十六、胰腺疾病
（一）急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）
【致病危险因素】
（1）胆道疾病：胆管疾病造成胆总管末端阻塞，使胰管排出同时受阻；或其他原因引起胰管开口处狭窄、水肿、痉挛等，均可诱发胰腺炎。
（2）过量饮酒：酒精损伤胰腺，刺激胰液分泌，导致十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛。
（3）十二指肠液反流：十二指肠液流入胰管，激活胰酶。
（4）创伤因素：手术、ERCP等操作，导致十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛。
（5）胰腺血液循环障碍：低血压、心肺旁路、动脉栓塞等因素均可造成胰腺血液循环障碍，引发急性胰腺炎。
（6）其他因素：饮食因素、感染因素、药物因素、高脂血症、高钙血症、遗传因素等。
在多种因素中，国内患者以胆道疾病为常见，称胆源性胰腺炎；国外以过量饮酒多见。
【病理类型】
（1）急性水肿性胰腺炎：病变轻，多局限在体尾部。胰腺水肿变硬、充血、被膜紧张，胰周可有积液。
（2）急性出血坏死性胰腺炎：病变以胰腺实质出血、坏死为特征。
【临床表现和诊断】
（1）临床表现：①腹痛：剧烈持续性上腹痛，向腰背部或左肩部放射；多于饱餐或饮酒后出现。②恶心、呕吐：呕吐剧烈而频繁，有时呈咖啡色。③腹胀：可导致严重腹胀、肠麻痹及麻痹性肠梗阻，重症病例因腹内压增高可导致腹腔间隔室综合征。④腹膜炎体征：主要见于出血坏死性胰腺炎。⑤其他：发热、黄疸、休克、脏器功能衰竭、消化道出血、意识障碍、低钙、Grey-Turner征、Cullen征、DIC等。
（2）辅助检查：①血清和尿液淀粉酶、血清脂肪酶测定值明显升高。②血WBC升高、血糖升高、肝肾功能改变、血钙降低、代谢性酸中毒、DIC试验阳性等。③腹腔穿刺液淀粉酶和脂肪酶升高。④腹部超声：胰腺水肿，体积增大，轮廓模糊，周围积液等。⑤增强CT扫描：是最具诊断价值的影像学检查；可见胰腺体积增大，密度升高，坏死液化，积液等；对诊断和预后估计有重要意义，治疗过程中还需反复检查，以便发现并发症，评估治疗效果和预后。
【临床分型】
（1）轻型（水肿性）急性胰腺炎：主要表现为腹痛、恶心、呕吐；腹膜炎局限于上腹；血、尿淀粉酶和血脂肪酶升高；治疗后很快好转。
（2）重症（出血坏死性）急性胰腺炎：除轻型表现外，腹膜炎范围扩大，腹胀明显，可有麻痹性肠梗阻；腹腔穿刺液呈血性或脓性；可伴有黄疸、休克、出血和意识障碍等；血WBC≥16×109/L，可有血糖升高，血钙降低，酸中毒，血BUN和Cr升高，PaO2降低，DIC试验阳性等；可出现多脏器功能衰竭，死亡率较高。
【局部并发症】
（1）胰腺及胰周组织坏死：根据有无感染分为感染性和无菌性胰腺坏死。
（2）胰腺及胰周脓肿：指胰腺和（或）胰周的包裹性积脓，因继发感染所致。
（3）胰腺假性囊肿：胰液经坏死破损的胰管道出，在胰腺周围积聚，被纤维组织包裹而形成。
（4）胃肠道瘘：胰液的消化和感染的腐蚀使胃肠道壁坏死、穿孔而发生瘘。
（5）出血：因胰液的消化作用和感染腐蚀，有时造成腹腔或腹膜后的大出血。
【治疗】
（1）非手术治疗：适用于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。具体措施包括：①禁食、胃肠减压。②补液、防治休克。③镇痛解痉。④抑制胰液分泌。⑤营养支持。⑥防治感染。⑦中药治疗等。
（2）手术治疗。
手术指征：①急性腹膜炎不能排除其他急腹症时。②胰腺和胰周坏死组织继发感染。③伴胆总管下端梗阻或胆道感染者。④合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。
手术原则及方式：继发胰腺感染和坏死者行坏死组织清除和胰腺周围充分引流。对合并胆道梗阻或感染的胆源性胰腺炎患者，须急诊手术解除胆道梗阻，并根据具体情况行胆道和胰腺周围引流。合并胆管结石及胆道梗阻、感染，而又不能耐受手术者，宜尽早经纤维十二指肠镜行Oddi括约肌切开、取石及鼻胆管引流术（ENBD）。若合并肠瘘，可将瘘口外置或行近端肠管造口术。形成假性囊肿者，可酌情行内、外引流术。
（二）胰头癌（Cancer Of the Head of the Pancreas）
【诊断】
（1）临床表现：①上腹痛和上腹饱胀：是胰头癌常见的首发症状。②黄疸：是胰头癌最主要的临床表现，多为无痛性进行性黄疸，常为就诊时的突出症状。黄疸为胆道梗阻所致，伴皮肤瘙痒，尿色加深，便色变浅或呈白陶土色。查体可见皮肤、巩膜黄染，多数患者可触及肿大的肝脏和胆囊。③消化道症状：食欲不振、腹胀、腹泻等。部分患者出现恶心、呕吐。④消瘦、乏力：因进食少、肿瘤消耗等造成消瘦、乏力，晚期可出现恶病质。⑤其他：胰头癌致胆道梗阻，若合并感染，可出现急性腹痛、高热等表现。少数患者有轻度糖尿病症状。晚期可触及上腹部肿块，出现腹水、左锁骨上淋巴结转移等。
（2）辅助检查：①实验室检查：血、尿淀粉酶一过性升高，血糖升高，血胆红素升高，碱性磷酸酶及转氨酶升高，肿瘤标志物CEA、CA19-9升高，尿胆红素阳性等。②影像学检查：包括上消化道钡餐造影、超声及内镜超声、CT、ERCP、MRI、PTC、选择性动脉造影、经皮细针穿刺细胞学检查、PET-CT等。其中内镜超声和增强CT创伤小，对病灶的定性、定位、分期和可切除性评估等有重要意义。
【治疗】
（1）手术治疗：手术切除是胰头癌有效的治疗方法。常用术式包括：①Whipple胰头十二指肠切除术：切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管，同时清除相应区域的淋巴结，然后将胰腺、胆总管和胃与空肠重建。②保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）：适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。③姑息性手术：适用于高龄、已有肝转移、肿瘤已不能切除或合并明显心肺功能障碍而不能耐受较大手术的患者；通过胆肠吻合、胃空肠吻合等术式解除胆道、胃肠道梗阻，减轻患者痛苦，改善生存质量。
（2）辅助治疗：吉西他滨静脉滴注已成为晚期胰腺癌化疗的一线方案。术后也可采用以氟尿嘧啶、丝裂霉素为主的化疗。还有学者主张以放射治疗为基本疗法的综合性治疗。