八、肿瘤
【概念及流行病学】
肿瘤是机体细胞在各种始动与促进因素作用下产生的增生与异常分化所形成的新生物。根据肿瘤的组织形态学和生物学行为，将其分为良性和恶性肿瘤。
当前世界范围内，恶性肿瘤已成为男性第二位、女性第三位死因。我国最常见的恶性肿瘤，在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌和乳癌，在农村为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌。
【分类和命名】
根据肿瘤的组织形态学及生物学行为，将其分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤一般称为“瘤”，如脂肪瘤。来源于上皮组织的恶性肿瘤称为“癌”，如胃癌；来源于间叶组织的恶性肿瘤称为“肉瘤”，如乳房肉瘤。胚胎性肿瘤常称为母细胞瘤，如视神经母细胞瘤。某些恶性肿瘤仍沿用其传统名称，如白血病、精原细胞瘤、霍奇金病等。
根据肿瘤细胞分化程度不同，分为高分化、中分化和低（未）分化肿瘤。
少数肿瘤形态虽为良性，但表现出某些恶性的生物学行为，称为交界性或临界性肿瘤。如包膜不完整的纤维瘤、黏膜乳头状瘤等。某些恶性肿瘤发展缓慢，极少远处转移，其生物学行为较为良善，如甲状腺乳头状癌。某些良性肿瘤由于生长部位与器官特征所致的恶性后果，显示恶性的生物学行为，如颅内良性肿瘤伴颅内高压、肾上腺髓质肿瘤伴恶性高血压、胰岛素瘤伴低血糖等。
【肿瘤病因学】
1.外在因素（外因）
（1）化学因素：①烷化剂：如有机农药、硫芥等，与肺癌及造血系统肿瘤的发生有关。②多环芳香烃类化合物：如长期接触煤焦油、沥青等易患皮肤癌或肺癌。③氨基偶氮类：可诱发膀胱癌、肝癌。④亚硝胺类：与食管癌、胃癌和肝癌的发生有关。⑤真菌毒素和植物毒素：如黄曲霉毒素可致肝癌、肾癌、胃肠癌等。⑥其他：金属镍、铬、砷可致肺癌等。
（2）物理因素：①电离辐射：由于X线防护不当导致皮肤癌、白血病等。②紫外线：可致皮肤癌。③其他：皮肤慢性溃疡可致皮肤鳞癌，石棉纤维与肺癌有关，滑石粉与胃癌有关。
（3）生物因素：EB病毒与鼻咽癌相关，单纯疱疹病毒反复感染与宫颈癌有关，乙型肝炎病毒感染与肝癌发生有关，幽门螺杆菌感染与胃癌有关等。
2.内在因素（内因）
（1）遗传因素：肿瘤有遗传倾向性，即遗传易感性，如结肠息肉病、胃癌、乳癌等。
（2）内分泌因素：雌激素和催乳素与乳癌发生有关，雌激素与子宫内膜癌有关；生长激素可刺激癌的发展。
（3）免疫因素：先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤，如丙种球蛋白缺乏症、AIDS、器官移植术后长期使用免疫抑制剂等。
【肿瘤的诊断】
（1）早期诊断是难题：早期缺乏特异性症状，未能及时就诊，且缺乏特异性检查手段。
（2）病史采集：包括年龄、症状、病程、既往史、个人史、家族史等。
（3）体格检查：包括局部检查及全身检查。
（4）辅助检查：①实验室检查：常规检查、肿瘤标志物监测、基因诊断。②影像学检查：X线、CT、超声、核素扫描、PET-CT、MRI等。③内镜检查：胃镜、纤维结肠镜、膀胱镜等。④病理学检查：细胞学、组织学、免疫组织化学检查等。
（5）下列症状可能是恶性肿瘤的早期信号：①身体任何部位发现肿块并逐渐增大。②身体任何部位发现经久不愈的溃疡。③中年以上妇女出现阴道不规则流血或白带增多。④进食时胸骨后不适、灼痛、异物感或进行性吞咽困难。⑤久治不愈的干咳或痰中带血。⑥长期消化不良，进行性食欲减退，不明原因的消瘦。⑦大便习惯改变或便血；⑧鼻塞、鼻出血。⑨黑痣增大或破溃出血。⑩无痛性血尿。
【肿瘤TNM分期】
国际通用的肿瘤TNM分期有助于合理制订治疗方案，准确评价治疗效果，判断患者预后等。T（Tumor）指原发肿瘤，按其大小、浸润深度等分为Tis、T1、T2、T3、T4；N（Node）指区域淋巴结，按其转移程度分为N0、N1、N2、N3；M（Metastasis）指远处转移，M0代表无远处转移，M1代表有远处转移。
不同的TNM组合确定病例的分期，如Ⅱ期乳癌为：T0～1N1M0、T2N0～1M0、T3N0M0。
【肿瘤的预防】
（1）一级预防：指的是消除或减少可能致癌的因素，如戒烟，改善生活习惯等，其目的是减少癌症的发病率。
（2）二级预防：是指努力做到肿瘤的早期发现、早期诊断和早期治疗，包括及时处理癌前期病变，尽可能发现较早期的恶性肿瘤，其目的是降低癌症的死亡率。
（3）三级预防：包括各种姑息治疗和对症治疗（疼痛治疗等），其目的是提高肿瘤患者的生存质量，减轻痛苦，延长生命。
【实体肿瘤的治疗】
1.治疗原则
（1）良性肿瘤以手术切除为主。
（2）恶性肿瘤多采取综合治疗：多数实体肿瘤采取以手术为主的综合治疗（手术+放疗+化疗等）。TNM Ⅰ期以手术治疗为主；TNM Ⅱ期以局部治疗为主，加全身性辅助治疗；TNM Ⅲ期采用综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗；TNM Ⅳ期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。
2.治疗方法
（1）手术治疗：对于实体肿瘤，根据病情、病期采用预防性手术、诊断性手术、根治性手术、姑息性手术和减瘤手术等。
手术切除要遵循肿瘤外科的基本原则。①不切割原则：术中不直接切割癌肿组织，由四周向中央解剖，一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行。②整块切除原则：将原发病灶和所属区域淋巴结作连续性的整块切除。③无瘤技术原则：其主要内容为手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶。
（2）化学治疗：抗肿瘤药物分为以下几类：①细胞毒素类药物，如环磷酰胺。②抗代谢类药，如氟尿嘧啶。③抗生素类，如丝裂霉素、表阿霉素。④生物碱类，如长春新碱、紫杉醇。⑤激素和抗激素类，如三苯氧胺、甲状腺素。⑥其他，如卡铂、顺铂；⑦分子靶向药物，如赫赛汀、美罗华等。
根据药物对肿瘤细胞增殖周期的作用分为：①细胞周期非特异性药物，如氮芥类和抗生素类。②细胞周期特异性药物，如氟尿嘧啶。③细胞周期时相特异药物，如阿糖胞苷、长春新碱等。
化疗的常见副反应有：①骨髓抑制：白细胞、血小板减少。②消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等。③毛发脱落。④血尿。⑤免疫功能降低，容易并发细菌或真菌感染。
（3）放射治疗：各种肿瘤对放疗的敏感程度不一。放疗常见副反应有：①骨髓抑制：白细胞减少、血小板减少。②消化道反应。③皮肤黏膜改变。④放射局部反应。
（4）生物治疗：包括免疫治疗和基因治疗，很多内容尚处于研究阶段。
（5）中医中药治疗：目的是控制肿瘤进展，增强机体抵抗力，减轻放疗、化疗毒副作用等。