运动系统慢性损伤
（一）概论
运动系统慢性损伤（Chronic Trauma of Locomotion System）是临床常见病损，参与运动的组织结构无论是骨、关节、肌、肌腱、韧带、筋膜、滑囊及其相关的血管、神经等，均可因慢性损伤而受到损害，表现出相应的临床症状和体征。
【病因】
运动系统慢性损伤的原因复杂，概括起来：①局部组织反复被使用，造成组织损伤并得不到及时修复。②全身疾病造成的局部组织异常紧张、痉挛。③由于环境温度的变化引起局部血管痉挛、循环系统的养分供给下降，局部代谢产物积聚。④长期、反复、持续的姿势或职业动作，超越了人体局部代偿。⑤操作技术不熟练、注意力不集中、姿势不正确，使局部产生异常应力。⑥身体生理结构或姿态性异常，应力分布不均。⑦急性损伤后未得到正确的康复，转为慢性损伤。
【分类】
按照所累积的组织不同可分为4类。
（1）软组织慢性损伤：包括肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊的慢性损伤。
（2）骨的慢性损伤：主要指在骨结构较纤细及易产生应力集中部位的疲劳骨折。
（3）软骨的慢性损伤：包括关节软骨及骨骺软骨的慢性损伤。
（4）周围神经卡压伤：神经组织结构因频繁的重复活动造成神经损伤，或由于神经组织周围结构的增生、狭窄、造成局部的神经损害。
【临床特点】
慢性损伤虽可发生在多种组织及器官，但临床表现却常有以下共性：①局部长期慢性疼痛，但无明显外伤史。②特定部位有压痛点或包块，常伴有某种特殊的体征。③局部无明显急性炎症的表现。④近期有与疼痛部位相关的过度活动史。⑤部分患者有过可导致运动系统慢性损伤的姿势、工作习惯或职业病史。
【治疗原则】
长期的慢性疼痛常给人们的日常生活和工作带来很大的痛苦和不便，影响人们的心理并降低生活质量。慢性损伤在一定程度上是可以预防的。应防治结合，去除病因，以防为主，反复发作者，治愈甚为困难。
（1）本病由长期不良的体位性、姿势性及职业性的局部损害所致，限制致伤动作，纠正不良姿势、增强肌力、维持关节的不负重活动和定时改变姿势使应力分散是治疗的关键，否则容易复发。
（2）理疗、按摩等方法可改善局部血循环、减少粘连，有助于改善症状。局部涂擦外用非甾体抗炎药或中药制剂后再以后反复轻柔按摩增加其皮肤的渗透性，减少局部炎症反应。
（3）合理应用非甾体类抗炎药：非甾体类抗炎药种类较多，是治疗运动系统慢性损伤的常用药物，对于减轻或消除局部炎症有明显的疗效，可短时间内间断使用，长期应用会有不同程度的不良反应，其中以胃肠道黏膜损害最多见，其次是肝损害。使用时应注意以下几点：①短期用药。②病灶局限且较表浅者使用非甾体类抗炎药的外用制剂。③为减少对胃肠道的损害，可用选择性环氧化酶2抑制剂、前体药物及各种缓释剂、肠溶片、栓剂等等也可以加用胃黏膜保护药物。④对于肾功能不全者可选用短半衰期，对肾血流量影响较小的药物。⑤为减少对肝功能的影响可选用结构简单，不含氮的药物，避免使用吲哚美辛和阿司匹林。⑥非甾体类抗炎药不能多种合用，否则抗炎效果不增，而不良反应增加。
（4）合理、正确使用肾上腺糖皮质激素有助于抑制损伤性炎症，减少粘连，是临床上常用的行之有效的方法。但该方法有明确的适应证，多在表浅部位进行，并且不能反复多次使用，否则局部过量甾体类激素会引起肌腱、韧带等组织的退行性变加重。血糖控制不佳的糖尿病患者，免疫力低下的患者局部注射糖皮质激素容易发生感染。故使用时必须注意：①诊断明确，一定是慢性损伤性炎症，而非细菌性炎症或肿瘤。②严格无菌技术。③注射部位准确无误。④按规定剂量及方法进行。⑤注射后短期内局部出现肿胀甚或红热者，应警惕感染，应严密观察、热敷等处理外应立即停止局部注射皮质激素。
（5）手术治疗对某些非手术治疗无效的慢性损伤，如狭窄性腱鞘炎、神经卡压综合征及腱鞘囊肿等可行手术治疗。
（二）慢性软组织损伤
腰腿痛是一组临床多见的症状，其病因复杂，以损伤为多。发病率各家报道差异较大，据国内部分厂矿调查14 878人，有腰腿、颈肩痛者达3401人，约占22%。腰腿痛是指下腰、腰髂、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。颈肩痛是指颈、肩、肩脚等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。由于二者之临床表现多样化，病程较长，鉴别诊断复杂，治疗较困难，是临床上极需进一步研究的课题。
腰腿痛
【解剖生理概要】
（1）脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸。当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处，故该处容易发生急、慢性损伤及退行性变化。
（2）脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定及平衡受到破坏而产生症状。
（3）椎间盘是由上、下软骨终板，中心的髓核及四周的纤维环构成。而软骨终板及髓核无血管、神经结构，仅靠软骨终板中央区域血管的弥散作用取得营养，故椎间盘损伤后难以自行修复。
（4）不同姿势下腰椎间盘受力不同，站立位脊柱负荷如以100%计算，在坐位增加到150%，而站立前屈位为210%，坐位前屈达270%。当站立持重20kg 时，腰椎负荷为210kg，弯腰持同一重量，腰段脊柱负荷增加到340kg。用腰围后可减少负荷约30%。说明前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势，故有相关职业劳动者（汽车驾驶员、铸造工等）易于发生腰腿痛。
（5）脊髓在腰1 椎管水平形成马尾神经，而腰神经则呈一角度向下、后、外经神经根管出椎间孔。因此，腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征
（6）Denis和Ferguson提出了脊柱的三柱理论，认为脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，并非决定于后方韧带复合结构。
【病因及分类】
腰腿痛的病因繁多，创伤、炎症、肿瘤和先天性疾患等四大基本病因均可囊括在内。临床分类方法亦多，各有其择重，加之某些疾病的病因不明，故尚无全面、准确的分类方法。
【疼痛性质及压痛点】
1.疼痛性质
（1）局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。
（2）牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。
（3）放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。
2.压痛点
患者在俯卧位，放松肌肉后易找准压痛点。表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第3 腰椎横突综合征压痛点在横突尖端，臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方，臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段髓棘肌中外侧缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。深部结构病变（关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。
【治疗】
1.非手术治疗
（1）卧床休息，减少弯腰活动，佩戴腰围支具，避免一切损伤性因素。
（2）腰背肌锻炼。
（3）牵引理疗，推拿按摩。
（4）适当的非甾体类抗炎药。
2.手术治疗
腰腿痛病因明确，如腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等，经严格非手术治疗无效，可考虑手术治疗。
颈肩痛
【解剖生理概要】
（1）脊柱颈段有7 个颈椎，6 个椎间盘。第1 颈椎又叫寰椎，没有椎体和棘突，由前、后弓和两侧块组成。第2 颈椎又称枢椎，其椎体上方隆起形成齿状突，与寰椎的前弓构成寰齿关节。第1～7颈椎的横突有孔，称为横突孔，椎动脉通过颈6～颈1横突孔进入颅底。
（2）颈椎之间的连接有以下特点：①椎体间有5个关节相连，即椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节。②后纵韧带在颈段较宽，其中部厚而坚实，故颈椎间盘正后方突出者较少。但颈部后纵韧带退变而钙化却较胸、腰段多见，是导致椎管前后径狭窄，脊髓受压的一个重要原因。③颈部之棘上韧带特别坚强，形成所谓项韧带，有对抗颈椎前屈作用。项韧带退变钙化也是颈痛原因之一。
（3）颈脊柱是脊柱中活动范围最大的一个节段，头的屈伸动作主要在寰枕关节，旋转在寰枢关节，而颈部屈伸主要发生在下颈段。任何一节段因病活动受限后，相邻节段颈椎各关节及韧带所承受的压力均明显增加，从而产生关节、椎间盘、韧带的退变。
（4）与颈脊柱有关的神经结构较复杂，病变后临床表现也多样化：①脊髓有3个生理性膨大，以下颈段的颈膨大为最。使椎管变得相对狭窄，容易受到外来因素压迫。②颈1～4神经的前支组成颈丛，支配颈部肌肉、膈肌，及颈、枕、面部感觉。其后支形成颈后丛，以颈2 后支发出的枕大神经与临床关系较大，当受刺激时，可出现枕下肌痛及同侧头皮感觉异常。③颈5～胸1：脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤。④颈脊髓没有交感神经的节前纤维，而是从上胸段脊髓发出，并上升、换元后形成颈交感神经节和链。以后发出节后纤维，分别与颈脊神经吻合，有的尚与脑神经连接。颈部交感神经受到刺激可表现出多器官、多系统症状和体征。
【病因及分类】
颈肩痛的病因及分类大致与腰腿痛相似。应注意的是，椎动脉、交感神经受到刺激后出现的头、眼、耳、心、胸等表现与这些器官本身病变时的症状和体征相似。此外，老年性退行性变是颈肩痛的重要原因，而老人又常患有头、眼、耳、心、肺等疾患，故这些因素既可相互影响，又可共同存在。这样就给颈肩痛的诊断和治疗带来较多困难。可发生颈肩痛的疾病较多，本节以颈椎病为代表，并结合其鉴别诊断作概括介绍。
颈椎病（Cervical Spondylosis）
从词义看应是泛指颈段脊柱病变后所表现的临床症状和体征。目前国际上较一致的看法是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。
【病因】
（1）颈椎间盘退行性变：是颈椎病的发生和发展中最基本的原因。由于椎间盘退变而使椎间隙狭窄，关节囊、韧带松弛，脊柱活动时稳定性下降，进而引起椎体、关节突关节、钩椎关节、前后纵韧带、黄韧带及项韧带等变性、增生、钙化。这样形成颈段脊柱不稳定的恶性循环，最后发生脊髓、神经、血管受到刺激或压迫的表现。
（2）损伤：急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病。
（3）颈椎先天性椎管狭窄：是指在胚胎或发育过程中椎弓根过短，使椎管矢状径小于正常（14～16mm）。在此基础上，即使退行性变比较轻，也可出现压迫症状而发病。
【临床表现】
1.神经根型颈椎病
颈椎病中神经根型发病率最高。是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。临床上开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。当头部或上肢姿势不当，或突然牵撞患肢即可发生剧烈的闪电样锐痛。
检查可见患侧颈部肌痉挛，故头喜偏向患侧，且肩部上耸。病程长者上肢肌可有萎缩。在横突，斜方肌，肱二头肌长、短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛。患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。上肢牵拉试验阳性：术者一手扶患侧颈部，一手握患腕，向相反方向牵拉。此时因臂丛神经被牵张，刺激已受压之神经根而出现放射痛。压头试验阳性：患者端坐，头后仰并偏向患侧，术者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患手放射。神经系统检查有较明确的定位体征。
X线片显示颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄等退行性改变征象。CT或MRI 可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。
2.脊髓型颈椎病
占颈椎病的10%～15%。脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等。由于下颈段椎管相对较小（脊髓颈膨大处），且活动度大，故退行性变亦发生较早、较重，脊髓受压也易发生在下颈段。脊髓受压早期，由于压迫物多来自脊髓前方，故临床上以侧束、锥体束损害表现突出。此时颈痛不明显，而以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状。随病情加重发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。有时压迫物也可来自侧方（关节突关节增生）或后方（黄韧带肥厚），而出现不同类型的脊髓损害。有关各种脊髓外源性压迫的特点，可参阅神经病学教材。
X线片表现与神经根型相似。CT、MRI 可显示脊髓受压情况。脑脊液动力学测定、核医学检查及生化分析可反映椎管通畅程度。
3.交感神经型颈椎病
本型的发病机制尚不太清楚。颈脊神经没有白交通支，但灰交通支与颈交感神经及第1、2 胸交感神经节的白交通支相连。故颈椎各种结构病变的刺激通过脊髓反射或脑-脊髓反射而发生一系列交感神经症状：①交感神经兴奋症状。如头痛或偏头痛，头晕特别在头转动时加重，有时伴恶心、呕吐；视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听力下降，发音障碍等。②交感神经抑制症状。主要表现为头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。
X线、CT、MRI 等检查结果与神经型颈椎病相似。
4.椎动脉型颈椎病
颈椎横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥大可直接刺激或压迫椎动脉；颈椎退变后稳定性降低，在颈部活动时，椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉；或颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛等均是本型病因。当患者原有动脉硬化等血管疾病时则更易发生本病。临床表现有：①眩晕：为本型的主要症状，司表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕。头部活动时可诱发或加重。②头痛。是椎-基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张引起。主要表现为枕部、顶枕部痛，也可放射到项部。多为发作性胀痛，常伴自主神经功能紊乱症状。③视觉障碍：为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复。是大脑后动脉及脑干内3、4、6 脑神经核缺血所致。④猝倒：是椎动脉受到刺激突然痉挛引起。多在头部突然旋转或屈伸时发生，倒地后再站起即可继续正常活动。⑤其他：还可有不同程度运动及感觉障碍，以及精神症状。
椎-基底动脉血供不足的临床表现常为突发性，并有反复发作倾向。在复发中其表现可不完全相同，神经检查可正常。
颈椎病除上述4种类型外，尚可同时有两种或多种类型的症状同时出现，有人将此称为“复合型”。但在这类患者中，仍是以某型为主，伴有其他类型的部分表现，故命名时以“××型伴××型”较“复合型”更明确。少数颈椎病患者，在椎体前方有较大而尖锐的骨赘增生，从而压迫食管产生吞咽不适，称为“食管型颈椎病”，因其少见，这里从略。诊断中年以上患者，根据病史、体检，特别是神经系统检查，以及X线片（正位、侧位、斜位、过伸及过屈位）一般能做出诊断，必要时可辅以椎动脉造影、CT、MRI 及核医学等特殊检查。值得注意的是，神经根型颈椎病发病率高，表现多典型，诊断时易想到，却往往忽视了脊髓、神经根本身的病变，而延误诊断，带来严重后果；其他类型颈椎病临床表现复杂，又易被误诊为心脏、五官、神经系统的疾病，故鉴别诊断特别重要。
【鉴别诊断】
1.神经根型颈椎病的鉴别诊断
（1）粘连性肩关节囊炎和腕管综合征。
（2）胸廓出口综合征包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征等。是由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤等在上述解剖部位压迫臂丛神经或锁骨下血管而表现的神经、血管症状。在使斜角肌收缩、增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改变患侧上肢位置（过度外展肩部或向下牵引上肢）时，可诱发或加重症状。X线片可发现颈肋、锁骨与第1 肋骨间隙狭窄等。锁骨下血管造影有助于诊断。
（3）肌萎缩型侧索硬化症是一种原因不明的运动神经元疾病。表现为进行性肌萎缩，从手向近端发展，最后可侵及舌肌和咽部。与颈椎病不同点为：①对称性发病。②感觉正常，感觉神经传导速度亦正常。③无神经根性疼痛。
（4）颈神经根肿瘤临床表现为进行性根性疼痛，有典型节段性损害体征。可借助MRI 进行诊断。
2.椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断
此二型颈椎病在临床表现方面有较多相似之处，且可同时存在，故放在一起讨论。本型的主要特点之一是可能发生眩晕，与颈椎不稳定和椎动脉旁骨质增生，在活动头颈部时牵拉、刺激椎动脉，使其痉挛、导致一过性脑缺血有关。故应注意与各类眩晕鉴别。
能引起眩晕的疾病眩晕可分为脑源性、耳源性、眼源性、外伤性及神经官能性等。颈椎病所致眩晕属脑源性。常见耳源性眩晕有：①梅尼埃病（美尼尔病）：眩晕发作多与情绪变化有关，前庭功能减退，发作时有水平性眼震颤，神经系统无异常。②链霉素致内耳前庭损害：常在用药后2～4周出现眩晕，伴平衡失调、口唇及肢端发麻。无眼震。眼源性眩晕多由眼肌麻痹或屈光不正引起，当遮蔽病眼时眩晕可消失。头部外伤所致眩晕常伴有大脑皮层功能障碍及头痛等症状。神经官能症性眩晕者，常有多样临床表现，但检查时却无明显客观体征。其发作也无一定规律性，易受情绪影响。
3.脊髓型颈椎病
（1）肌萎缩侧索硬化症：多于40岁左右发病，起病突然，病情发展迅速，常以肌无力为主要表现，一般无感觉障碍。
（2）脊髓空洞症：多于青年发病，患者脊髓内有空洞形成，白质减少，胶质增生。可出现感觉分离。
4.冠状动脉供血不足
冠状动脉供血不足与交感神经型颈椎病有相同的心前区痛、心律紊乱等表现，但前者没有上肢节段性疼痛和感觉异常。心电图检查有病理性改变，用血管扩张剂可缓解症状。
5.锁骨下动脉缺血综合征
有椎-基底动脉供血不足表现，患侧上肢乏力、沉重、疼痛及麻木。检查可发现患侧上肢血压低于健侧，桡动脉搏动减弱及患侧锁骨处可闻及血管杂音。此病与椎动脉型颈椎病的鉴别方法主要是行椎动脉造影。如发现锁骨下动脉起始段狭窄或闭塞，伴患侧椎动脉血液向锁骨下动脉远端逆流，则诊断肯定。
【治疗】
1.非手术治疗
（1）领枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病。可解除肌痉挛、增大椎间隙、减少椎间盘压力，从而减轻对神经根的压力和对椎动脉的刺激，并使嵌顿于小关节内的滑膜皱璧复位。坐、卧位均可进行牵引，头前屈15°左右，牵引重量2～6kg。牵引时间以项、背部肌能耐受为限，每日数次，每次1h。如无不适者，可行持续牵引，每日6～8h，2周为1疗程。
（2）颈托和围领：主要用以限制颈椎过度活动，而患者行动不受影响。目前应用的种类较多，其中充气型颈托，除固定颈椎外，还有一定撑开牵张作用。
（3）推拿按摩：对脊髓型以外的早期颈椎病有减轻肌痉挛，改善局部血循环的作用。应注意手法需轻柔，不宜次数过多，否则反而会增加损伤。由非专业人员进行颈部拔伸、推扳而产生颈椎脱位并发四肢瘫痪的病例不时可见。
（4）理疗：有加速炎性水肿消退和松弛肌的作用。
（5）自我保健疗法：在工作中定时改变姿势，作颈部轻柔活动及上肢运动，有利于颈、肩肌肉弛张的调节和改善血循环。在睡眠时，宜用平板床，枕头高度适当，不让头部过伸或过屈。
（6）药物治疗：目前尚无颈椎病的特效药物，所用非甾体抗炎药、肌松弛剂及镇静剂均属对症治疗。颈椎病系慢性疾病，如长期使用上述药物，可产生一定副作用，故宜在症状剧烈、严重影响生活及睡眠时才短期、交替使用。当局部有固定而范围较小的痛点时，可局部注射皮质类固醇制剂。如有典型神经根痛者可行颈硬膜外注射，通常用醋酸泼尼松龙1.7mL，加2%利多卡因4mL，7～10d1次，3～4次为1疗程，一般间隔1个月可重复1疗程。如注射3次无效，则无须继续注射。本方法有一定危险性，应请麻醉科医师执行。
2.手术治疗
诊断明确的颈椎病经非手术治疗无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病诊断确立后适于手术治疗。根据手术途径不同，可分为前路手术、前外侧手术及后路手术3种。
（1）前路及前外侧手术：适合于切除突出之椎间盘、椎体后方骨赘及钩椎关节骨赘，以解除对脊髓、神经根和椎动脉的压迫。同时需进行椎体间植骨融合术，以稳定脊柱。
（2）后路手术：主要是通过椎板切除或椎板成形术达到对脊髓的减压。减压后应辅以后方脊柱融合术。
棘上、棘间韧带损伤
棘上韧带是从枕骨隆突到第5腰椎棘突，附着在棘突的表面。颈段的棘上韧带宽而厚，称为项韧带，胸段变得纤细，腰段又较为增宽，故中胸段棘上韧带损伤（Traumaof Supraspinous Ligament）多见。棘间韧带是连接两个棘突之间的腱性组织，由3层纤维组成，其纤维之间交叉排列，易产生磨损。这两种韧带主要是防止脊柱的过度前屈，往往同时发生损伤。由于腰5～骶1 处无棘上韧带，且处于活动腰椎和固定的骶椎之间，受力最大，故此处棘间韧带损伤（Trauma of Interspinous Ligament）机会也最大。
【病因及病理】
长期埋头弯腰工作者，不注意定时改变姿势；脊柱因伤病不稳定，使棘上、棘间韧带经常处于紧张状态即可产生小的撕裂、出血及渗出。如伴有退行性变，则更易损伤。这种损伤性炎症刺激分布到韧带的腰神经后支的分支，即可发生腰痛。病程长者，韧带可因退变、坏死而钙化。棘上韧带与棘突连接部可因退变、破裂而从棘突上滑脱。此外，因暴力所致棘上、棘间韧带破裂，在伤后固定不良而形成较多瘢痕，也是慢性腰痛的原因。
【临床表现】
多无明确外伤史。腰痛长期不愈，以弯腰时明显，但在过伸时因挤压病变的棘间韧带，也可引起疼痛。部分患者疼痛可向骶部或臀部放射。检查时在损伤韧带处棘突或棘间有压痛，但无红肿。有时可扪及棘上韧带在棘突上滑动。棘间韧带损伤可通过B 型超声或MRI 证实。
【治疗】
本病绝大多数可经非手术治疗治愈。但因脊柱未行固定，受伤的韧带无法制动，故不易短期内治愈。
（1）出现症状后应尽可能避免弯腰动作，以增加修复条件。
（2）局部注射皮质激素可明显缓解症状。如同时用腰围进行制动，则可缩短疗程。
（3）理疗有一定疗效。推拿、按摩对本病帮助不大，仅能缓解继发性骶棘肌痉挛。
（4）病程长、非手术治疗无效者，有人行筋膜条带修补术，其疗效尚不肯定。
滑囊炎
滑囊是位于人体摩擦频繁或压力较大处的一种缓冲结构。其外层为纤维结缔组织，内层为滑膜，平时囊内有少量滑液。由于关节周围结构复杂，活动频繁，故人体滑囊多存在于大关节附近。这类滑囊每人均有，称为恒定滑囊。由于多种后天因素，如脊柱后凸畸形的棘突表面、皮下埋藏的内固定物尾端等，因局部摩擦增加，也可形成滑囊，称为附加滑囊。临床上以中老年女性坐骨结节滑囊炎（Bursitis of Ischial Tuberosity ）和趾滑囊炎（Bursitis of Big Toe）多见。
【病因及病理】
（1）骨结构异常突出的部位，由于长期、反复、集中和力量稍大的摩擦和压迫是产生滑囊炎的主要原因。如瘦弱老妇久坐硬凳所致坐骨结节滑囊炎；跪位工作者的髌前滑囊炎；长期穿尖而窄的皮鞋所致趾滑囊炎等。病理变化为滑膜水肿、充血、增厚呈绒毛状，滑液增多，囊壁纤维化等。
（2）滑囊在慢性损伤的基础上，也可因一次较大伤力而炎症加剧，滑膜小血管破裂，滑液呈血性。
【临床表现】
多无明确原因而在关节或骨突出部逐渐出现一圆形或椭圆形包块，缓慢长大伴压痛。表浅者可扪及清楚边缘，有波动感，皮肤无炎症；部位深者，边界不清，有时被误认为是实质性肿瘤。当受到较大外力后，包块可较快增大，伴剧烈疼痛。此时皮肤有红、热，但无水肿。包块穿刺，慢性期为清晰黏液，急性损伤后为血性黏液。偶尔因皮肤磨损而继发感染，则有化脓性炎症的表现。
【鉴别诊断】
（1）结核性滑囊炎可为滑囊的原发性结核感染，也可继发于相邻的骨结核。临床表现与损伤性滑囊炎相似。结核性滑囊炎时，穿刺抽出清淡脓液或干酪样物。X线片上可见相邻骨质破坏。确诊常需手术切除病变滑囊，病理检查。
（2）类风湿滑囊炎常见于足跟部滑囊，大多伴有类风湿关节炎症状。血沉往往增高，类风湿因子多为阳性。
【治疗】
慢性损伤性滑囊炎，经穿刺抽出囊内容物后注入醋酸泼尼松龙，加压包扎，多可治愈。如有骨的畸形突起，应予以切除。改变不适当工作姿势及穿松软的鞋子等，均是减轻症状、避免复发的基本方法。有继发感染者，应行外科引流。
狭窄性腱鞘炎
肌腱在跨越关节处，如转折角度或滑移幅度较大者，都有坚韧的腱鞘将其约束在骨膜上，以防止肌腱像弓弦样弹起，或向两侧滑移。因此，腱鞘和骨形成弹性极小的“骨-纤维隧道”。腱鞘的近侧或远侧缘为较硬的边缘，在掌指关节处腱鞘增厚最明显，称为环状韧带。肌腱在此韧带边缘长期、过度用力摩擦后，即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症。但因腱鞘坚韧而缺乏弹性，好像是增生、水肿的腱鞘卡压肌腱，故称为腱鞘炎，或狭窄性腱鞘炎（Tenosynovitis Stenosans or Narrow Tenosynoviti）。四肢肌腱凡经过“骨-纤维隧道”处，均可发生腱鞘炎，如肱二头肌长头腱鞘炎、拇长伸肌和指总伸肌腱鞘炎、腓骨长、短肌腱鞘炎、指屈肌腱腱鞘炎、拇长屈肌腱鞘炎、拇长展肌与拇短伸肌腱鞘炎等。其中以后3种最多见，故作为代表介绍如下。
手与腕部狭窄性腱鞘炎
是最常见的腱鞘炎，好发于长期、快速、用力使用手指和腕部的中老年妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家等。在手指常发生屈肌腱鞘炎，又称弹响指或扳机指；拇指为拇长屈肌腔鞘炎，又称弹响拇；在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
【病因】
手指长期快速活动，如织毛衣、管弦乐的练习或演奏等；手指长期用力活动，如洗衣、书写文稿、使用打字机、电脑操作等慢性劳损是主要病因。如患者本身有先天性肌腱异常（小儿拇长屈肌腱鞘炎）、类风湿关节炎、产后、病后虚弱无力等更易发生本病。病理狭窄性腱鞘炎并非单纯腱鞘的损伤性炎症，肌腱和腱鞘均有水肿、增生、粘连和变性。腱鞘的水肿和增生使“骨-纤维隧道”狭窄，进而压迫本已水肿的肌腱，在环状韧带区腱鞘腔特别狭窄而坚韧，故使水肿的肌腱被压成葫芦状，阻碍肌腱的滑动。如用力伸屈手指，葫芦状膨大部在环状韧带处强行挤过，就产生弹拨动作和响声，并伴有疼痛，故称弹响指。
【临床表现】
（1）弹响指和弹响拇：起病缓慢。初时，晨起患指发僵、疼痛，缓慢活动后即消失。随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。各手指发病的频度依次为中、环指最多，示、拇指次之，小指最少。患者述痛常在近侧指间关节，而不在掌指关节。体检时可在远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨现象，并感到弹响即发生于此处。
小儿拇长屈肌腱鞘炎常为双侧性，表现为拇指屈伸时发生弹响，或指间关节交锁于屈曲位，掌指关节皮下可扣及痛性结节。细心家长可在出生后数月内发现，有的则在3～4岁才注意到。
（2）桡骨茎突狭窄性腔鞘炎：腕关节桡侧疼痛，逐渐加重，无力提物。检查时皮肤无炎症，在桡骨茎突表面或其远侧有局限性压痛，有时可扪及痛性结节。握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称为Finkelstein 试验阳性。
【治疗】
（1）局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙或得宝松有很好疗效。但注射一定要准确，注入皮下则无效，一旦注入桡动脉浅支，则有桡侧3个手指血管痉挛或栓塞导致指端坏死可能。
（2）如非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术。局麻，在痛性结节处做一小切口。切开皮肤后钝性分离，注意牵开两侧的皮神经和血管，充分暴露腱鞘。此时被动活动患者手指，即可见到膨大的结节在腱鞘狭窄处上、下移动。认准腱鞘狭窄增厚范围，用小尖刀从一侧切开该处腱鞘，再用小剪刀剪去狭窄腱鞘的两侧及前壁，以达到彻底解除狭窄。如仅行狭窄处切开，有时会发生再粘连而症状复发。
（3）小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效，应行手术治疗。
腱鞘囊肿
腱鞘囊肿（Ganglion）是关节附近的一种囊性肿块，病因尚不太清楚。慢性损伤使滑膜腔内滑液增多而形成囊性疝出；或结缔组织黏液退行性变可能是发病的重要原因。目前临床上将手、足小关节处的滑液囊疝（腕背侧舟月关节等处）和发生在肌腱的腱鞘囊肿统称为腱鞘囊肿。而大关节的囊性疝出又另命名，如膝关节后方的囊性疝出叫腘窝囊肿，或叫Baker 囊肿，故存在混乱之处，尚待商榷。
【临床表现】
（1）本病以女性和青少年多见。腕背、腕掌侧桡侧屈腕肌腱及足背发病率最高，手指掌指关节及近侧指间关节处也常见到。偶尔在膝关节前下方胫前肌腱膜上也可发生这类黏液退行性变囊肿，但因部位较深，诊断较困难。
（2）病变部出现一缓慢长大包块，小时无症状，长大到一定程度活动关节时有酸胀感。检查发现0.5～2.5cm的圆形或椭圆形包块，表面光滑，不与皮肤粘连。因囊内液体充盈，张力较大，扪之如硬橡皮样实质性感觉。如囊颈较小者，略可推动；囊颈较大者，则不易推动，易误为骨性包块。重压包块有酸胀痛。用9号针头穿刺可抽出透明胶冻状物。治疗腱鞘囊肿有时可被挤压破裂而自愈。临床治疗方法较多，但复发率高。非手术治疗原理是使囊内容物排出后，在囊内注入药物或留置可取出的无菌异物（如缝扎粗丝线），并加压包扎，使囊腔粘连而消失。通常是在囊内注入醋酸泼尼松龙0.5 mL，然后加压包扎。本方法简单、痛苦较少，复发率也较低。
（3）手术治疗 手指腱鞘囊肿一般较小，穿刺困难；其他部位多次复发的腱鞘囊肿，都可手术切除。术中应完整切除囊肿，如系腱鞘发生者，应同时切除部分相连的腱鞘；如系关节囊滑膜疝出，应在根部缝扎切除，以减少复发机会。
肱骨外上髁炎
这是一种肱骨外上髁处，伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症，总称为肱骨外上髁炎（Lateral Epicondylitis of Humer）。但其受累结构仅包括骨膜、腱膜、关节滑膜等，而骨质并无实质性损害，故其名称尚值得商榷。因早年发现网球运动员易发生此种损伤，故俗称“网球肘”（Tennis Elbow）。
【病因及病理】
（1）在前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉伸肌（握拳、屈腕）和主动收缩伸肌（伸腕）将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，如长期反复这种动作即可引起该处的慢性损伤。因此，凡需反复用力活动腕部的职业和生活动作均可导致这种损伤，如网球、羽毛球、乒乓球运动员，钳工、厨师和家庭妇女等。少数情况下，平时不做文体活动的中、老年文职人员，因肌肉软弱无力，即使是短期提重物也可发生肱骨外上髁炎，如出差提较重行李箱，搬运大量图书、家具等。
（2）肱骨外上髁炎的基本病理变化是慢性损伤性炎症。虽然炎症较局限，但其炎症的范围每个患者却不尽相同：有的仅在肱骨外上髁尖部，是以筋膜、骨膜炎为主；有的在肱骨外上髁与桡骨头之间，是以肌筋膜炎或肱桡关节滑膜炎为主。此外，尚发现伸肌总腱深处有一细小血管神经束，穿过肌腿和筋膜时被卡压，周围有炎症细胞浸润及瘢痕组织形成，成为产生症状的病理基础。
【临床表现】
凡有上述职业、工种者，逐渐出现肘关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时加重以致不能持物。严重者扭毛巾、扫地等细小的生活动作均感困难。检查时，仅在肱骨外上髁、桡骨头及二者之间有局限性、极敏锐的压痛。皮肤无炎症，肘关节活动不受影响。伸肌牵拉试验（Mills 征）：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。有时疼痛可牵涉到前臂伸肌中上部。
【治疗】
（1）限制腕关节的活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。
（2）压痛点注射醋酸泼尼松龙或得宝松1mL和2%利多卡因1～2mL的混合液，只要注射准确，均能取得极佳的近期效果。疗效是否巩固，与能否适当限制腕关节活动关系很大。
（3）对不能间断训练的运动员，应适当减少运动量，并避免反手击球，同时在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带，以减少腱起点处的牵张应力。
（4）非手术治疗对绝大多数患者有效，故少有需手术治疗者。偶尔对早期治疗不当，病程长、症状顽固者，施行伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除结扎术。
粘连性肩关节囊炎
粘连性肩关节囊炎（Adhesive Capsulitis of Shoulder ）过去称之为肩周炎或冻结肩，由于该名词定义不确切，且与病理变化有差距，故目前认为以粘连性肩关节囊炎命名较为准确。本病是因多种原因致肩盂肱关节囊炎性粘连、僵硬，以肩关节周围疼痛，各方向活动受限，影像学显示关节腔变狭窄和轻度骨质疏松为其临床特点。
【病因】
（1）肩部原因：①本病大多发生于50岁左右，软组织退行性变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素。②长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因素。③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连，可使发病率上升5～10 倍。④肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。
（2）肩外因素：①颈椎病、心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的粘连性肩关节囊炎。②糖尿病（尤其是胰岛素依赖性糖尿患者）、反射性交感神经营养不良、结缔组织疾病、基质金属蛋白酶减少等均与本病有密切关系，值得深入研究。
【病理】
成纤维细胞和成肌细胞增生、Ⅰ型和Ⅱ型胶原增多使关节囊慢性纤维化而增厚；此外，加上滑膜充血、水肿最终导致关节囊腔粘连、狭窄。喙肱韧带呈束带状增厚挛缩是外旋受限的主要原因。电镜可见肩袖间隙处关节囊大量成纤维细胞增生，胶原纤维增粗、排列紊乱、扭曲。
【临床特点】
（1）本病有自限性，一般在6～24 个月可自愈，但60 %不能恢复到正常功能水平。
（2）发病率2%～ 5%，年龄40～70 岁，女＞男。5 年内对侧肩患病率10 %。
（3）肩周痛以肩袖间隙区、肱二头肌长头腱压痛为主。
（4）肩各方向主动、被动活动均不同程度受限，以外旋、外展和内旋、后伸最重，内旋、内收影响最小，如欲增大活动范围，则有剧烈锐痛发生。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。夜间因翻身移动肩部而痛醒。患者初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来自肱骨。
（5）X线片见肩关节结构正常，可有不同程度骨质疏松；肩关节腔造影容量＜10mL，多数＜5mL（正常容量15～18mL）；MRI见关节囊增厚，当厚度＞4mm对诊断本病的特异性达95%。
【鉴别诊断】
（1）肩袖损伤：①60岁以上老人，肩颈痛，肩关节无力。②被动活动范围基本正常。③疼痛弧。④落臂征。⑤B 超、MRI 有特征性表现。
（2）肩峰撞击综合征：①肩外侧痛（夜间痛）。②外展、上举障碍。③X线片、骨关节位置异常。④B 超、MRI 排除肩袖损伤。
（3）肩关节不稳：①外伤史（骨折脱位）。②肩周痛、无力。③影像检查可见肱骨头或关节盂部分缺失。④关节镜可见骨或关节囊损伤征。
（4）颈椎病：①有神经根刺激症状。②被动活动大致正常。③X线片，斜位相应椎间孔狭窄。④电生理阳性发现。
（5）其他：①永久起搏器后肩周痛。②肩脚背神经卡压综合征。③锁骨外端骨折，锁骨钩钢板使用后。④胸腔内炎症、肿瘤。
【治疗目的】
缓解疼痛，恢复功能。
（1）早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状。
（2）痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙或得宝松，能明显缓解疼痛。
（3）疼痛持续、夜间难以入睡时，可短期服用非甾体类抗炎药，并加以适量口服肌松弛剂。
（4）无论病程长、短，症状轻、重，均应每日进行肩关节的主动活动，活动以不引起剧痛为限。
（5）对症状持续且重者，以上治疗无效时，在麻醉下采用手法或关节镜松解粘连，然后再注入类固醇或透明质酸钠，可取得满意疗效。
（6）肩外因素所致粘连性肩关节囊炎除局部治疗外，还需对原发病进行治疗。