
（2）缩宫索引产和催产的方法：①持续性静脉滴注给药：小剂量滴注缩宫素为安全常用的给药途径，它可随时调整用药剂量，保持生理水平有效宫缩，一旦发生异常即可随时停药。②静脉滴注药的配制方法：应先用5%葡萄糖溶液500mL时，用7号针头行静脉滴注，按每分钟8滴调好滴速，然后再向输液瓶中加入2.5U缩宫素，将其摇匀后继续滴入。切忌先将2.5U缩宫素溶于葡萄糖溶液中直接穿刺行静脉滴注，因此法初调时不易掌握滴速，可能在短时间内进入体内过多的缩宫素，不够安全。③掌握合适的浓度与滴速：因缩宫素个体敏感度差异极大，静脉滴注缩宫素仍从小剂量开始循序增量，起始剂量为2.5U缩宫素溶于5%葡萄糖溶液500mL中即0.5%缩宫素浓度，以每毫升15滴计算相当每滴葡萄糖溶液中含缩宫素0.33mU，从每分钟8滴即2.5mU开始，根据宫缩、胎心情况调整滴速，一般每隔15～20min调整一次。方法：a.等差法，即每分钟从2.5mU→5.0mU→7.5mU/min。b.等比法，即每分钟从2.5mU→5.0mU→10mU直至出现有效宫缩。有效宫缩的判定为10min内出现3次宫缩，每次宫缩持续30～60s，伴有宫颈的缩短和宫口扩张。最大滴速不得超过每分钟40滴即10mU/min，如达到最大滴速，仍不出现有效宫缩时可增加缩宫素浓度。增加浓度的方法是以5%葡萄糖溶液500mL中加5U缩宫素便成1%缩宫素浓度，先将滴速减半，再根据宫缩情况进行调整，增加浓度后，如增至每分钟20mU仍无有效宫缩，原则上不再增加滴数和浓度，因为高浓度或高滴速缩宫素滴注，有可能引起子宫过强收缩而诱发胎儿窘迫、羊水栓塞甚至子宫破裂。
（3）注意事项：①静脉滴注缩宫素的过程中，要专人护理，专表记录，并要严密观察宫缩强度、频率、持续时间、胎心变化，必要时行胎心监护，破膜后要观察羊水量及有无羊水胎粪污染及程度。②警惕变态反应。③禁止肌内、皮下穴位注射及鼻黏膜用药。④潜伏期延长，宫口开大2～3cm，发现需用缩宫素时，首先行人工破膜，根据情况观察1～2h，再决定是否静脉滴注缩宫素。⑤宫口扩张速度不但与宫缩强度和频度有关，也取决于宫颈本身条件，当宫颈质硬、宫颈厚或有宫颈水肿时，增加缩宫素用量是无效的。应配合应用降低宫颈肌张力及解除痉挛的药物，才能使产程进展。在调整缩宫素用量的同时，静推地西泮10mg可使宫颈平滑肌松弛，提高宫颈顺应性，同时与缩宫素合用有协同作用，更有利于产程进展。⑥应用缩宫索时，可用胎儿监护对宫缩及胎心变化进行监测，如已破膜应同时观察羊水性状。⑦缩宫素结构与加压素相似，剂量增大时也有抗利尿作用，因此，用量不宜过大，以防止发生水中毒引发的抽搐或昏迷。⑧引产失败：缩宫素引产成功率与宫颈成熟度、孕周、胎先露高低有关，如连续使用2～3d，仍无效，应改用其他方法引产。
3.非药物引产与催产方法
（1）人工破膜引产：用人工方法使胎膜破裂，引起前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。在宫颈成熟的孕妇中成功率较高，同时可以观察羊水性状，如加入小剂量缩宫素静脉滴注可增加引产成功率。缺点是有可能引起脐带脱垂或受压、母婴感染、前置血管破裂和胎儿损伤。破膜前排除阴道感染后方可进行，并检查是否有脐带先露，听胎心，应在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。破膜后再次听胎心，观察羊水性状和胎心变化情况。如羊水粪染、胎心异常，短期内不能结束分娩者，应及时行剖宫产术。
（2）破膜引产：是用手将胎膜与子宫下段分离，需在阴道无感染且胎膜完整时才能使用。剥膜引产可以引起大量前列腺素释放，使自然临产发生率增加1倍。但有可能引起感染、忽略性前置或低置胎盘的出血及有可能造成宫颈损伤和意外破膜等并发症，目前已很少使用。
（3）机械性扩张：种类很多包括低位水囊、Foley管、海藻棒等，也需要在阴道无感染及胎膜完整时才使用。是通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放而促进宫颈软化成熟。其缺点是有潜在感染、胎膜早破、宫颈裂伤的可能，使其应用受到限制。
【引产与催产产程管理及注意事项】
（1）引产时应严格遵循操作规程，严格掌握适应证及禁忌证，严禁无指征的引产。
（2）根据不同病例选择适当的引产方法及药物用量、给药途径。
（3）不能随意更改和追加剂量。
（4）操作准确无误。
（5）密切观察产程，仔细纪录。
（6）一旦进入产程常规行胎心监护，随时分析监护结果。
（7）若出现宫缩过强、过频、过度刺激综合征、胎儿窘迫以及梗阻性分娩、子宫先兆破裂、羊水栓塞等的先兆表现，应：①立即停止继续使用引产药物。②立即左侧卧位。吸氧，加快静脉输液。③静脉给予子宫松弛剂，如羟苄麻黄碱5mg+5%葡萄糖溶液20mL静推，然后100mg加入5%葡萄糖溶液500mL静脉滴注，从8滴/min开始，视心率增加情况，调整滴速或25%硫酸镁20mL加入5%葡萄糖溶液100mL静脉快滴，30min滴完，然后硫酸镁15g加入5%葡萄糖溶液500mL静脉滴注，1～2g/h。④若条件允许，应立即行阴道检查，了解产程进展，未破膜者给予人工破膜，观察羊水量有无胎粪污染及其程度。⑤经上述综合处理，尚不能消除其不良因素，短期内又无阴道分娩可能的或病情危重，为保母子平安应迅速选用剖宫产终止妊娠。