常用抗风湿药物的作用机制、使用方法及不良反应
（一）非甾体抗炎药（Non-steroid Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）
机制：抑制环氧化酶（COX）→抑制花生四烯酸转化为前列腺素→迅速产生抗炎止痛作用。
缺点：不能改变疾病的病程。
【分类】
1.传统分类（表1-6-1）
表1-6-1 抗风湿药物传统分类
2.新型分类（表1-6-2）（1991年Herschmon首次提出COX-1/COX-2理论）
表1-6-2 抗风湿类药物新型分类
疗程：使用1～2周，判断疗效，如果不佳换另一种药，避免同时服用两种NSAIDs药，否则副作用叠加。
副作用：胃肠出血，胃溃疡，皮疹，头痛，耳鸣，肾衰，血细胞减少。
注：环氧化酶（COX）分为：
COX-1结构性酶（生理酶）：分布胃、肾、血管组织中，促进生理性前列腺素合成，调节血管张力，维持肾血流量，保护胃黏膜，调节血小板聚集作用。
COX-2诱导酶（致病酶）：分布炎症部位，正常组织很少表达，仅在炎症中大量合成。COX-2抑制是NSAIDs类药物重要药理作用。
（二）改善病情抗风湿药（Disease Modifying Antirheumatic Durgs，DMARDs）
作用机制见表1-6-3。
表1-6-3 改善病情抗风湿药的作用机制
（1）柳氮磺胺吡啶（Sulfasalazine，SSA）：起效1～2个月，用量2～3g/d。最大副作用：胃肠、黏膜、血液、肝脏不良反应，停药恢复。
（2）甲氨蝶呤（Methoreocate，MTX）：起效4～8周，用量7.5～25mg/周。副作用：胃肠、黏膜、肝、肺纤维化，重度畸形。
（3）硫酸羟氯喹（Hyduoxychloroquine，HCQ）：起效2～4周，用量0.2g 2次/d [6.5mg/（kg·d）]。
副作用：胃肠反应，血液白细胞降低，偶有视网膜病变。
（4）环磷酰胺：（Cyclophosphamide，CTX）：起效累计4g以上，用量0.2～0.4g/2周至0.6～1.0g/4周；副作用：重度为肾功能损伤，致畸性，与肿瘤相关；其他为胃肠、血液受累，黏膜溃疡（膀胱：出血性膀胱炎）。
（5）来氟米特（Leflunomide，LEF）：起效4～6周，用量20mg/d。副作用：胃肠道反应，皮疹，白细胞减低，肝功损害，对有慢性活动性肝炎或乙肝患者不宜使用。
6.环孢素A（Cyclosporin A）：起效2～4周，用量2.5～5mg/（kg·d）。副作用：胃肠道反应，血压升高，头痛，感觉异常，肝酶升高，少数引起肾毒性，减量后恢复。
（三）糖皮质激素（Corticosteroid）
糖皮质激素系内源性正常生理物质，而糖皮质激素类药物乃化学合成的。
1.糖皮质激素生理效应
（1）对糖代谢影响：促进糖原异生，减慢葡萄糖分解，较少机体对葡萄糖的利用导致血糖升高。
（2）对蛋白质代谢影响：促进多种组织蛋白分解和抑制蛋白合成，造成机体负氮平衡（久用可致生长缓慢、肌肉消瘦、皮肤变薄、骨质疏松、淋巴组织萎缩、伤口愈合延迟）。
（3）对脂肪代谢影响：促进脂肪分解，抑制脂肪合成，增高血胆固醇含量，激活四肢皮下脂肪酶，使四肢脂肪减少，脂肪重新分布于面、胸、背、臂（满月脸、向心性肥胖）。
（4）对水盐代谢影响：具有较弱盐皮质激素作用（潴钠排钾，引起水钠潴留，抑制钙重吸收，导致低钙和骨质疏松）。
2.药理作用
（1）具有强大、快速的抗炎作用：①稳定溶酶体酶。②增加肥大细胞颗粒的稳定性。③收缩血管，改变血液对儿茶酚胺的敏感度。④抑制白细胞和巨噬细胞移动。
（2）在炎症早期：减少渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，从而改善红、肿、热、痛等症状。
（3）在炎症晚期：抑制毛细血管和纤维细胞增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。
（4）在免疫系统疾病方法的作用：抗炎作用是通过受体完成，其受体一个是位于中枢神经系统，以调节本激素的昼夜活动规律；另一个是位于体内各种细胞，具有抗炎和调节代谢作用。当激素与胞浆内受体结合或受体复合物，它进入细胞核内与染色质相结合，或受该细胞合成的蛋白性能，调节一系列基因的转录和表达，减少炎症因子，抑制循环中淋巴细胞和NK细胞数量，抑制细胞免疫，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少，作用机制不清。
（5）“糖皮质激素是多种CTD的一线用药，但非根治性用药”。
3.分类
根据一次剂量后对ACTH抑制持续时间分类见表1-6-4。
表1-6-4 糖皮质激素分类
4.适应证
（1）各种CTD：SLE、PM/DM、SSc。
（2）血管炎：WG、CSS、MPA、BD。
（3）MCTD。
（4）风湿性多肌痛。
（5）复发性多软骨炎。
（6）其他风湿病：①莱特综合症。②急性风湿热。③骨关节炎并发滑膜炎。④伴有关节外RA：成人Still、Felty综合征。
5.不良反应
长期使用的不良反应：
（1）眼：后束下白内障、眼压升高、青光眼、眼球突出。
（2）心血管：高血压、充血性心衰。
（3）胃肠道：溃疡病、胰腺炎。
（4）内分泌：向心性肥胖、满月脸、痤疮、高血糖、高血脂、月经不调、低钾血症、代谢性碱中毒、小儿生长障碍、水钠潴留。
（5）肌肉骨骼：肌病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死。
（6）神经精神：惊厥、良性颅内压升高、人格或心情改变、精神病。
（7）皮肤：变薄、瘀点、瘀斑、紫纹、伤口不愈合。
（8）免疫和感染：抵抗力下降导致感染。
6.使用方法
（1）冲击量：500～1000mg/d。
（2）超大剂量：250～500mg/d。
（3）大剂量：60～40mg/d。
（4）中等剂量：40～30mg/d。
（5）小剂量：＜20mg/d。
（四）生物制剂
生物制剂是一种生物靶向治疗手段，如抗肿瘤坏死因子（TNF-α）生物制剂。
（1）嵌合人-鼠的TNF-α单克隆抗体——Infliximah（类克）。
（2）可溶性TNF-α受体与免疫球蛋白Fc的融合蛋白——Etanercept（益赛普）。
（五）辅助治疗
（1）静注免疫球蛋白（immunoglobulin），又称丙种球蛋白。
作用机制：①抑制细胞因子。②抑制抗体合成和中和抗体。③作用于补体系统，抑制激活，而介导的组织损伤。④清除免疫复合物。⑤其他：抗炎、抗病毒作用。
代谢过程：丙球纯度在98%以上，含IgG100%和微量IgA，与正常人血浆成分相似。IgG抗体半衰期在健康人为3w，静推丙球（IVIG）500mg/kg后，血浆浓度可提高至10g/L，24h内下降20%～30%，72h下降50%，72～96h每日递减10%，于23～28d恢复至血浆基线水平。
（2）免疫调节剂：①干扰素：RA、SSc。②胸腺肽：RA、SLE、pSS。