肾小球疾病的病因、发病机制、临床分型、临床表现、诊断及鉴别诊断
（一）原发性肾小球疾病
急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组原发性肾小球肾炎。其特点为急性起病，血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴一过性氮质血症，具有自愈倾向。常见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。下面主要介绍链球菌感染后急性肾小球肾炎。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。
【病因】
本病常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型和49型等）感染所致，常见于上呼吸道感染、猩红热、皮肤感染等链球菌感染后。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致。本病主要是由感染所诱发的免疫反应引起。
【病理】
毛细血管内增生性肾小球肾炎。其特征是光镜下内皮、系膜细胞弥漫增生，急性期伴有中性粒细胞和单核细胞浸润；免疫荧光可见IgG及C3呈粗颗粒状沿毛细血管壁、系膜区沉积；电镜可见肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积。
【临床表现】
多见于儿童，男性。通常于前驱感染后1～3周起病，呼吸道感染者的潜伏期较皮肤感染者短。本病起病较急，病情轻重不一，轻者呈亚临床型（仅有尿常规异常）；典型者呈急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内临床自愈。
本病典型者具有以下表现：
1.血尿、蛋白尿
几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约30%患者可有肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。可伴有轻、中度蛋白尿，约20%患者呈肾病综合征范围的蛋白尿。尿沉渣除红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞增多，并可有颗粒管型和红细胞管型等。
2.水肿
水肿常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。
3.高血压
多数患者出现一过性轻、中度高血压，常与其钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。
4.肾功能异常
患者起病早期可因肾小球滤过率下降、钠水潴留而尿量减少，少数患者甚至少尿（＜400mL/d）。肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。多于1～2周后尿量渐增，肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭，需要与急进性肾炎相鉴别。
5.充血性心力衰竭
常发生在急性期，水钠严重潴留和高血压为重要的诱因，需紧急处理。
6.免疫学检查异常
一过性血清补体C3下降：多于起病2周后下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高。
【诊断】
根据链球菌感染后1～3周、肾炎综合征表现、一过性血清C3下降，可临床诊断本病。
急性肾炎综合征时肾活检指征：少尿1周以上；进行性尿量减少伴肾功能恶化；病情超过2个月无好转趋势者；急性肾炎综合症伴肾病综合征。
【鉴别诊断】
1.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病
（1）其他病原体感染后急性肾炎：许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。
（2）系膜毛细血管性肾小球肾炎：临床上除表现急性肾炎综合征外，常伴肾病综合征表现，病变常持续。50%～70%患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。
（3）系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎）：部分患者有前驱感染可呈现急性肾炎综合征，患者血清C3一般正常，病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高。
2.急进性肾小球肾炎
起病与急性肾炎相似，但肾功能进行性恶化。重症急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病相鉴别困难时，应及时做肾活检以明确。
3.全身系统性疾病肾脏受累
狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、细菌性心内膜炎肾损害、原发性冷球蛋白血症肾损害、血管炎肾损害等可呈现急性肾炎综合征表现；根据其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。
【治疗】
本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭者应予透析，待其自然恢复。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。
1.一般治疗
急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐（每日3g以下）饮食。肾功能正常者不需限制蛋白质入量，但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并以优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰竭者需限制液体入量。
2.治疗感染灶
若感染存在，予以相应治疗。
3.对症治疗
包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症。休息、低盐和利尿后高血压控制仍不满意时，可加用降压药物。
4.透析治疗
少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时透析治疗帮助患者度过急性期。
急进性肾炎
急进性肾炎也称急进性肾小球肾炎（RPGN），指在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）基础上短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧下降的一组临床症候群。病理改变：新月体肾小球肾炎。
【病因】
急进性肾炎的病因有4类：①原发性肾小球疾病。②伴发于感染性疾病。③继发于系统性疾病，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等。④与药物的应用有关，如青霉胺、肼屈嗪、别嘌醇及利福平等。
【临床表现】
急进性肾炎临床标志是急性肾衰竭和活动性肾炎。
1.尿液改变
患者尿量显著减少，出现少尿或无尿，部分患者出现肉眼血尿，镜下血尿持续存在，最终常出现蛋白尿，尿蛋白质可以是大量的（＞3.5g/d）。
2.水肿
约半数患者起病时即出现水肿，水肿部位以面部及双下肢为主；25%～30%的患者出现高度水肿，大量蛋白尿，表现为肾病综合征，水肿出现后常持续存在，不易消退。
3.高血压
部分患者可出现高血压，且血压持续升高，在短期内即可出现心和脑的并发症。
4.肾功能损害
进行性肾功能损害是本病的特点，肾小球滤过率在短期内显著下降，尿浓缩功能障碍，血清肌酐、尿素氮持续增高，最后出现尿毒症综合征。
5.全身症状
依据不同的病因可以出现一些不同的全身表现，如紫癜、咯血、粪便隐血阳性、皮损等。
【辅助检查】
1.尿常规
可见大量红细胞或呈肉眼血尿，常见红细胞管型及少量或中等量蛋白，尿中白细胞常增多，尿比重一般不降低。
2.血常规
常出现贫血，为正细胞正色素性贫血，贫血程度轻重不一。
3.血生化检查
血尿素氮、肌酐均进行性增高。
4.免疫学检查
Ⅰ型RPGN：血清中抗GBM抗体阳性，补体各成分基本正常。通过应用人肾小球基底膜作抗原进行放免测定，抗体多为IgG型。
Ⅱ型RPGN：可有血清循环免疫复合物阳性、血清补体水平下降和血清冷球蛋白阳性。
Ⅲ型RPGN：50%～80%的ANCA相关性急进性肾炎患者中监测ANCA阳性，血清补体C3多为正常。
5.腹部平片及肾脏超声检查
可发现肾脏增大或正常大小而轮廓整齐，但皮髓质交界不清（与肾脏水肿有关）。
【诊断】
呈急性肾炎综合征的表现（急性起病尿少、水肿、高血压、蛋白尿、血尿），以严重的血尿、突出的少尿及进行性肾衰竭为表现者应考虑本病。凡怀疑本病者应尽早肾活检，如50%以上的肾小球有新月体时诊断则可成立。
【治疗】
尽管急进性肾炎预后较差，但亦并非完全没有缓解恢复的可能，治疗越早，肾功能恢复的可能性越大。尽早进行肾活检，强调早期做出病因诊断和免疫病理分型的基础上尽快进行强化治疗。
1.急性期治疗
本阶段的关键在于尽早诊断、充分治疗、及时给予针对免疫反应及炎症过程的强化抑制措施。
（1）糖皮质激素与免疫抑制药物治疗：类固醇激素及细胞毒药物为常规治疗。可予甲泼尼龙（甲基强的松）冲击治疗，对于Ⅱ型（免疫复合物型）及Ⅲ型（小血管炎）疗效较好，对于Ⅰ型效果不明显。
（2）血浆置换疗法：应用此疗法时常需联合应用类固醇激素及细胞毒药物，以防止免疫、炎症过程“反跳”。目前资料表明血浆置换疗法主要适用于Ⅰ型和就诊时急性肾衰竭已经需要透析的Ⅲ型。对伴有威胁生命的肺出血患者疗效也较为肯定。
2.复发与加重的治疗
本病中Ⅰ型及Ⅲ型均有临床缓解后病情又复发的可能性，可于数月至数年内复发，再用上述治疗可获再次缓解。治疗过程中病情加重常与感染有关，应积极控制感染。
3.慢性期治疗
必须认识到本病活动性病变控制后，并不能阻止病变向慢性化（肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化）发展。对于本病慢性期的判断不能依靠病程，因为有的患者在数周内病情就发展至终末期；也不取决于临床是否出现少尿及肾衰，因为临床表现与病理改变并不一致。因此，是否是进入病程慢性期，取决于病理改变中慢性变化是否占优势。
（1）停止上述免疫炎症抑制治疗：对于慢性期患者长期大量应用免疫炎症抑制药物，其副作用是同样严重的，但Ⅲ型在有部分慢性病变时仍可试用强化治疗，有可能取得一定效果。此时一般应改为针对降低肾小球滤过压、保护残余肾功能的慢性期治疗。
（2）血液透析：急性期血肌酐明显升高应尽早开始血液透析治疗，为上述免疫炎症抑制治疗“保驾”，如肾小球滤过功能不能恢复者，则必将长期依赖于透析治疗。
（3）肾移植：移植后再复发是本病（特别是Ⅰ型）中应注意的问题，Ⅰ型中移植后复发率达10%～30%。因此，应在病情稳定后半年再进行肾移植。Ⅰ型患者应监测血清抗GBM抗体滴度，当抗体滴度降至正常后再继续用药数月，可使复发率减低至10%以下。同样对Ⅲ型亦应监测血ANCA水平以决定停药移植的时机。
慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎简称为慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现各不相同，疾病表现呈多样化。
【病因】
慢性肾炎是一组多病因的慢性肾小球病变为主的肾小球疾病，但多数患者病因不明，与链球菌感染并无明确关系，据统计仅15%～20%从急性肾小球肾炎转变而至。此外，大部分慢性肾炎患者无急性肾炎病史，故目前较多学者认为慢性肾小球肾炎与急性肾炎之间无肯定的关联，它可能是由于各种细菌、病毒或原虫等感染通过免疫机制、炎症介质因子及非免疫机制等引起本病。
【临床表现】
根据临床表现不同，将其分为以下5个亚型：
1.普通型
较为常见。病程迁延，病情相对稳定，多表现为轻度至中度的水肿、高血压和肾功能损害。尿蛋白（+）～（+++），镜下血尿和管型尿等。病理改变以IgA肾病、非IgA系膜增生性肾炎、局灶系膜增生性较常见，也可见于局灶节段性肾小球硬化和（早期）膜增生性肾炎等。
2.肾病性大量蛋白尿
除具有普通型的表现外，部分患者可表现肾病性大量蛋白尿，病理分型以微小病变型肾病、膜性肾病、膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化等为多见。
3.高血压型
除上述普通型表现外，以持续性中等度血压增高为主要表现，特别是舒张压持续增高，常伴有眼底视网膜动脉细窄、迂曲和动、静脉交叉压迫现象，少数可有絮状渗出物和（或）出血。病理以局灶节段肾小球硬化和弥漫性增生为多见或晚期不能定型或多有肾小球硬化表现。
4.混合型
临床上既有肾病型表现又有高血压型表现，同时多伴有不同程度肾功能减退征象。病理改变可为局灶节段肾小球硬化和晚期弥漫性增生性肾小球肾炎等。
5.急性发作型
在病情相对稳定或持续进展过程中，由于细菌或病毒等感染或过劳等因素，经较短的潜伏期（1～5d），而出现类似急性肾炎的临床表现，经治疗和休息后可恢复至原先稳定水平或病情恶化，逐渐发生尿毒症；或是反复发作多次后，肾功能急剧减退出现尿毒症一系列临床表现。病理改变为弥漫性增生、肾小球硬化基础上出现新月体和（或）明显间质性肾炎。
（1）尿液检查：尿异常是慢性肾炎的基本标志。蛋白尿是诊断慢性肾炎的主要依据，尿蛋白一般在1～3g/d，尿沉渣可见颗粒管型和透明管型。多数可有镜下血尿，少数患者可有间断肉眼血尿。
（2）肾功能检查：多数慢性肾炎患者可有不同程度的肾小球滤过率（GFR）减低，早期表现为肌酐清除率下降，其后血肌酐升高。可伴不同程度的肾小管功能减退，如远端肾小管尿浓缩功能减退和（或）近端肾小管重吸收功能下降。
【鉴别诊断】
（1）继发性肾小球肾炎：如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等，依据相应的系统表现及特异性实验室检查，可以鉴别。
（2）遗传性肾炎（Alport综合征）：常起病于青少年，患者有眼（球形晶状体）、耳（神经性耳聋）、肾异常，并有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）。
（3）其他原发性肾小球病：①隐匿型肾小球肾炎：主要表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。②感染后急性肾炎：有前驱感染并以急性发作起病，慢性肾炎急性发作起病的需与此病相鉴别。二者的潜伏期不同，血清C3的动态变化有助鉴别；疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展。
（4）原发性高血压肾损害：先有较长期高血压，其后再出现肾损害，临床上远端肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿改变轻微，仅少量蛋白，常有高血压的其他靶器官并发症。
（5）慢性肾盂肾炎：多有反复发作的尿路感染病史，并有影像学及肾功能异常。
【治疗】
应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状以及防治合并症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻度尿蛋白为目标。可采用下列综合治疗措施：
1.积极控制高血压
（1）治疗原则：①力争达到目标值，如尿蛋白＜lg/d的患者的血压应该控制在130/80mmHg以下；如蛋白尿≥1g/d，无心脑血管合并症者，血压应控制在125/75mmHg以下。②降压不能过低过快，保持降压平稳。③使用一种药物小剂量开始调整，必要时联合用药，直至血压控制满意。④优选具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的降压药物。
（2）治疗方法：①非药物治疗：限制饮食钠的摄入，伴高血压患者应限钠（NaCl＜6g/d），降压药物应该在限制钠饮食的基础上进行：调整饮食蛋白质与含钾食物的摄入；戒烟、限制饮酒；减肥；适当锻炼等。②药物治疗：常用的降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、长效钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂等。由于ACEI与ARB除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用，应优选。肾功能不全患者应用ACEI或ARB要防止高血钾和血肌酐升高，血肌酐大于264μmol/L（3mg/dL）时务必在严密观察下谨慎使用，尤其注意监测肾功能和防止高血钾。少数患者应用ACEI有持续性干咳的不良反应，可以换用ARB类。
2.减少尿蛋白
延缓肾功能的减退，蛋白尿与肾脏功能减退密切相关，因此应该严格控制。ACEI与ARB具有降低尿蛋白作用，其用药剂量常需要高于其降压所需剂量，但应预防低血压的发生。尿蛋白的治疗目标：争取减少至＜1g/d。
3.限制食物中蛋白及磷的摄入
低蛋白与低磷饮食可以减轻肾小球高压、高灌注与高滤过状态，延缓肾小球硬化。肾功能不全氮质血症患者应限制蛋白质及磷的摄入量，采用优质低蛋白饮食或加用必需氨基酸或α-酮酸。
4.避免加重肾损害的因素
感染、低血容量、脱水、劳累、水电解质和酸碱平衡紊乱、妊娠及应用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药、造影剂等），均可能损伤肾脏，应避免使用或者慎用。
5.糖皮质激素和细胞毒药物
由于慢性肾炎是包括多种疾病在内的临床综合征，其病因、病理类型及其程度、临床表现和肾功能等差异较大，故是否应用糖皮质激素和细胞毒药物应根据病因及病理类型确定。
6.其他
抗血小板聚集药、抗凝药、他汀类降脂药、中医中药也可以使用。
【预后】
慢性肾炎病情迁延，缓慢进展，最终将致慢性肾衰竭。其进展速度个体差异很大，病理类型为重要因素，但也与是否重视保护肾脏、治疗是否恰当及是否避免恶化因素有关。
隐匿性肾炎
隐匿性肾炎是隐匿性肾小球肾炎的简称，临床上以轻度蛋白尿和（或）血尿为主要临床表现，无水肿、高血压及肾功能损害，故又被称为无症状性蛋白尿和（或）血尿。它是一组病因、发病机制及病理类型不尽相同、临床表现类似、预后良好的原发性肾小球疾病。
【病理】
本组疾病的病理变化均较轻，镜下改变主要可见肾小球轻微病变、轻度系膜增生、局灶节段性增生等病理类型。根据免疫病理，又可以将他们分为IgA肾病及非IgA肾病，以单纯性血尿表现者多为IgA肾病。如果持续性蛋白尿，则多为病理性，除了常见的肾小球病变引起的白蛋白尿外，应注意除外继发性肾炎或遗传性肾脏病。
【临床表现】
隐匿性肾炎是原发性肾小球疾病中常见的一种临床类型，又叫无症状性血尿和（或）蛋白尿，无急慢性肾炎病史，肾功能检查结果正常。多无明显临床症状或体征，而表现为单纯性血尿和（或）蛋白尿。以轻度蛋白尿为主者，尿蛋白定量一般＜1.0g/24h，但无其他异常，称为单纯性蛋白尿型。镜下血尿呈现持续性或间断性，在感冒后、劳累后尿中红细胞异常增加，甚至出现肉眼血尿。病情迁延，时轻时重。
【辅助检查】
本病主要表现为尿检异常，所以主要检查方式为尿常规及尿沉渣，尿常规化验常见轻度蛋白尿或镜下血尿，或二者同时出现，大多数患者肾功能检查结果正常。鉴别肾小球及肾小管性蛋白尿可行尿蛋白电泳，肾小球性蛋白尿常呈现中、大分子蛋白尿，而肾小管性蛋白尿主要为小分子蛋白尿。以持续性镜下血尿或者间断肉眼血尿为主，无其他异常，相差显微镜检查尿红细胞以变形多样化为主，可称为单纯性血尿，应注意与非肾小球源性血尿相鉴别。
【诊断】
（1）患者呈轻度蛋白尿（＜1.0g/24h，白蛋白为主）和（或）肾小球性血尿（镜下血尿为主，偶见肉眼血尿）。
（2）无高血压、水肿及肾功能损害。
（3）已除外生理性蛋白尿及功能性蛋白尿。
（4）已除外继发性、遗传性肾小球疾病及急慢性肾小球肾炎。
【鉴别诊断】
1.生理性蛋白尿
生理性蛋白尿包括功能性蛋白尿（机体剧烈运动、发热、低温刺激、交感神经兴奋等状态时出现）、体位性蛋白尿（也称为直立性蛋白尿，是指由于直立体位，使腰椎棘突前突时出现，卧床后消失，称为胡桃夹现象），无症状性蛋白尿应与他们相互鉴别，临床鉴别困难时常需要肾活检。有时临床诊断的生理性蛋白尿在肾活检病理检查后发现为隐匿性肾小球肾炎。
2.遗传性肾小球疾病
主要是指良性家族性血尿及早期遗传性进行性肾炎（常为Alport综合征），以血尿为主要临床表现的隐匿性肾炎需要与之鉴别，家族史及病理检查在鉴别上具有重要的意义。
3.慢性肾炎
存在水肿、高血压及肾功能损害是鉴别隐匿性肾炎与慢性肾炎的关键，如果存在肾性水肿、肾性高血压的一种，或存在非肾前性、肾后性因素导致的肾功能异常，均应诊断为慢性肾小球肾炎。
4.亚临床型急性肾炎
主要需要与临床表现轻微的急性肾炎相鉴别。需要检查疾病的潜伏期及血清补体水平，必要时行肾活检检查。
【治疗】
隐匿性肾小球肾炎无须特殊治疗。患者以保养为主，勿感冒、劳累，勿用肾毒性药物。如有反复发作的慢性扁桃体炎，可待急性期过后去医院就诊，遵医师决定是否行扁桃体摘除术。患者需要定期门诊随诊，重点检查血压、尿常规及肾功能。随访中只要不出现水肿、高血压、蛋白尿＞1g/d及肾功能异常，多数患者预后良好，少数患者可以自发痊愈，极少数患者的病情会发展、恶化，进入终末期肾衰竭。
肾病综合征（NS）
肾病综合征（Nephrotic Syndrome，NS）是由一组具有类似临床表现，不同病因、不同病理改变的肾小球疾病构成的临床综合征，其基本特征是大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿和高脂血症。其中大量蛋白尿是肾病综合征的特征性表现和始动因素。一般认为。尿蛋白量在成年人≥3.5g/d，儿童≥50mg/（kg·d），或将随机尿的尿白蛋白/肌酐（ACR）作为标准，ACR≥2200mg/g定为大量蛋白尿的衡量标准。
【分类和常见病因】
肾病综合征作为一个临床诊断，可以涉及多种不同疾病，既可为某种原发性肾小球疾病，也可为全身疾病的肾脏表现。因此，在诊断肾病综合征之后必须进一步明确其病因和病理类型，进而寻求有针对性的治疗方案。
1.原发性肾病综合征（各年龄段常见病理类型）
儿童：微小病变型肾病。
青少年：系膜增生性肾炎、微小病变型肾炎、局灶节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾炎。
中老年：膜性肾病。
2.继发性肾病综合征（各年龄段常见原发病）
儿童：过敏性紫癜肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、系统性红斑狼疮肾炎
青少年：系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙肝病毒相关性肾炎
中老年：糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病、淋巴瘤或实体肿瘤性肾病。
【病理生理及临床表现】
1.大量蛋白尿
大量蛋白尿是NS患者最主要的临床表现，也是肾病综合征的最基本的病理生理机制。大量蛋白尿是指成人尿蛋白排出量＞3.5g/d。在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障，这些屏障作用受损致使原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡是增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。
2.低蛋白血症
血浆白蛋白降至＜30g/L。NS时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白肝脏代偿性合成和肾小管分解的增加。当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症。此外，NS患者因胃肠道黏膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。
除血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白（如IgG）和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白尿，肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。
3.水肿
NS时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是造成NS水肿的基本原因。近年的研究表明，约50%患者血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在NS水肿发生机制中起一定作用。
4.高脂血症
NS合并高脂血症的原因目前尚未完全阐明。高胆固醇和（或）高甘油三酯血症，血清中LDL、VLDL和脂蛋白（α）浓度增加，常与低蛋白血症并存。高胆固醇血症主要是由于肝脏合成脂蛋白增加，但是在周围循环中分解减少也起部分作用。高甘油三酯血症则主要是由于分解代谢障碍所致，肝脏合成增加为次要因素。
【原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征】
引起原发性肾病综合征的肾小球疾病主要病理类型有微小病变型肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎及系膜毛细血管性肾小球肾炎。它们的病理及临床特征如下。
1.微小病变型肾病
光镜下肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。
微小病变型肾病男性多于女性，儿童高发，占儿童原发性肾病综合征的80%～90%，成人发病率降低，但60岁后发病率又呈现一小高峰。
本病30%～40%病例可能在发病后数月内自发缓解。90%病例对糖皮质激素治疗敏感。但本病复发率高达60%，若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，本病可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而转变为局灶节段性肾小球硬化。
2.局灶节段性肾小球硬化
局灶节段性肾小球硬化光镜下可见病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫荧光显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、基底膜塌陷，系膜基质增多，电子致密物沉积。
根据硬化部位及细胞增殖的特点，局灶节段性肾小球硬化可分为以下5种亚型：①经典型：硬化部位主要位于血管极周围的毛细血管袢。②塌陷型：外周毛细血管袢皱缩、塌陷呈节段或球性分布，显著的足细胞增生肥大和空泡变性。③顶端型：硬化部位主要位于尿极。④细胞型：局灶性系膜细胞和内皮细胞增生同时可有足细胞增生、肥大和空泡变性。⑤非特殊型：无法归属上述亚型，硬化可发生于任何部位，常有系膜细胞及基质增生。其中非特殊型最为常见，占半数以上。
该病理类型占我国原发性肾病综合征的5%～10%。本病好发于青少年男性，多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。大量蛋白尿及肾病综合征为其主要临床特点（发生率可达50%～75%），约3/4患者伴有血尿，部分可见肉眼血尿。本病确诊时约半数患者有高血压，约30%有肾功能减退。
多数顶端型FSGS糖皮质激素治疗有效，预后良好。塌陷型治疗反应差，进展快，多于两年内进入终末期肾病。其余各型的预后介于两者之间。过去认为FSGS对糖皮质激素治疗效果很差，近年研究表明50%患者治疗有效，只是起效较慢，平均缓解期为4个月。肾病综合征能否缓解与预后密切相关，缓解者预后好，不缓解者6～10年超过半数进入终末期肾病。
3.膜性肾病
光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见少量散在分布的嗜复红小颗粒（Masson染色）；进而有钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐增厚。免疫病理显示IgG和C3细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见GBM上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。
本病男性多于女性，好发于中老年。本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40%～50%。因此，膜性肾病患者如有突发性腰痛或肋腹痛，伴血尿、蛋白尿加重，肾功能受损，应怀疑肾静脉血栓形成。如有突发性胸痛，呼吸困难，应怀疑肺栓塞。
膜性肾病约占我国原发性肾病综合征的20%。约有1/3患者的临床表现可自发缓解。60%～70%的早期膜性肾病患者（尚未出现钉突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病理变化加重，疗效则较差。
4.系膜增生性肾小球肾炎
光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎。前者以IgA沉积为主，后者以IgG或IgM沉积为主，均常伴有C3于肾小球系膜区或系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜下显示系膜增生，在系膜区可见到电子致密物。
本组疾病在我国发病率高，约占原发性肾病综合征的30%，显著高于西方国家。本病男性多于女性，好发于青少年。约50%患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征。部分患者为隐匿起病。本组疾病中，非IgA系膜增生性肾小球肾炎患者约50%表现为肾病综合征，约70%伴有血尿；而IgA肾病患者几乎均有血尿，约15%出现肾病综合征。随肾脏病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。
本组疾病呈肾病综合征者，对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差。
5.系膜毛细血管性肾小球肾炎
光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入肾小球基底膜（GBM）和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈“双轨征”。免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。
该病理类型占我国原发性肾病综合征的10%～20%。本病男性多于女性，好发于青壮年。1/4～1/3患者常在上呼吸道感染后，表现为急性肾炎综合征；50%～60%患者表现为肾病综合征，几乎所有患者均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿；其余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。50%～70%病例的血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。
本病所致肾病综合征治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效，成人疗效差。病变进展较快，发病10年后约有50%的病例进展至慢性肾衰竭。
【诊断】
1.肾病综合征（NS）诊断标准
（1）尿蛋白大于3.5g/d。
（2）血浆白蛋白低于30g/L。
（3）水肿。
（4）高脂血症。
其中（1）（2）两项为诊断所必需。
2.NS诊断
（1）确诊NS。
（2）确认病因：首先排除继发性和遗传性疾病，才能确诊为原发性NS；最好进行肾活检，做出病理诊断。
（3）判断有无并发症。
【鉴别诊断】
1.过敏性紫癜肾炎
好发于青少年，有典型皮肤紫癜，常于四肢远端对称分布，多于出皮疹后1～4周出现血尿和（或）蛋白尿。
2.系统性红斑狼疮性肾炎
好发于中年女性及青少年，免疫学检查可见多种自身抗体，以及多系统的损伤，可明确诊断。
3.乙型肝炎病毒相关性肾炎
多见于儿童及青少年，临床主要表现为蛋白尿或NS，常见病理类型为膜性肾病。诊断依据：①血清HBV抗原阳性。②患肾小球肾炎，并且可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎。③肾活检切片找到HBV抗原。
4.糖尿病肾病
好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病患者。早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。
5.肾淀粉样变性
好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。
6.骨髓瘤性肾病
好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现NS。上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。
【并发症】
NS的并发症是影响患者长期预后的重要因素，应积极防治。
1.感染
通常在激素治疗时无须应用抗生素预防感染，否则不但达不到预防目的，反而可能诱发真菌二重感染。一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时应考虑减少或停用激素，但需视患者具体情况决定。
2.血栓及栓塞并发症
一般认为，当血浆白蛋白低于20g/L（特发性膜性肾病低于25g/L）时抗凝治疗可给予肝素钠（也可选用低分子肝素）皮下注射或口服华法林。抗凝同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫或阿司匹林口服。对已发生血栓、栓塞者应尽早（6h内效果最佳，但3d内仍可望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。
3.急性肾衰竭
NS并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命，若及时给予正确处理，大多数患者可望恢复。可采取以下措施：
（1）袢利尿剂：对袢利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管，促进管型排出。
（2）血液透析：利尿无效，并已达到透析指征者，应给血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿。
（3）原发病治疗：因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗。
（4）碱化尿液：可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。
4.蛋白质及脂肪代谢紊乱
在NS缓解前常难以完全纠正代谢紊乱，但应调整饮食中蛋白和脂肪的量和结构，力争将代谢紊乱的影响减少到最低限度。目前，不少药物可用于治疗蛋白质及脂肪代谢紊乱。如：ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂均可减少尿蛋白；有研究提示，中药黄芪可促进肝脏白蛋白合成，并可能兼有减轻高脂血症的作用。降脂药物可选择降胆固醇为主的羟甲戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，如辛伐他汀等他汀类药物；或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类，如非诺贝特等。NS缓解后高脂血症可自然缓解，则无须继续药物治疗。
【治疗】
1.一般治疗
凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。给予正常量0.8～1.0g/（kg·d）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白为主）饮食。热量要保证充分，每日每千克体重不应少于125.6～146.5kJ（30～35kcal）。尽管患者丢失大量尿蛋白，但由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过，可加重蛋白尿并促进肾脏病变进展，故目前一般不再主张应用。水肿时应低盐（＜3g/d）饮食。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如豆类）的饮食。
2.对症治疗
（1）利尿消肿：
噻嗪类利尿剂：主要作用于髓袢升支厚壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。长期服用应防止低钾、低钠血症。
潴钾利尿剂：主要作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾，适用于低钾血症的患者。单独使用时利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿剂合用。常用氨苯蝶啶或醛固酮拮抗剂螺内酯。长期服用需防止高钾血症，肾功能不全患者应慎用。
袢利尿剂：主要作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力的抑制作用。常用呋塞米（速尿）或布美他尼（丁尿胺）（同等剂量时作用较呋塞米强40倍），分次口服或静脉注射。在渗透性利尿药物应用后随即给药，效果更好。应用袢利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生。
渗透性利尿剂：通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血。此外，它们又经过肾小球滤过，造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。常用不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706代血浆）（分子量均为2.5万～4.5万）静脉点滴。随后加用袢利尿剂可增强利尿效果。但对少尿（尿量＜400mL/d）患者应慎用此类药物，因其易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭。
提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白等静脉输注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿，如再用呋塞米加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，有时能获得良好的利尿效果。但由于输入的蛋白均将于24～48h内由尿中排出，可引起肾小球高滤过及肾小管高代谢，造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化，轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能。故应严格掌握适应证，对严重低蛋白血症、高度水肿而又少尿（尿量＜400mL/d）的NS患者，在必须利尿的情况下方可考虑使用，但也要避免过频过多。心力衰竭患者应慎用。
对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高凝倾向，诱发血栓、栓塞并发症。
（2）减少尿蛋白：持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管-间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），除可有效控制高血压外，均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。用ACEI或ARB降尿蛋白时，所用剂量一般应比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。
（3）降脂治疗。
3.主要治疗（抑制免疫与炎症反应）
（1）糖皮质激素治疗：糖皮质激素（下面简称激素）用于肾脏疾病机制：抑制免疫炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，降低肾小球基底膜通透性而发挥其利尿、消除蛋白尿的疗效。它能减轻急性炎症时的渗出，稳定溶酶体膜，减少纤维蛋白的沉着，降低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出；此外，尚可抑制慢性炎症中的增生反应，降低成纤维细胞活性，减轻组织修复所致的纤维化。糖皮质激素对疾病的疗效反应在很大程度上取决于其病理类型，微小病变的疗效最为迅速和肯定。使用原则和方案一般是：①起始足量：常用药物为泼尼松，口服8周，必要时可延长至12周。②缓慢减药；足量治疗后每2～3周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量。③长期维持：最后以最小有效剂量再维持数月至半年。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日1次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙口服或静脉滴注。
根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”（用药8～12周内NS缓解）、“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）和“激素抵抗型”（激素治疗无效）3类，其各自的进一步治疗有所区别。
长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。
（2）细胞毒性药物：激素治疗无效，或激素依赖型或反复发作型，可以细胞毒药物协助治疗。由于此类药物多有性腺毒性、肝脏损伤及大剂量可诱发肿瘤的危险，因此，在用药指征及疗程上应慎重掌握。目前此类药物中，环磷酰胺（CTX）和苯丁酸氮芥临床应用较多。
（3）免疫抑制剂：目前临床上常用的免疫抑制剂有环孢霉素A、他克莫司（FK506）、麦考酚吗乙酯和来氟米特等。
既往免疫抑制剂常与糖皮质激素联合应用治疗多种不同病理类型的肾病综合征，近年来也推荐部分患者因对糖皮质激素相对禁忌或不能耐受（如未控制糖尿病、精神因素、严重的骨质疏松）及部分患者不愿接受糖皮质激素治疗方案或存在禁忌证的患者，可单独应用免疫抑制剂治疗（包括作为初始方案）某些病理类型的肾病综合征，如局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、微小病变型肾病等。
应用糖皮质激素及免疫抑制剂（包括细胞毒药物）治疗NS可有多种方案，原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少副作用为宜。对于是否应用激素治疗、疗程长短，以及应否使用和选择何种免疫抑制剂（细胞毒药物）等应结合患者肾小球病的病理类型、年龄、肾功能和有无相对禁忌证等情况不同而区别对待，依据免疫抑制剂的作用靶目标，制订个体化治疗方案。近年来根据循证医学的研究结果，针对不同的病理类型，提出相应治疗方案。
4.中医药治疗
雷公藤总苷：具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性。
【预后】
NS预后的个体差异很大。决定预后的主要因素包括：
病理类型：一般说来，微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好。微小病变型肾病部分患者可自发缓解，治疗缓解率高，但缓解后易复发。早期膜性肾病仍有较高的治疗缓解率，晚期虽难以达到治疗缓解，但病情多数进展缓慢，发生肾衰竭较晚。系膜毛细血管性肾小球肾炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳，预后差，较快进入慢性肾衰竭。影响局灶节段性肾小球硬化预后的最主要因素是尿蛋白程度和对治疗的反应，自然病程中非NS患者10年肾存活率为90%，NS患者为50%；而NS对激素治疗缓解者10年肾存活率达90%以上，无效者仅为40%。
临床因素：大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化，上述因素如长期得不到控制，则成为预后不良的重要因素。
存在反复感染、血栓栓塞并发症者常影响预后。
IgA肾炎（IgA Glomerulonephritis）
定义：是以反复发作性肉眼或镜下血尿，肾小球系膜细胞增生，基质增多，伴广泛IgA沉积为特点的原发性肾小球疾病。
【发病机制】
本病发病机制并未阐明。由于在肾小球系膜区和毛细血管均可有颗粒状IgA和C3沉积，提示其免疫复合物性发病机制。IgA肾病患者常在呼吸道或消化道感染后发病或出现肉眼血尿，故以往强调黏膜免疫与IgA肾病发病机制相关。
【临床表现】
典型病例常在上呼吸道感染后数小时至3d内出现肉眼血尿，通常持续数小时至数天，个别可达1周。这类患者占总数的40%～50%，儿童中略高。个别可有严重的腰痛和腹疼，可能与肠道IgA血管炎有关。本病另一常见表现为无症状血尿和/或蛋白尿，占总数的30%～40%。其中20%～25%病例在病程中可发生1次或数次肉眼血尿。
肾病综合征可见于10%～20%的IgA肾病患者中，以儿童和青年病例为多，常属弥漫性增生型伴或不伴肾小球硬化。此外，有时系膜IgA沉积为主的现象也可以出现在以足突融合为特征的微小病变肾病中。
约不到10%患者可呈急性肾功能衰竭表现，通常能自行缓解。其中20%～25%则可能需要透析，多因患有新月体肾炎。在病程活动期有氮质潴留者并不少见，约占25%。起病时即有高血压约占10%，30岁以后起病者中显著增多。随病程延长，伴高血压者超过40%。
【诊断和鉴别诊断】
本病须经肾活检证实方可诊断。但在肾小球系膜区中有较明显的IgA沉积的疾病很多，应注意鉴别。最常见应列入鉴别的有：过敏性紫癜和紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮和肝源性肾小球硬化症等。此外还有强直性脊柱炎、类风湿关节炎、混合性结缔组织病和感染后关节炎等胶原病。
【治疗】
IgA肾病是肾脏免疫病理一致，但临床表现、病理改变和预后变异甚大的原发性肾小球疾病，其治疗应该根据不同的临床表现、病理表现和程度等综合给予合理治疗。
（二）继发性肾小球疾病
狼疮性肾炎
狼疮性肾炎是指系统性红斑狼疮（SLE）合并双肾不同病理类型的免疫性损害，同时伴有明显肾脏损害临床表现的一种疾病。其发病与免疫复合物形成、免疫细胞和细胞因子等免疫异常有关。除SLE全身表现外，临床主要表现为血尿、蛋白尿、肾功能不全等。狼疮性肾炎的病理学分型对于判断病情活动度及预后、制订治疗方案具有重要价值。应根据病情轻重程度不同个体化制订治疗方案。
【病因】
SLE是一种多因素包括遗传、性激素、环境、感染、药物、免疫反应等参与的特异性自身免疫病。上述多种因素相互作用，引起机体免疫系统紊乱，其中最重要的特征是产生抗核抗体等多种自身抗体，后者与抗原形成免疫复合物，并伴有免疫细胞、细胞因子等免疫异常，这是SLE多组织、器官损伤的共同机制。狼疮性肾炎的发病机制可能与以下因素有关：①细胞凋亡。②免疫复合物沉积。③补体激活。④系膜细胞及系膜基质增生。⑤T细胞介导的免疫反应等。
【临床表现】
（1）全身表现：间断发热，颧部红斑（蝶形红斑），盘状红斑，光过敏，口腔溃疡，关节炎，浆膜炎，神经系统异常（抽搐或精神病）。
（2）肾脏表现：单纯性血尿或蛋白尿；血尿、蛋白尿伴水肿、腰酸或高血压，即肾炎样表现；大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿，即肾病综合征样表现；血尿、蛋白尿伴肾功能急剧减退，呈急进性肾炎表现；肾间质病变；慢性肾功能衰竭。
【辅助检查】
（1）尿常规检查：可有不同程度的蛋白尿、血尿、白细胞及管型尿。
（2）大部分患者（80%）有中等度贫血（正细胞正色素性贫血），偶是溶血性贫血，血小板减少，约1/4患者呈全血细胞减少，90%以上的患者血沉明显增快。
（3）免疫学检查：血清多种自身抗体阳性，γ-球蛋白显著增高，血循环免疫复合物阳性，低补体血症。
（4）重型活动性狼疮性肾炎：伴有可逆性的肌酐清除率（Ccr）不同程度下降、血尿素氮和肌酐升高；终末期狼疮性肾炎Ccr明显下降和血肌酐、尿素氮显著升高。
（5）影像学检查：B超示双肾增大提示急性病变，双肾缩小提示慢性肾功能衰竭。
（6）肾活检：不仅有助于狼疮性肾炎的确诊，还可了解病理类型、病变活动性、肾脏受损程度，决定治疗方案。
【诊断】
对于SLE诊断明确的患者，如果存在上述肾脏受累表现时，诊断狼疮性肾炎不难。但必须同时排除其他病因引起的尿检异常或肾损害，包括药物、肾盂肾炎等。对于表现不典型、未能确诊的SLE患者出现肾炎或肾病综合征表现时，应与其他结缔组织病引起的肾脏病及原发性肾小球疾病进行鉴别，肾穿刺病理检查发现狼疮性肾炎特征性改变如“白金耳”和“满堂亮”现象等可以协助诊断。
（1）病理学分类：世界卫生组织狼疮性肾炎病理学分类共6型，从Ⅰ型至Ⅵ型，预后依次由好到差。Ⅰ型：正常或微小病变型；Ⅱ型：系膜增殖性狼疮性肾炎；Ⅲ型：局灶增殖性狼疮性肾炎；Ⅳ型：弥漫增殖性狼疮性肾炎；Ⅴ型：膜性狼疮性肾炎；Ⅵ型：硬化性狼疮性肾炎。
（2）狼疮性肾炎肾脏病理活动性指标：①肾小球细胞增殖性改变。②纤维素性坏死和细胞核溶解。③细胞性新月体。④白金耳现象和玻璃样血栓。⑤肾小球中性粒细胞浸润。⑥肾间质单核细胞浸润。
（3）慢性化指标：①肾小球硬化。②纤维性新月体。③肾小管萎缩。④肾间质纤维化。
【治疗】
（1）治疗原则：SLE目前仍是一种原因未明性疾病，治疗的主要目的在于控制LN的活动，保护肾脏功能，延缓肾组织纤维化的进程。
（2）轻型SLE及狼疮性肾炎：靶器官功能正常或稳定者，酌情用非甾体类抗炎药或抗疟药，可短期使用中、小剂量糖皮质激素（如强的松20～40mg/d），必要时加用免疫抑制剂。
（3）重型SLE及狼疮性肾炎：重要靶器官出现明显损伤者，肾小球肾炎持续不缓解、急进性肾小球肾炎、肾病综合征患者，应给予标准激素治疗[泼尼松1mg（kg·d）]以及免疫抑制剂治疗，对于急性危及生命的重型狼疮患者应给予激素冲击治疗（甲泼尼龙0.5～1.0g/d）。当上述方法效果欠佳或病情较重时，可考虑血浆置换疗法。伴有急性严重肾功能不全、严重高血容量、心力衰竭时应紧急透析，使其度过危险期。
（4）终末期的治疗：终末期狼疮性肾炎按慢性肾衰处理。
紫癜性肾炎
紫癜性肾炎，又称过敏性紫癜性肾炎，是过敏性紫癜（Henoch-Schonlein Purpura，HSP，以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病，可累及全身多器官）出现肾脏损害时的表现。临床表现除有皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血外，主要为血尿和蛋白尿，多发生于皮肤紫癜后1个月内，有的或可以同时并见皮肤紫癜、腹痛，有的仅是无症状性的尿异常。
【病因】
可为细菌、病毒及寄生虫等感染所引起的变态反应，或为某些药物、食物等过敏，或为植物花粉、虫咬、寒冷刺激等引起。常与以下因素有关：
（1）感染：有1/3病例起病前1～4周有上呼吸道感染史，常见病原体有：病毒：柯萨奇、EB病毒、腺病毒、水痘病毒、风疹病毒、乙肝病毒等。细菌：沙门氏菌、军团菌、溶血性链球菌等。支原体、阿米巴原虫、蛔虫。
（2）药物：抗生素、磺胺、异烟肼、卡托普利等。
（3）食物：鱼、虾、蟹等。
（4）冷刺激、植物花粉、虫卵、蚊虫、疫苗接种、动物羽毛、油漆等。
【发病机制】
过敏性紫癜是一种由免疫复合物介导的系统性小血管炎，紫癜性肾炎也属免疫复合物性肾炎，其发病主要通过体液免疫，但也涉及细胞免疫，一些细胞因子和炎症介质，凝血机制均参与本病发病。
【病理】
以肾小球系膜增生性病变为主，常伴节段性肾小球毛细血管袢坏死、新月体形成等血管炎表现。免疫病理以IgA 在系膜区、系膜旁区呈弥漫性或节段性分布为主，除IgA 沉积外，多数病例可伴有其他免疫球蛋白和补体成分的沉积，IgG和IgM分布与IgA 分布相类似。部分毛细血管壁可有IgA 沉积，经常合并C3 沉积，而C1q 和C4 则较少或缺如。
【病理分级】
国际儿童肾脏病研究会（1sKDC）病理分类法：
Ⅰ级：轻微肾小球异常。
Ⅱ级：单纯系膜增生，a.局灶分布，b.弥漫分布。
Ⅲ级：新月体/节段性病变＜50%，a.伴节段系膜增生，b.伴弥漫系膜增生。
Ⅳ级：新月体/节段性病变50%～75%，a.伴节段系膜增生，b.伴弥漫系膜增生。
Ⅴ级：新月体/节段性病变＞75%，a.伴节段系膜增生，b.伴弥漫系膜增生。
Ⅵ级：假性系膜毛细血管性肾小球肾炎。
【临床表现】
1.肾外症状
（1）皮疹：为本病首发和主要临床表现，表现发生在四肢远端、臀部及下腹部，多对称性分布，稍高于皮肤表面，可有痒感，1～2 周后逐渐消退，常可分批出现。
（2）关节症状：是本病常见症状，特点为多发性、非游走性，多发于踝关节的关节痛。
（3）胃肠道症状：常可见到，主要表现为腹痛，腹部不适以及腹泻。常见部位为脐和下腹部。腹痛有时可表现为阵发性肠绞痛。
（4）其他：淋巴结肿大，肝脾肿大及神经系统受累如头痛、抽搐和行为异常等。
2.肾脏表现
主要表现为尿异常，表现蛋白尿、血尿，部分患者有肾功能下降。
【鉴别诊断】
（1）系统性红斑狼疮：好发于育龄期女性，是一种弥漫性结缔组织疾病，常可累及肾脏，以非侵蚀性关节炎、肾小球大量免疫复合物沉积、血清ANA、抗dsDNA 及抗Sm 抗体阳性为特征可与HSPN相鉴别。
（2）系统性血管炎：是一种多系统、多器官受累的血管炎性疾病，其血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）常为阳性，临床常表现为急进性肾炎，病理表现为Ⅲ型（寡免疫复合物性）新月体肾炎。
（3）原发性IgA 肾病：少数HSPN 患者早期仅有肾脏损害而无皮疹及肾外器官受累，类似原发性IgA肾病，但HSPN 肾小球毛细血管袢节段坏死、新月体形成等血管炎表现更为突出。
（4）特发性血小板减少性紫癜：是一类由自身抗体介导的血小板破坏增多性疾病，以血小板减少，皮肤、黏膜出血倾向，血小板寿命缩短，骨髓巨核细胞代偿性增生及抗血小板抗体阳性为特点。
【治疗】
紫癜性肾炎应根据患者的年龄、临床表现和肾损害程度不同选择治疗方案。积极控制免疫性炎症反应，抑制肾小球系膜增生性病变，预防和延缓肾脏慢性纤维化病变形成。
1.一般治疗
在疾病活动期，应注意休息和维持水、电解质平衡。水肿、大量蛋白尿者应予低盐、限水和避免摄入高蛋白食物。为预防紫癜复发而加重肾脏损害，应注意预防上呼吸道感染、清除慢性感染病灶（如慢性扁桃体炎、咽炎），积极寻找可能的过敏原，避免再次接触。
2.药物治疗
（1）孤立性血尿或病理Ⅰ级：仅对过敏性紫癜进行相应治疗，镜下血尿目前未见有确切疗效的文献报道。应密切监测病情变化，建议至少随访3～5年。
（2）孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理Ⅱa级：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物有降蛋白尿的作用。雷公藤多苷1mg/（kg·d），分3次口服，每日剂量不超过60mg，疗程3个月。但应注意其胃肠道反应、肝功能损伤、骨髓抑制及可能的性腺损伤的副作用。
（3）肾病水平蛋白尿或病理Ⅱ b、Ⅲa级：用雷公藤多苷1 mg/（kg·d），分3次口服，每日最大量不超过60mg，疗程3～6个月，或激素联合免疫抑制剂治疗，如激素联合环磷酰胺、联合环孢素A或他克莫司治疗。
（4）肾病综合征或病理Ⅲb、Ⅳ级：该组临床症状及病理损伤均较重，现多倾向于采用激素联合免疫抑制剂治疗，其中疗效最为肯定的是糖皮质激素联合环磷酰胺（CTX）治疗。若临床症状较重、病理呈弥漫性病变或伴有新月体形成者，可选用甲泼尼龙冲击治疗，15～30mg/（kg·d）或1000mg/（1.73 m2·d），每日最大量不超过1g，每天或隔天冲击，3次为1疗程。CTX剂量为0.75～1.0g/次静脉滴注，每月1次，连续用6个月后，改为每3月静脉滴注1次，总量一般不超过8g。肾功能不全时，CTX 剂量应减半。其他治疗方案有激素联合他克莫司、激素联合吗替麦考酚酯、激素联合硫唑嘌呤等治疗。
（5）急进性肾炎或病理Ⅳ、Ⅴ级：这类临床症状严重、病情进展较快，现多采用三至四联疗法，常用方案为：甲泼尼龙冲击治疗1～2个疗程后，口服泼尼松+环磷酰胺（或其他免疫抑制剂）+肝素+双嘧达莫治疗。
3.血浆置换
临床表现为急进性肾炎、肾活检显示有大量新月体形成（＞50%）的紫癜性肾炎，进展至终末期肾功能衰竭风险极大，这类重型病例应采取积极治疗措施，如血浆置换。临床研究显示，在激素和细胞毒药物基础上联合血浆置换或单独应用血浆置换，可减轻肾损害，延缓肾功能衰竭进展速度。
【预后】
总体预后好，儿童优于成人。单纯血尿患者的预后几乎很好，而不同程度蛋白尿与肾功能进行性恶化的速度有关；有急性肾炎综合征患者，病理表现Ⅲ以上者，其预后较差，大多进展为ESRD。
良性小动脉性肾硬化症
良性小动脉性肾硬化症是一种通常伴有慢性高血压的疾病，以累及血管、肾小球和小管间质为特征。3个因素增加了发生肾硬化的危险：黑人种族，中至重度高血压和其他原有肾脏疾病（如糖尿病肾病）。高血压治疗至舒张期血压＜90mmHg通常可预防肾损伤加重，ACEI可能较其他抗高血压药物更有保护性。
【病因】
由长期未控制好的良性高血压引起，高血压持续5～10年即可出现良性小动脉性肾硬化症的病理改变。肾脏仅是高血压的受累器官，而非血压升高的原因。
【病理特征】
原发性高血压首先影响肾小球前的动脉血管，主要是入球小动脉和小叶间动脉。病理以肾小球入球小动脉透明样变性和小叶间动脉肌内膜增厚为特征。两个过程促成了慢性高血压血管损害的发生：中层的肥厚和成纤维细胞性内膜增厚引起血管腔狭窄；其次，玻璃样物质（血浆蛋白成分）沉积于损害的、易于通透的小动脉壁，最常见和特异性的改变是入球小动脉的严重受累伴有玻璃样变，内弹力膜和基膜的变性，和整个血管的纤维蛋白样坏死，内弹力层常常受损而可能分层。
【临床表现及辅助检查】
患者可能表现尿素氮和血浆肌酐浓度的缓慢进行性升高，高尿酸血症（不依赖利尿治疗）是一个相对早期的发现，可能反映了血管疾病引起的肾血流的降低。尿液分析典型表现为少量细胞或管型，蛋白排泄通常＜1g/d，但有时在肾病范围内，伴有明显蛋白尿的患者常有重叠的肾血管疾病。
【治疗】
早期积极有效控制血压和保护肾功能的措施对阻断高血压与肾损害之间的恶性循环至关重要。
（1）积极有效地控制高血压及正确的血压监测：平均动脉压应控制在≤100mmHg（13.3kPa），故血压宜降至130/85mmHg（17.4/22.7kPa），降低收缩压和脉压尤为重要。在临床实践中，除了诊室血压的监测，还应定期进行24h动态血压监测，24h动态血压监测的应用使我们能够更好地估计患者的真实血压和血压变化的情况。
（2）非药物治疗：对于高血压的患者，首先需要进行生活方式和饮食的调整。对于肥胖的患者，减轻体重可能是除药物治疗外最有效的干预措施。规律的体力活动可以改善心血管的适应性，有助于体重的下降，改进胰岛素的敏感性，从而起到降血压的作用。饮食方面低盐，戒烟、限酒是必需的。
（3）药物治疗：合并肾脏损伤的高血压患者常需多种降压药物联合以达到目标血压。ACE抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂是高血压肾损害的首选治疗药物，可能较其他抗高血压药物更有保护性。如无禁忌证首选RAS阻滞剂进行治疗，如果血压不能达标，则可联合应用利尿剂或钙通道阻断剂进行治疗。
【预后】
尽管良性小动脉性肾硬化症是终末期肾衰（ESRD）患者的最常见诊断之一，如缺乏任何危险因素，进展的速度一般较慢；只有一些明显的特发性原发性高血压的患者可发生进行性肾脏疾病，然而，如此多的慢性高血压患者，少数有发生肾衰的危险，则组成了发生ESRD的大量人群，进行性肾功能不全直接与高血压的严重性和控制的充分性相关。
恶性肾小动脉硬化
恶性肾小动脉硬化是由恶性高血压引起的肾损害。恶性高血压部分由原发性高血压进展而来，另一部分则发生于继发性高血压，主要为肾实质性病变（慢性肾盂肾炎、急慢性肾小球肾炎）和肾血管性高血压。肾脏是恶性高血压最易累及的靶器官，表现为恶性小动脉性肾硬化症，病情凶险，不及时治疗很快进入肾功能衰竭，可导致80%患者在2年内死亡，故应引起重视。
【病因】
恶性小动脉性肾硬化的发病与以下3个因素有关：
（1）血压增高的直接作用：当血压显著升高时血管壁张力增大，使得血管内皮细胞损伤，通透性增强，血液中纤维素等成分渗入血管壁，产生小动脉的病理改变。
（2）肾素、血管紧张素的作用：在恶性小动脉性肾硬化时血中肾素和血管紧张素水平升高，提示其在发病中起一定作用。当高血压引起肾血管损伤时，使得肾组织明显缺血，激活肾素、血管紧张素系统，使肾素、血管紧张素产生增加，这又加剧了血压升高和肾血管的病变，加重肾脏缺血，从而构成恶性循环。
（3）微血管内凝血（图1-4-1）：高血压时血管壁的直接损伤作用，激活了凝血系统，使管壁发生血小板凝聚和纤维蛋白的沉积，刺激平滑肌细胞肥大和增生。同时血中的红细胞在通过病变的血管时易损伤破坏，从而引起微血管内凝血和局部血管内溶血，加重肾小血管的损伤。在恶性小动脉性肾硬化时，肾血流量和GFR均显著下降，肾内血流分布以肾皮质血流量下降明显。广泛的血管病变可使肾小球缺血、萎缩、纤维化。
图1-4-1 微血管内凝血
【诊断】
（1）血压：血压显著升高，通常舒张压在130mmHg（16.9kPa）以上，但血压变动范围大，舒张压在100～180mmHg（13.3～24.0kPa），收缩压在150～290mmHg（20.0～38.7kPa），大多既往存在良性高血压数年。
（2）眼底检查：眼底视网膜改变属于Keith-Wagner分级Ⅲ～Ⅳ级，包括眼底条纹状、火焰状出血，棉絮状渗出和视乳头水肿等，此乃恶性高血压的特征性表现，35%～60%患者出现视力受损。
（3）肾脏损害：极为常见，但严重程度差异大。
（4）尿液检查：表现为突发性蛋白尿，1/3以上患者甚至出现大量蛋白尿（＞3.5g/24h），20%患者出现肉眼血尿，50%表现为镜下血尿，75%有无菌性白细胞尿，可出现红细胞管型和颗粒管型。
（5）肾功能检查：85%～90%的患者在就诊时就有不同程度的肾功能受损，主要表现为急性肾衰竭或进展性肾衰竭。
（6）肾脏病理检查：光镜下可见入球小动脉发生纤维素样坏死，伴随内皮下脂肪滴沉积和透明血栓形成，正常的血管中层结构消失，管壁可有轻度炎症浸润；小叶间动脉和弓状动脉肌内膜高度增生，细胞外基质明显增加，基质与肌内膜细胞呈同心圆排列，形成“洋葱皮”样外观，致使动脉管壁高度狭窄乃至闭塞；肾小球呈节段性纤维素样坏死，局灶性系膜细胞增生，偶尔也可见新月体形成，轻度受累的肾小球则表现为基底膜皱缩和毛细血管袢塌陷，肾间质可表现为出血和灶性炎症伴纤维化，肾小管逐渐萎缩。
（7）其他器官损害：常伴随心脏及中枢神经系统累及。急性心力衰竭、心绞痛和心肌梗死可发生在11%、4.1%、3.7%的患者身上，3/4以上患者有左心室肥大。脑血管意外发生率为7%，表现为局灶性脑梗死、蛛网膜下腔或脑实质出血。
（8）血液检查：相当部分患者不存在贫血，反而由于低容量而表现为红细胞压积增高、血黏度增加。伴随大量体液排出体外患者可出现低钾性碱中毒。大多数患者血浆肾素水平和活性以及醛固酮水平升高。可有微血管溶血证据，外周血片见红细胞碎片，血小板减少，纤维蛋白降解产物增加，纤维蛋白原增加等。
【治疗】
（1）降压速度及目标：除了合并高血压脑病、严重充血性心力衰竭、急性心肌梗死等的恶性高血压需要尽快降低血压外，大多数无并发症的恶性高血压无须也应避免在短期内迅速将血压降至正常，以防止肾脏及心脑缺血加重。通常血压下降幅度在24h内不超过20%，血压在24～48h内降至160～170/100～110mmHg（21.3～22.7/13.3～14.7kPa）为宜，对于有长期高血压史及老年患者，降压过程更宜缓慢。
（2）降压药物的选择：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）根据RAS在恶性高血压发生发展中所起的重要作用，不难理解ACEI作为首选药物不仅具有良好的降压作用，并能有效保护靶器官，改善血管损伤。口腔或舌下含服卡托普利10～50mg能有效治疗恶性高血压，其口服起效时间在15～30min内，若30min后未能观察到血压下降，则ACEI对该患者可能无显著降压作用。除具有良好的降低系统血压作用外，ACEI具有卓越的保护肾脏，改善血管损伤作用，包括：①减轻AngⅡ介导的肾缺血，降低肾小动脉管壁压力和血管通透性。②抑制血管平滑肌细胞肥大，减少细胞外基质产生。③影响肾血管加压素受体的亲和力。④减少缓激肽的降解，而缓激肽具有抗增殖和改善血管张力的作用。⑤升高血清钾水平，已知高钾饮食能降低血管内皮的通透性，抑制巨噬细胞对血管内皮的黏附，减少血管内膜的损害。ACEI在使用中需注意的是肾血管性恶性高血压应禁用，继发于肾实质病变肾功能已发生损害，血肌酐水平在265μmol/L（3mg/dL）以上者也应慎用。对于低容量状态的患者，ACEI会导致低血压发生，故对此类患者应同时积极扩容治疗。
（3）血管紧张素Ⅱ1受体拮抗剂（AT1RA）：通过阻断AngⅡ的作用抑制RAS，因而适用于恶性高血压。根据现有的研究资料，AT1RA具有与ACEI相似的降低血压、保护靶器官的作用，由于能更彻底地抑制RAS，理论上比ACEI具有更强大的作用，但由于对缓激肽无明显作用，其降压作用受到一定影响。关于该类药物在恶性高血压治疗中的疗效评判目前尚缺乏有关资料。
（4）β受体阻滞剂：该类药物尽管在快速降低血压方面作用不大，但由于能显著减少肾素分泌，故而对具有高血浆肾素水平的恶性高血压患者不失为理想的药物。并且对于有心动过速、冠状动脉病变的患者具有保护作用，与其他降压药物联用能减轻药物对心脏的反射性刺激。
（5）血管扩张剂：肼苯哒嗪静脉注射已被用于许多高血压急症，长压定5～20mg口服给药也能在4h内发挥有效作用。但由于该类药物能反射性激活肾上腺素能系统导致心动过速和（或）引起水钠潴留，故需要联用β受体阻滞剂和（或）利尿剂，而冠状动脉供血不足的患者则不宜使用。
（6）钙离子拮抗剂：通过扩张外周血管而产生降压效应。虽然对心肌具有负性肌力作用，但由于能显著降低外周阻力故能改善血流动力学，事实上该类药物中的二氢吡啶类几乎无负性肌力作用。在高血压急症中最为常用的是硝苯吡啶，无论是口服、舌下含服或嚼碎后吞服均能起效，通常一次给药即能较快起效，且无须进行侵入性血压监测。此类药物也会导致反射性交感神经兴奋，产生心动过速，故在冠状动脉供血不足的患者中禁用。缓释硝苯吡啶和第二代二氢吡啶类药物如尼卡地平引起反射性交感神经兴奋的副作用小，在恶性高血压合并肾功能衰竭的治疗中非常有效。
（7）容量平衡的维持：前已述及恶性高血压往往存在血容量不足现象，因而降压治疗不提倡使用利尿剂，而且利尿剂能激活RAS进一步加重病情。在恶性高血压的治疗中，随着降压药物作用的发挥，往往会出现血压急剧下降甚至发生低血压，因而积极地静脉补充晶体对避免低血压发生，改善脏器的血流灌注具有重要意义。有趣的是有研究发现部分恶性高血压可通过水及钠盐的补充得以缓解，肾素的合成和释放也减少。
（8）急性肾功能不全的治疗：恶性高血压对肾功能影响的程度取决于有无基础肾脏疾患及发病时肾功能水平。对于恶性高血压发生时肾脏受累并不十分严重，血压得到迅速有效控制的患者，肾功能可能恢复。如果血清肌酐水平在300μmol/L以上，肾功能急剧恶化的发生率相当高，恢复的可能性小。肾功能的恢复偶尔也会发生在接受透析后1周至2年。正因为肾功能恢复有如此大的潜力，积极、严格的抗高血压治疗十分必要。与此同时，需小心维持足够的血容量以避免伴随降压治疗而来的肾血流量下降。静脉用降压药物首选硝普钠。口服降压药开始时应采用小动脉扩张药，如肼苯哒嗪、硝苯啶或长压定，可联合β受体阻滞剂、ACEI也相当有效。降压治疗会减少肾小球滤过率、一过性加重肾功能不全，尤其是在容量不足的患者，而静脉补充晶体扩容能改善肾脏灌注，故实属必要，需引起重视。然而对于出现肾性水肿或终末期肾功能不全的患者，采用袢利尿剂或透析治疗以排除过多体液能显著降低血压。在长期治疗方面，严格控制血压、采用生物相容性透析膜、避免使用肾毒性药物、避免透析过程中低血压事件的发生等将能最大限度地提供肾功能恢复的机会。由于肾功能恢复可以发生在相当后期，故肾移植主张延迟于发病12个月后进行。
肾动脉狭窄
【病因及病理生理】
肾动脉狭窄（Renal Artery Stenosis）常由动脉粥样硬化及纤维肌性发育不全引起，在我国及亚洲，还可由大动脉炎导致。动脉粥样硬化是最常见病因，约占肾动脉狭窄病例的80%，主要见于老年，而后两种病因则主要见于青年人，女性居多。
肾动脉狭窄常引起肾血管性高血压（Renal Vascular Hypertension），这是由于肾缺血刺激肾素分泌，体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活化，外周血管收缩，水钠潴留而形成。动脉粥样硬化及大动脉炎所致肾动脉狭窄还能引起缺血性肾脏病（Ischemic Nephropathy），患侧肾脏缺血导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。
【临床表现】
肾动脉狭窄由动脉粥样硬化或大动脉炎引起者，常有肾外系统表现，前者可出现脑卒中、冠心病及外周动脉硬化，后者可出现无脉病。
1.肾血管性高血压
常呈如下特点：血压正常者（特别是年轻女性）出现高血压后即迅速进展；原有高血压的中、老年患者血压近期迅速恶化，舒张压明显升高。重症患者可出现恶性高血压（舒张压超过130mmHg，眼底呈高血压3或4期改变）；不应用抗RAAS药物如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体1（ATlR）拮抗剂（ARB）、β/α受体阻断剂，高血压常难以控制。此外，约15%的本病患者因血浆醛固酮增多可出现低钾血症。单侧肾动脉狭窄所致肾血管性高血压，若长久不能良好控制，还能引起对侧肾损害（高血压肾硬化症）。
2.缺血性肾脏病
可伴或不伴肾血管性高血压。肾脏病变主要表现为肾功能缓慢进行性减退，由于肾小管对缺血敏感，故其功能减退常在先（出现夜尿多、尿比重及渗透压减低等远端肾小管浓缩功能障碍表现），尔后肾小球功能才受损（患者肾小球滤过率下降，进而血清肌酐增高）。尿改变常轻微（轻度蛋白尿，常＜1g/d，少量红细胞及管型）。后期肾脏体积缩小，且两肾大小常不对称（反映两侧肾动脉病变程度不等）。
另外，部分肾动脉狭窄患者腹部或腰部可闻及血管杂音（高调、粗糙收缩期或双期杂音）。
【诊断】
诊断肾动脉狭窄主要依靠如下5项检查，前两项检查仅为初筛检查，后3项检查为主要诊断手段，尤其肾动脉血管造影常被认作诊断“金指标”。
（1）超声检查：B型超声能准确测定双肾大小，彩色多普勒超声能观察肾动脉主干及肾内血流变化，从而提供肾动脉狭窄间接信息。
（2）放射性核素检查：仅做核素肾显像意义不大，阳性率极低。需做卡托普利肾显像试验（服卡托普利25～50mg，比较服药前后肾显像结果），肾动脉狭窄侧肾脏对核素摄入减少，排泄延缓，而提供诊断间接信息。
（3）磁共振或螺旋CT血管造影：能清楚显示肾动脉及肾实质影像，并可三维成像，对诊断肾动脉狭窄敏感性及特异性均高，不过它们显示的肾动脉狭窄程度常有夸张。由于螺旋CT血管造影的碘造影剂对肾脏有一定损害，故血清肌酐＞221μmol/L的肾功能不全患者不宜应用；从前认为此时可选用磁共振血管造影，但是近年发现此时造影剂钆在体内蓄积可引起严重的肾源性系统性纤维化（Nephrogenic Systemic Fibrosis），这必须注意。
（4）肾动脉血管造影：需经皮经腔插管做主动脉-肾动脉造影（以免遗漏肾动脉开口处粥样硬化斑块病变）及选择性肾动脉造影，能准确显示。肾动脉狭窄部位、范围、程度及侧支循环形成情况，是诊断“金指标”。肾功能不全患者宜选用非离子化造影剂，并于造影前后输液以促进造影剂排泄，减轻肾损害。
表现为肾血管性高血压者，还应检验外周血血浆肾素活性（PRA），并做卡托普利试验（服卡托普利25～50mg，测定服药前及服药1h后外周血PRA，服药后PRA明显增高为阳性），有条件时还应做两肾肾静脉血PRA检验（分别插管至两侧肾静脉取血化验，两侧PRA差别大为阳性）。检测PRA不但能帮助诊断，而且还能在一定程度上帮助预测治疗疗效（PRA增高的单侧肾动脉狭窄患者，血管成形术后降血压疗效较好）。
【治疗】
针对肾动脉狭窄所致肾血管性高血压及缺血性肾脏病，目前存在如下3种治疗：
（1）血管成形术治疗：常做经皮经腔肾血管成形术（PTRA，用球囊扩张肾动脉），此治疗尤适用于纤维肌性发育不全患者。由于动脉粥样硬化及大动脉炎患者在扩张术后易发生再狭窄使治疗失败，故这些患者扩张术后应放置血管支架。
（2）外科手术治疗：包括动脉内膜切除术、旁路搭桥术及自身肾移植术使病肾重新获得血供。
（3）内科药物治疗：药物治疗不能阻止肾动脉狭窄进展，但能帮助控制高血压，改善症状。单侧肾动脉狭窄呈高肾素者，现常首选ACEI或ARB，但是必须从小量开始，逐渐加量，以免血压下降过快过低。双侧肾动脉狭窄者应禁服上述药物。为有效控制血压，常需多种降压药物配伍应用。
现代强效降压药甚多，药物治疗往往能有效控制肾血管性高血压，而且在患者远期存活率上药物治疗也与PTRA无差异，所以目前不少学者认为肾血管性高血压应首选药物治疗。至于已导致缺血性肾脏病的肾动脉狭窄，为防止狭窄和肾功能损害进展，适时进行PTRA并放置血管支架仍为首选，若PTRA禁忌或PTRA及放置支架失败，则可考虑外科手术治疗。
肾动脉栓塞和血栓形成
本病较少见，可引起肾缺血及梗死。
【病因】
肾动脉栓塞（Renal Artery Embolism）的栓子主要来源于心脏（如心房纤颤或心肌梗死后附壁血栓、换瓣术后血栓、心房黏液瘤等），但也可来源于心脏外（如脂肪栓子、肿瘤栓子等）。
肾动脉血栓（Renal Artery Thrombosis）可在肾动脉病变（如粥样硬化、炎症、动脉瘤等）或血液病变（凝固性增高）基础上发生，但更常见于动脉壁创伤（如经皮经腔肾动脉球囊扩张术）引起。
【临床表现】
临床上是否出现症状及症状轻重，主要取决于肾动脉阻塞程度及范围，肾动脉小分支阻塞可无症状，而主干或大分支阻塞却常诱发肾梗死，引起患侧剧烈腰痛、脊肋角叩痛、蛋白尿及血尿。约60%患者可因肾缺血肾素释放出现高血压。而双侧肾动脉广泛阻塞时，常致无尿及急性肾衰竭。
【诊断】
可疑病例应做放射性核素肾显影检查，若存在节段性肾灌注缺损（分支阻塞）或肾灌注完全缺如（肾动脉主干完全阻塞），则提示本病。当然，最直接可靠的诊断手段仍为选择性肾动脉造影。
【治疗】
肾动脉栓塞或血栓形成应尽早治疗，包括经皮经腔肾动脉插管局部灌注纤溶酶原激活剂溶栓，全身抗凝，及外科手术取栓等。
肾静脉血栓形成
【病因及发病机制】
肾静脉血栓（Renal Vein Thrombosis，RVT）常在下列情况下发生：①血液高凝状态（如肾病综合征）。②肾静脉受压，血流淤滞（如肿瘤、血肿压迫）。③肾静脉血管壁受损（如肿瘤侵犯）。临床上以肾病综合征并发RVT最常见，据统计20%～50%的肾病综合征患者（尤其膜性肾病患者）并发RVT。
【临床表现】
RVT的临床表现取决于被阻塞静脉大小、血栓形成快慢、血流阻断程度及有无侧支循环形成等，约3/4肾病综合征患者并发的RVT（尤其在较小分支时）并无临床症状。急性RVT的典型Ⅰ临床表现如下：①患侧腰胁痛或腹痛。②尿异常，出现血尿（镜下或肉眼血尿）及蛋白尿（原有蛋白尿增多）。③肾功能异常，双侧肾静脉主干大血栓可致急性肾衰竭。④病肾增大（影像学检查证实）。慢性RVT有时还可引起肾小管功能异常，呈现肾性糖尿等。另外，肾静脉血栓常可脱落引起肺栓塞。
【诊断】
确诊RVT必须依靠选择性肾静脉造影检查，若发现静脉腔内充盈缺损或静脉分支不显影即可确诊。非创伤性影像检查（如磁共振、CT及多普勒超声）对发现RVT欠敏感，仅对肾静脉主干大血栓诊断有一定帮助。
【治疗】
RVT确诊后应尽早开始溶栓及抗凝治疗。肾静脉主干大血栓溶栓无效且反复导致肺栓塞时，可考虑手术取栓。
糖尿病肾病
糖尿病肾病是糖尿病患者最重要的合并症之一。由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，因此及时防治对于延缓糖尿病肾病的意义重大。
【病因及发病机制】
糖尿病肾病病因和发病机制不清。目前认为系多因素参与，在一定的遗传背景以及部分危险因素的共同作用下致病。
（1）遗传因素：男性发生糖尿病肾病的比例较女性为高；来自美国的研究发现在相同的生活环境下，非洲及墨西哥裔较白人易发生糖尿病肾病；同一种族中，某些家族易患糖尿病肾病，凡此种种均提示遗传因素存在。1型糖尿病中40%～50%发生微量白蛋白尿，2型糖尿病在观察期间也仅有20%～30%发生糖尿病肾病，均提示遗传因素可能起重要作用。
（2）肾脏血流动力学异常：糖尿病肾病早期就可观察到肾脏血流动力学异常，表现为肾小球高灌注和高滤过，肾血流量和肾小球滤过率（GFR）升高，且增加蛋白摄入后升高的程度更显著。
（3）高血糖造成的代谢异常：血糖过高主要通过肾脏血流动力学改变以及代谢异常引致肾脏损害，其中代谢异常导致肾脏损害的机制主要包括：①肾组织局部糖代谢紊乱，可通过非酶糖基化形成糖基化终末代谢产物（AGES）。②多元醇通路的激活。③二酰基甘油-蛋白激酶c途径的激活。④己糖胺通路代谢异常。上述代谢异常除参与早期高滤过，更为重要的是促进肾小球基底膜（GBM）增厚和细胞外基质蓄积。
（4）高血压：几乎任何糖尿病肾病均伴有高血压，在1型糖尿病肾病高血压与微量白蛋白尿平行发生，而在2型中则常在糖尿病肾病发生前出现。血压控制情况与糖尿病肾病发展密切相关。
（5）血管活性物质代谢异常：糖尿病肾病的发生发展过程中可有多种血管活性物质的代谢异常。其中包括RAS、内皮素、前列腺素族和生长因子等代谢异常。
【临床表现和疾病分期】
糖尿病肾病是糖尿病全身微血管病性合并症之一，因此发生糖尿病肾病时也往往同时合并其他器官或系统的微血管病如糖尿病视网膜病变和外周神经病变。1型糖尿病患者发生糖尿病肾病多在起病10～15年，而2型糖尿病患者发生糖尿病肾病的时间则短，与年龄大、同时合并较多其他基础疾病有关。
根据糖尿病肾病的病程和病理生理演变过程，把糖尿病肾病分为以下5期：
（1）肾小球高滤过和肾脏肥大期：这种初期改变与高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分缓解。本期没有病理组织学损伤。
（2）正常白蛋白尿期：GFR高出正常水平。肾脏病理表现为GBM增厚，系膜区基质增多，运动后尿白蛋白排出率（UAE）升高（＞20μg/min），休息后恢复正常。如果在这一期能良好地控制血糖，患者可以长期稳定处于该期。
（3）早期糖尿病肾病期，又称“持续微量白蛋白尿期”：GFR开始下降到正常。肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。UAE持续升高至20～200μg/min 从而出现微量白蛋白尿。本期患者血压升高。经ACEI或ARB类药物治疗，可减少尿白蛋白排出，延缓肾脏病进展。
（4）临床糖尿病肾病期：病理上出现典型的K-W结节。持续性大量白蛋白尿（UAE＞200μg/min）或蛋白尿大于500mg/d，约30%患者可出现肾病综合征，GFR持续下降。该期的特点是尿蛋白不随GFR下降而减少。患者一旦进入IV期，病情往往进行性发展，如不积极加以控制，GFR将平均每月下降1mL/min。
（5）终末期肾衰竭：GFR＜10mL/min。尿蛋白量因肾小球硬化而减少。尿毒症症状明显，需要透析治疗。
以上分期主要基于1型糖尿病肾病，2型糖尿病肾病则不明显。
蛋白尿与糖尿病肾病进展关系密切。微量白蛋白尿不仅表示肾小球滤过屏障障碍，同时还表示全身血管内皮功能障碍并发现其与心血管并发症密切相关。
糖尿病肾病的肾病综合征与一般原发性肾小球疾病相比，其水肿程度常更明显，同时常伴有严重高血压。由于本病肾小球内毛细血管跨膜压高，加之肾小球滤过膜蛋白屏障功能严重损害，因此部分终末期肾衰竭患者亦可有大量蛋白尿。
【诊断和鉴别诊断】
糖尿病患者临床上出现肾脏损害应考虑糖尿病肾病，家族中有肾脏病者、明显高血压、胰岛素抵抗，GFR明显过高或伴严重高血压者为发生糖尿病肾病的高危因素。微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。微量白蛋白尿指UAE持续升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h或尿白蛋白；尿肌酐为30～300μg/mg。
由于微量白蛋白尿是临床诊断早期糖尿病肾病的主要线索，目前美国糖尿病协会建议，对于1型糖尿病患者，起病5年后就要进行尿微量白蛋白的筛查；而对于2型糖尿病则在确诊糖尿病时应同时检查。但一次检查阳性，还不能确诊为持续微量白蛋白尿，需要在3～6个月内复查，如果3次检查中2次阳性，则可确诊；如为阴性，则应每年检查1次。
微量白蛋白尿还与糖尿病的其他多种并发症有关，包括高血压、高脂血症、动脉粥样硬化和心血管疾病等。因此出现微量白蛋白尿不一定就代表发生了糖尿病肾病，其出现以后是否必然进展到明显蛋白尿进而慢性肾衰竭尚存在争议。在几个较大系列的长期观察中发现有微量白蛋白尿的糖尿病患者，10年中仅有30%～45%转为临床显性蛋白尿，另有30%微量白蛋白尿消失，这在2型糖尿病中更明显。因此应多次检查、连续随访才可判定。
明显蛋白尿（＞500mg/d）或肾病综合征等均提示肾脏病变明显，在1型糖尿病中，凡有蛋白尿同时合并糖尿病视网膜病变，特别是青春期后的患者，几乎可以确定为糖尿病肾病。
2型糖尿病伴有蛋白尿的糖尿病患者，在诊断糖尿病肾病之前必须仔细排除其他可能引起蛋白尿的原因，尤其对于不能明确发病时间的2型糖尿病患者。临床上出现下列情况应考虑糖尿病合并了其他肾脏病：①有明显蛋白尿但无明显糖尿病视网膜病变。②急性肾损伤。③肾炎性血尿，尿沉渣以畸形红细胞为主或有红细胞管型。④不伴高血压的肾病综合征。⑤短期内蛋白尿明显增加等。出现上述情况应考虑肾活检以除外其他原因的肾小球病。
【治疗】
糖尿病肾病治疗依不同病期而异。临床上主要针对以下几方面：
（1）控制血糖：糖基化血红蛋白（HbA1c）应尽量控制在7.0%以下。严格控制血糖可部分改善异常的肾血流动力学；至少在1型糖尿病可以延缓微量白蛋白尿的出现；减少已有微量白蛋白尿者转变为明显临床蛋白尿。
（2）控制血压：糖尿病肾病中高血压不仅常见，同时是导致糖尿病肾病发生和发展重要因素。降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。该类药物具有改善肾内血流动力学、减少尿蛋白排出，抑制系膜细胞、成纤维细胞和巨噬细胞活性，改善滤过膜通透性等药理作用。即使全身血压正常的情况下也可产生肾脏保护功能，且不依赖于降压后血流动力学的改善。ACEI的副作用主要有高钾血症、肾功能减退和干咳等。降压的靶目标在伴有蛋白尿者血压为130/80mmHg（17.4/22.7kPa）。β受体阻滞剂和利尿剂因其潜在的糖脂代谢紊乱作用不主张纳入一线用药，除非合并心动过速或明显水肿。钙通道阻滞剂（CCB）在糖尿病肾病患者中的肾脏保护功能尚不明确，但地尔硫䓬类的作用似乎优于双氢吡啶类，后者不推荐单独用于糖尿病肾病患者。
（3）饮食疗法：高蛋白饮食加重肾小球高灌注、高滤过，因此主张以优质蛋白为原则。蛋白质摄入应以高生物效价的动物蛋白为主，早期即应限制蛋白质摄入量至0.8g/（kg·d），对已有大量蛋白尿和肾衰竭的患者可降低至0.6g/（kg·d）。中晚期肾功能损伤患者，宜补充α-酮酸。另外，有人建议以鱼、鸡肉等部分代替红肉类（如牛肉、羊肉、猪肉），并加用多不饱和脂肪酸。此外，也不必过分限制植物蛋白如大豆蛋白的摄入。
（4）终末期肾脏病的替代治疗：进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者为差。糖尿病肾病患者本身的糖尿病并发症多见，尿毒症症状出现较早，应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至10～15mL/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。血液透析与腹膜透析的长期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性较好，但动静脉内瘘难建立，透析过程中易发生心脑血管意外；后者常选用持续不卧床腹膜透析（CAPD），其优点在于短期内利于保护残存肾功能，因不必应用抗凝剂故在已有心脑血管意外的患者也可施行，但以葡萄糖作为渗透溶质使患者的血糖水平难以控制。
（5）器官移植：对终末期糖尿病肾病的患者，肾移植是目前最有效的治疗方法，在美国约占肾移植患者的20%。近年来尸体肾移植的5年存活率为79%，活体肾移植为91%，而接受透析者其5年存活率仅43%。活体肾特别是亲属供肾者的存活率明显高于尸体肾移植。但糖尿病肾病患者移植肾存活率仍比非糖尿病患者低10%。单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能改善其他的糖尿病合并症。
胰肾双器官联合移植有可能使患者糖化血红蛋白和血肌酐水平恢复正常，并改善其他糖尿病合并症，因此患者的生活质量优于单纯肾移植者。
尿路感染
尿路感染（Unary Tract Infection，UTI）简称尿感，是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病，多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。本章主要叙述由细菌引起的尿路感染。根据感染发生部位可分为上尿路感染和下尿路感染，前者系指肾盂肾炎（Pyelone Phritis），后者主要指膀胱炎。肾盂肾炎、膀胱炎又有急性和慢性之分。根据有无尿路结构或功能的异常，又可分为复杂性和非复杂性尿感。复杂性尿感是指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱—输尿管反流等结构或功能的异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染，不伴有上述情况者称为非复杂性尿感。
【病因和发病机制】
（1）病原微生物：革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见，约占全部尿路感染的85%，其次为克雷伯杆菌、变形杆菌、柠檬酸杆菌属等。5%～15%的尿路感染由革兰阳性细菌引起，主要是肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌。大肠埃希菌最常见于无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿路感染。其中变形杆菌常见于伴有尿路结石者，铜绿假单胞菌多见于尿路器械检查后。白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的患者及肾移植后；金黄色葡萄球菌多见于血源性尿感，如皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症；病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘等。
（2）发病机制：①感染途径。a.上行感染：病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂引起的感染称为上行感染，约占尿路感染的95%；b.血行感染：指病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染。此种感染途径少见，不足2%。多发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、沙门菌属、假单胞菌属和白色念珠菌属等；c.直接感染：泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌偶可直接侵入泌尿系统导致感染；d.淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染时，病原菌可从淋巴道感染泌尿系统，但罕见。②机体防御功能：正常情况下，进入膀胱的细菌很快被清除，是否发生尿路感染除与细菌的数量、毒力有关外，还取决于机体的防御功能。机体的防御机制包括：a.排尿的冲刷作用；b.尿道和膀胱黏膜的抗菌能力；c.尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH等；d.前列腺分泌物中含有的抗菌成分；e.感染出现后，白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液中，起清除细菌的作用；f.输尿管膀胱连接处的活瓣具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能。③易感因素：a.尿路梗阻因素：器质性因素，如结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等；神经源性膀胱；b.膀胱输尿管反流：输尿管壁内段及膀胱开口处的黏膜形成阻止尿液从膀胱输尿管口反流至输尿管的屏障，当其功能或结构异常时可使尿液从膀胱逆流到输尿管，甚至肾盂，导致细菌在局部定植，发生感染；c.机体免疫力低下：如长期使用免疫抑制剂、糖尿病、长期卧床、严重的慢性病和艾滋病等；d.性别和年龄：女性易患，因为女性尿道较短（约4cm）而宽，距离肛门较近；育龄期女性发病率增加，因为性生活时可将尿道口周围的细菌挤压入膀胱引起尿路感染；避孕药可破坏阴道正常微生物环境而增加细菌尿的发生；妊娠时发病率亦增加，因为孕期输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀胱-输尿管活瓣关闭不全及妊娠后期子宫增大致尿液引流不畅；成年男性极少发生尿路感染；50岁以后男性因前列腺增生的发生率增高，尿感发生率也相应增高，约为7%；包茎、包皮过长是男性尿路感染的诱发因素；e.医源性因素：导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆行性尿路造影等可致尿路感染。单次导尿后，尿感发生率为1%～2%，留置导尿管1d感染率约50%，超过3d者，感染发生率可达90%以上；f.泌尿系统结构异常：如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾等，也是尿路感染的易感因素；g.遗传因素：越来越多的证据表明，宿主的基因影响尿路感染的易感性。④细菌的致病力：细菌进入膀胱后能否引起尿感，与其致病力有很大关系。
【临床表现】
1.膀胱炎
发病突然，女性患者发病多与性活动有关。主要表现为膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分患者迅速出现排尿困难。尿液常混浊，并有异味，约30%可出现血尿。常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至见血块排出。一般无明显的全身感染症状，体温正常或有低热。
2.肾盂肾炎
（1）急性肾盂肾炎可发生于各年龄段，育龄女性最多见。临床表现与感染程度有关，通常起病较急。①全身症状：发热、寒战等，体温多在38.0℃以上。部分患者出现革兰阴性杆菌败血症。②泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。部分患者膀胱刺激症状不典型或缺如。③体格检查：除发热外，还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。
（2）慢性肾盂肾炎临床表现较为复杂，全身及泌尿系统局部表现可不典型，有时仅表现为无症状性菌尿。半数以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。病情持续可发展为慢性肾衰竭。急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。
3.无症状细菌尿
无症状细菌尿是指患者有真性细菌尿（致病菌多为大肠埃希菌），尿常规可无明显异常。患者可长期无尿路感染症状，也可在病程中出现急性尿路感染症状，可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史。老年女性及男性发病率高，为40%～50%。
4.导管相关性尿路感染
导管相关性感染是指留置导尿管或先前48h内留置导尿管者发生的感染。最有效的减少导管相关性感染的方式是避免不必要的导尿管留置，并尽早拔出导尿管。
【并发症】
尿路感染如能及时治疗，并发症很少，但伴有糖尿病和（或）存在尿路梗阻复杂因素的肾盂肾炎未及时治疗或治疗不当可出现下列并发症。
急性肾盂肾炎的严重并发症主要有以下几种。
（1）肾乳头坏死：主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可同时伴发革兰阴性杆菌败血症和（或）急性肾衰竭。当有坏死组织脱落从尿中排出，阻塞输尿管时可发生肾绞痛。静脉肾盂造影可见肾乳头区有特征性“环形征”。宜积极治疗原发病，加强抗生素应用等。
（2）肾脓肿和肾周脓肿：除原有症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，且在向健侧弯腰时疼痛加剧。超声波、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。治疗主要是加强抗感染治疗和（或）局部切开引流。
（3）肾盂肾炎并发感染性结石：变形杆菌等分解尿素的细菌所致之肾盂肾炎常引起结石（占结石病因的15.4%），称感染性肾石。常呈鹿角形，多为双侧性，结石的小裂隙常藏有致病菌。抗菌药不易到达该处，易导致尿感治疗失败。感染加上尿路梗阻易导致肾实质较快破坏，肾功能损害。
（4）革兰阴性杆菌败血症：尿感是革兰阴性杆菌败血症的主要原因之一。使用膀胱镜检查或使用导尿管后（长期留置导尿管者）更容易发生严重的复杂性尿感。特别是并发急性肾乳头坏死者更易发生革兰阴性杆菌败血症，偶可见于严重的非复杂性肾盂肾炎。革兰阴性杆菌败血症来势凶险，突然寒战、高热，常引起休克，预后差，病死率高达50%。但某些有老年前列腺肥大或全身衰竭的患者，症状可不典型，临床上可无发热和白细胞升高，应予以注意。其治疗同一般革兰阴性杆菌败血症。
慢性肾盂肾炎主要并发症有以下几种。
（1）肾乳头坏死。
（2）肾周围脓肿。
（3）感染性结石。
（4）革兰阴性杆菌败血症。
（5）高血压。
（6）慢性肾衰竭。
【实验室和其他检查】
1.尿液检查
（1）常规检查：尿液常混浊，可有异味。尿沉渣镜检白细胞＞5个/HP称为白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大。部分尿感患者有镜下血尿，甚至肉眼血尿，为均一性红细胞尿。蛋白尿多为阴性，微量。部分肾盂肾炎患者尿中可见白细胞管型。
（2）白细胞排泄率：准确留取3h尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞数按每小时折算，正常人白细胞计数＜2×105/h，白细胞计数＞3×105/h为阳性，介于（2～3）×105/h为可疑。
（3）细菌学检查：①涂片细菌检查：清洁中段尿沉渣涂片，革兰染色用油镜或不染色用高倍镜检查，计算10个视野细菌数，取其平均值，若每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染。本法设备简单、操作方便，检出率达80%～90%，可初步确定是杆菌或球菌、是革兰阴性还是革兰阳性细菌，对及时选择有效抗生素有重要参考价值。②细菌培养：可采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养，其中膀胱穿刺尿培养结果最可靠。清洁中段尿细菌定量培养≥105/mL，如临床上无尿感症状，则要求做两次中段尿培养，细菌数均≥105/mL，且为同一菌种，称为真性菌尿，可确诊尿路感染；尿细菌定量培养≥104～105/mL，为可疑阳性，需复查；如＜104/mL，可能为污染。耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性菌尿。
尿细菌定量培养可出现假阳性或假阴性结果。假阳性主要见于：①中段尿收集不规范，标本被污染。②尿标本在室温下存放超过1h才进行接种。③检验技术错误等。假阴性主要原因为：①近7d内使用过抗生素。②尿液在膀胱内停留时间不足6h。③收集中段尿时，消毒药混入尿标本内。④饮水过多，尿液被稀释。⑤感染灶排菌呈间歇性等。
（4）硝酸盐还原试验阳性提示革兰阴性细菌感染。其原理为大肠埃希菌等革兰阴性细菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐，此法诊断尿路感染的敏感性为70%以上，特异性为90%以上，但应满足致病菌含硝酸盐还原酶、体内有适量硝酸盐存在、尿液在膀胱内有足够的停留时间（＞4h）等条件，否则易出现假阴性。该方法可作为尿感的过筛试验。
（5）其他辅助检查：急性肾盂肾炎可有肾小管上皮细胞受累，出现尿NAG升高。慢性肾盂肾炎可有肾小管和（或）肾小球功能异常，表现为尿比重和尿渗透压下降，甚至肾性糖尿、肾小管酸中毒等。
2.血液检查
（1）血常规：急性肾盂肾炎时血白细胞常升高，中性粒细胞增多，核左移。血沉可增快。
（2）肾功能：慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高等。
3.影像学检查
影像学检查如B超、X线腹平片、IVP、排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影等，目的是了解尿路情况，及时发现有无尿路结石、梗阻、反流、畸形等导致尿路感染反复发作的因素。尿路感染急性期不宜做静脉肾盂造影，可做B超检查。对于反复发作的尿路感染或急性尿路感染治疗7～10d无效的女性应行IVP。男性患者无论首发还是复发，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后均应行尿路X线检查以排除尿路解剖和功能上的异常。
【诊断】
1.尿路感染的诊断
典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等，结合尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难。
凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。
对于留置导尿管的患者出现典型的尿路感染症状、体征，且无其他原因可以解释，尿标本细菌培养菌落计数＞103/mL时，应考虑导管相关性尿路感染的诊断。
2.尿路感染的定位诊断
真性菌尿的存在表明有尿路感染，但不能判定是上尿路或下尿路感染，需进行定位诊断。
（1）根据临床表现定位上尿路感染常有发热、寒战、伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。
（2）根据实验室检查定位出现下列情况提示上尿路感染：①膀胱冲洗后尿培养阳性。②尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病。③尿NAG升高、尿β2-微球蛋白（β2-MG）升高。④尿渗透压降低。
（3）慢性肾盂肾炎的诊断：除反复发作尿路感染病史之外，尚需结合影像学及肾脏功能检查。①肾外形凹凸不平，且双肾大小不等。②静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏变形，缩窄。③持续性肾小管功能损害。具备上述第①②条的任何一项再加第③条可诊断慢性肾盂肾炎。
【鉴别诊断】
不典型尿路感染要与下列疾病鉴别。
1.尿道综合征
常见于女性，患者有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。部分可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起，也可能是衣原体等非细菌感染造成。
2.肾结核
本病膀胱刺激症状更为明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性。尿结核分枝杆菌DNA的PCR检测、尿结核菌素IgG测定等快速诊断方法已逐渐用于临床，但尚需改进和完善。IVP可发现肾实质虫蚀样缺损等表现。部分患者伴有肾外结核，抗结核治疗有效，可资鉴别。但要注意肾结核常可能与尿路感染并存，尿路感染经抗生素治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。
3.慢性肾小球肾炎
慢性肾盂肾炎当出现肾功能减退、高血压时应与慢性肾小球肾炎相鉴别。后者多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，并常有较明确的蛋白尿、血尿和水肿病史；而前者常有尿路刺激征，细菌学检查阳性，影像学检查可表现为双肾不对称性缩小。
【治疗】
1.一般治疗
急性期注意休息，多饮水，勤排尿。发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片1g，每日3次，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块，对应用磺胺类抗生素者还可以增强药物的抗菌活性并避免尿路结晶形成。尿路感染反复发作者应积极寻找病因，及时去除诱发因素。
2.抗感染治疗
用药原则：①选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。治疗3d症状无改善，应按药敏结果调整用药。②抗生素在尿和肾内的浓度要高。③选用肾毒性小、副作用少的抗生素。④单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。⑤对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。
（1）急性膀胱炎：
单剂量疗法：常用磺胺甲
唑2.0g、甲氧苄啶0.4g、碳酸氢钠1.0g，1次顿服（简称STS单剂）；氧氟沙星0.4g，一次顿服；阿莫西林3.0g，1次顿服。
短疗程疗法：目前更推荐此法，与单剂量疗法相比，短疗程疗法更有效；耐药性并无增高；可减少复发，增加治愈率。可选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢菌素类等抗生素，任选一种药物，连用3d，约90%的患者可治愈。
停服抗生素7d后，需进行尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈；如仍有真性细菌尿，应继续给予2周抗生素治疗。
对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者不宜使用单剂量及短程疗法，应采用较长疗程。
（2）肾盂肾炎：首次发生的急性肾盂肾炎的致病菌80%为大肠埃希菌，在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗，首选对革兰阴性杆菌有效的药物。72h显效者无须换药，否则应按药敏结果更改抗生素。
病情较轻者：可在门诊口服药物治疗，疗程10～14d。常用药物有喹诺酮类（如氧氟沙星0.2g，2次/d；环丙沙星0.25g，2次/d）、半合成青霉素类（如阿莫西林0.5g，3次/d）、头孢菌素类（如头孢呋辛0.25g，2次/d）等。治疗14d后，通常90%可治愈。如尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗4～6周。
严重感染全身中毒症状明显者：需住院治疗，应静脉给药。常用药物，如氨苄西林1.0～2.0g，每4h1次；头孢噻肟钠2.0g，1次/8h；头孢曲松钠1.0～2.0g，1次/12h；左氧氟沙星0.2g，1次/12h。必要时联合用药。氨基糖苷类抗生素肾毒性大，应慎用。经过上述治疗若好转，可于热退后继续用药3d再改为口服抗生素，完成2周疗程。治疗72h无好转，应按药敏结果更换抗生素，疗程不少于2周。经此治疗，仍有持续发热者，应注意肾盂肾炎并发症，如肾盂积脓、肾周脓肿、感染中毒症等。
慢性肾盂肾炎治疗的关键是积极寻找并去除易感因素。急性发作时治疗同急性肾盂肾炎。
（3）再发性尿路感染：再发性尿路感染包括重新感染和复发。
重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称为重新感染。多数病例有尿路感染症状，治疗方法与首次发作相同。对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗，即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，如复方磺胺甲
唑1～2片或呋喃妥因50～100mg或氧氟沙星200mg，每7～10d更换药物1次，连用半年。
复发：治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同（菌种相同且为同一血清型），称为复发。复发且为肾盂肾炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在去除诱发因素（如结石、梗阻、尿路异常等）的基础上，应按药敏选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不少于6周。反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。
（4）无症状性菌尿：是否治疗目前有争议，一般认为有下述情况者应予治疗：①妊娠期无症状性菌尿。②学龄前儿童。③曾出现有症状感染者。④肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药，如治疗后复发，可选长程低剂量抑菌疗法。
对于绝经前非妊娠妇女、糖尿病患者、老年人、脊髓损伤及留置导尿管的无症状菌尿的患者不推荐抗菌药物治疗。然而，对于经尿道行前列腺手术或其他可能导致尿路黏膜出血的泌尿外科手术或检查的无症状性细菌尿患者，应该根据细菌培养结果采取敏感抗生素治疗。
（5）妊娠期尿路感染：宜选用毒性小的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等。孕妇的急性膀胱炎治疗时间一般为3～7d。孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗，可用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素，疗程为2周。反复发生尿感者，可用呋喃妥因行长程低剂量抑菌治疗。
无症状菌尿：妊娠期间无症状菌尿发生率高达4%～7%，常发生于妊娠的第1个月，其中多达40%病例可进展为急性肾盂肾炎，因此建议在妊娠早期应该常规对孕妇进行尿培养检查，以便及时发现无症状菌尿患者。目前建议对于这类患者应该采取抗感染治疗。推荐根据药敏试验结果给予3～5d抗菌药物治疗。可选用下列方案中的一种：a.呋喃妥因；b.阿莫西林；c.阿莫西林/克拉维酸钾。请患者于停药后1周时来医院复查尿培养，以后每月复查1次，直到妊娠结束。对于反复出现无症状菌尿者，可以在妊娠期间采取抗生素预防措施，于每晚睡前服用呋喃妥因或头孢氨苄。
急性膀胱炎：推荐根据尿培养和药敏试验结果给予3～7d抗菌药物治疗，如果来不及等待药敏试验结果可给予呋喃妥因，或阿莫西林，或第二、第三代头孢菌素治疗。治疗后需再行尿培养检查了解治疗效果。若反复发作急性膀胱炎推荐每日睡前口服头孢呋辛或呋喃妥因直至产褥期，以预防复发。
急性肾盂肾炎：妊娠期急性肾盂肾炎发生率1%～4%，多发生于妊娠后期。推荐首先根据尿培养或血培养及药敏试验结果给予抗菌药物静脉输液治疗，如来不及等待药敏试验结果，可选择头孢曲松，或氨曲南，或哌拉西林+他唑巴坦，或头孢吡肟，或氨苄西林治疗。临床症状明显改善后，可改为口服抗生素治疗。总疗程至少14d。
（6）男性膀胱炎：所有男性膀胱炎患者，尤其是中青年男性，均应该除外前列腺炎。对于非复杂性急性膀胱炎可口服复方磺胺甲基异
唑或喹诺酮类药物治疗，剂量同女性患者，但疗程需要7d；而对于复杂性急性膀胱炎患者可口服环丙沙星，或左氧氟沙星，连续治疗7～14d。
（7）导尿管相关的尿路感染：
无症状菌尿：大多数无症状菌尿不推荐使用抗生素治疗。一些例外情况推荐进行适当治疗：毒力较强的微生物造成的院内感染；可能出现严重并发感染风险的患者；泌尿系统手术的患者；某些可引起高菌血症发生率的菌株感染；以及年龄较大的女性患者移除导管后可能需要短期治疗。
有症状的感染：推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换留置时间超过7d的导管，或采用其他方式引流如阴茎套引流、耻骨上膀胱造瘘引流等；如无必要继续置管者可不再插管。推荐根据尿培养及药敏试验结果选用有效抗生素。初始可根据经验选用广谱抗生素治疗，之后根据培养结果调整抗生素使用。症状较轻者可采用口服用药，一般用药5～7d。症状较重、发热、血培养阳性及胃肠道给药有困难者可选用非胃肠道用药，如肌肉或静脉注射给药。病情严重者一般用药10～14d。如念珠菌感染，可采用抗真菌治疗。不推荐长期无根据使用抗生素治疗。
3.疗效评定
（1）治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性。
（2）治疗：失败治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但2周或6周复查尿菌转为阳性，且为同一种菌株。
【预防】
（1）多饮水、勤排尿，是最有效的预防方法。
（2）注意会阴部清洁。
（3）尽量避免尿路器械的使用，必须应用时，严格无菌操作。
（4）如必须留置导尿管，前3d给予抗生素可延迟尿感的发生。
（5）与性生活有关的尿感，应于性交后立即排尿，并口服1次常用量抗生素。
（6）膀胱-输尿管反流者，要“二次排尿”，即每次排尿后数分钟，再排尿1次。
肾小管酸中毒
因远端肾小管管腔与管周液间氢离子（H＋）梯度建立障碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢盐离子（HCO3－）重吸收障碍导致的酸中毒，即为肾小管酸中毒（Renal Tubular Acidosis，RTA）。部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍，但临床尚无酸中毒表现，此时则称为不完全性RTA。
依据病变部位及发病机制，至少能将RTA区分为近端肾小管RTA、低血钾型远端肾小管RTA，及高血钾型远端肾小管RTA。
低血钾型远端肾小管酸中毒
此型RTA最常见，又称为经典型远端RTA或Ⅰ型RTA。
【病因及发病机制】
此型RTA系由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高H＋梯度。致此障碍的主要机制有：①肾小管上皮细胞H＋泵衰竭，主动泌H＋入管腔减少（分泌缺陷型）。②肾小球上皮细胞通透性异常，泌入腔内的H＋又被动扩散至管周液（梯度缺陷型）。
此型RTA儿童患者常由先天遗传性肾小管功能缺陷引起，而成人却常为后天获得性肾小管-间质疾病导致，尤常见于慢性间质性肾炎。
【临床表现】
1.高血氯性代谢性酸中毒
由于肾小管上皮细胞泌H＋入管腔障碍或管腔中H＋扩散返回管周，故患者尿中可滴定酸及铵离子（NH4
＋）减少，尿液不能酸化至pH＜5.5，pH下降，血清氯离子（Cl－）增高。但是，阴离子间隙（AG）正常，此与其他代谢性酸中毒不同。
2.低钾血症
管腔内H＋减少，从而钾离子（K＋）替代H＋与钠离子（Na＋）交换，使K＋从尿中大量排出，导致低钾血症。重症可引起低钾性麻痹、心律失常及低钾性肾病（呈现多尿及尿浓缩功能障碍）。
3.钙磷代谢障碍
酸中毒能抑制肾小管对钙的重吸收，并使1，25-（OH）2D3生成减少，因此患者出现高尿钙、低血钙，进而继发甲状旁腺功能亢进，导致高尿磷、低血磷。严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）、肾结石及肾钙化。
【诊断】
出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中可滴定酸或（和）NH4＋减少，尿pH＞5.5，远端RTA诊断即成立。如出现低血钙、低血磷、骨病、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。
对不完全性远端RTA患者，可进行氯化铵负荷试验（有肝病者可用氯化钙代替），若获阳性结果（尿pH不能降至5.5以下），则本病成立。另外，尿与血二氧化碳分压比值（尿PCO2/血PCO2）测定、中性磷酸盐试验、硫酸钠试验及呋塞米试验等，对确诊远端RTA均有帮助。
【治疗】
病因明确的继发性远端RTA应设法去除病因。针对RTA应予下列对症治疗：
（1）纠正酸中毒：应补充碱剂，常用枸橼酸合剂（枸橼酸100g，枸橼酸钠100g，加水至1000mL），此合剂除补碱外，尚能减少肾结石及钙化形成。亦可服用碳酸氢钠。
（2）补充钾盐：常口服枸橼酸钾。
（3）防治肾结石、肾钙化及骨病：服枸橼酸合剂后，尿钙将主要以枸橼酸钙形式排出，其溶解度高，可预防肾结石及钙化。对已发生严重骨病而无肾钙化的患者，可小心应用钙剂及骨化三醇[1，25-（OH）2D3]治疗。
近端肾小管酸中毒
此型RTA也较常见，又称Ⅱ型RTA。
【病因及发病机制】
此型RTA系由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为HCO3－重吸收障碍。致此障碍的主要机制有：①肾小管上皮细胞管腔侧Na＋-H＋交换障碍（近端肾小管对HCO3－重吸收要依靠此Na＋-H＋交换）。②肾小管上皮细胞基底侧Na＋-HCO3
－协同转运（从胞内转运入血）障碍。
此型RTA也可由先天遗传性肾小管功能缺陷及各种后天获得性肾小管-间质疾病引起，儿童以前者为主，成人以后者为主。近端RTA虽可单独存在，但是更常为复合性近端肾小管功能缺陷（Fanconi综合征）的一个组成。
【临床表现】
与远端RTA比较，它有如下特点：①虽均为AG正常的高血氯性代谢性酸中毒，但是化验尿液可滴定酸及NH4＋正常，HCO3－增多。而且，由于尿液仍能在远端肾小管酸化，故尿pH常在5.5以下。②低钾血症常较明显，但是，低钙血症及低磷血症远比远端RTA轻，极少出现肾结石及肾钙化。
【诊断】
出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中HCO3－增多，近端RTA诊断即成立。对疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或静脉滴注碳酸氢钠后，HCO3－排泄分数＞15%即可诊断。
【治疗】
能进行病因治疗者应予治疗。纠正酸中毒及补充钾盐与治疗远端RTA相似，但是碳酸氢钠用量要大（6～12g/d）。重症病例尚可配合服用小剂量氢氯噻嗪，以增强近端肾小管HCO3－重吸收。
高血钾型远端肾小管酸中毒
此型RTA较少见，又称Ⅳ型RTA。
【病因及发病机制】
本病发病机制尚未完全清楚。醛固酮分泌减少（部分患者可能与肾实质病变致肾素合成障碍有关）或远端肾小管对醛固酮反应减弱，可能起重要致病作用，为此肾小管Na＋重吸收及H＋、K＋排泌受损，而导致酸中毒及高钾血症。
本型RTA虽可见于先天遗传性肾小管功能缺陷，但是主要由后天获得性疾病导致，包括肾上腺皮质疾病和（或）肾小管-间质疾病。
【临床表现】
本型RTA多见于某些轻、中度肾功能不全的肾脏患者（以糖尿病肾病、梗阻性肾病及慢性间质性肾炎最常见）。临床上本病以AG正常的高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症为主要特征，其酸中毒及高血钾严重度与肾功能不全严重度不成比例。由于远端肾小管泌H＋障碍，故尿NH4＋减少，尿pH＞5.5。
【诊断】
轻、中度肾功能不全患者出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症，化验尿NH4＋减少，诊断即可成立。血清醛固酮水平降低或正常，后者见于远端肾小管对醛固酮反应减弱时。
【治疗】
除病因治疗外，针对此型RTA应予如下措施：①纠正酸中毒：服用碳酸氢钠。纠正酸中毒亦将有助于降低高血钾。②降低高血钾：应进低钾饮食，口服离子交换树脂，并口服利尿剂呋塞米（Furosemide）。出现严重高血钾（＞6.5mmol/L）时应及时进行透析治疗。③肾上腺盐皮质激素治疗：可口服氟氢可的松（Fludrocortisone），低醛固酮血症患者每日服0.1mg，而肾小管抗醛固酮患者应每日服0.3～0.5mg。
Fanconi综合征
Fanconi综合征（Fanconi Syndrome）是近端肾小管复合性功能缺陷疾病。
【病因】
儿童病例多为遗传性疾病，而成人病例多为后天获得性疾病，后者常继发于慢性间质性肾炎、干燥综合征、移植肾、重金属（汞、铅、镉等）肾损害等。
【临床表现】
由于近端肾小管对多种物质重吸收障碍，临床可出现肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸盐尿及碳酸氢盐尿等，并相应出现低磷血症、低尿酸血症及近端肾小管酸中毒，并可因此引起骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）。
【诊断】
具备上述典型表现即可诊断，其中肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿为基本诊断条件。
【治疗】
除病因治疗外，近端肾小管酸中毒应予对症治疗，严重低磷血症可补充中性磷酸盐及骨化三醇。
急性间质性肾炎
急性间质性肾炎（Acute Interstitial Nephritis，AIN），又称急性肾小管-间质性肾炎，是一组以肾间质炎细胞浸润及肾小管变性为主要病理表现的急性肾脏病。据病因可分为药物过敏性AIN、感染相关性AIN及病因不明的特发性AIN。下文仅着重讨论药物过敏性AIN。
【病因及发病机制】
能引起AIN的药物很多，以抗生素、磺胺及非甾体类抗炎药最常见。药物（半抗原）与机体组织蛋白（载体）结合，诱发机体超敏反应（包括细胞及体液免疫反应），导致肾小管-间质炎症。由非甾类抗炎药引起者，还能同时导致肾小球微小病变。
【病理】
光镜检查可见肾间质水肿、弥漫性淋巴细胞及单核细胞浸润、散在嗜酸性粒细胞浸润，并偶见肉芽肿。肾小管上皮细胞呈严重空泡及颗粒变性，刷状缘脱落，管腔扩张。而肾小球及肾血管正常。免疫荧光检查多阴性，由甲氧苯青霉素引起者有时可见IgG及C3沿肾小管基底膜呈线样沉积。电镜除进一步证实光镜所见外，在非甾类抗炎药引起肾小球微小病变病时，还可见肾小球脏层上皮细胞足突广泛消失。
【临床表现】
（1）全身过敏表现：常见药疹、药物热及外周血嗜酸性粒细胞增多，有时还可见关节痛或淋巴结肿大。但是，由非甾体类抗炎药引起者全身过敏表现常不明显。
（2）尿化验异常：常出现无菌性白细胞尿（可伴白细胞管型，早期还可发现嗜酸性粒细胞尿）、血尿及蛋白尿。蛋白尿多为轻度，但是，非甾体类抗炎药引起肾小球微小病变病时，却可出现大量蛋白尿（＞3.5g/d）。
（3）肾功能损害：常出现少尿或非少尿性急性肾衰竭，并常因肾小管功能损害出现肾性糖尿、低比重及低渗透压尿。
【诊断】
典型病例有：①近期用药史。②药物过敏表现。③尿检异常。④肾小管及小球功能损害。一般认为有上述表现中前两条，再加上后两条中任何一条，即可临床诊断本病。但是，非典型病例（尤其是由非甾体类抗炎药致病者）常无第2条，必须依靠肾穿刺病理检查确诊。
【治疗】
（1）停用致敏药物：去除过敏原后，多数轻症病例即可自行缓解。
（2）免疫抑制治疗：重症病例宜服用糖皮质激素（如泼尼松每日30～40mg，病情好转后逐渐减量，共服2～3个月），能加快疾病缓解。很少需要并用细胞毒药物。
（3）透析治疗：急性肾衰竭病例应及时进行透析治疗。
慢性间质性肾炎
慢性间质性肾炎（Chronic Interstitial Nephritis，CIN），又称慢性肾小管-间质性肾炎，是一组以肾间质纤维化及肾小管萎缩为主要病理表现的慢性肾脏病。
【病因及发病机制】
CIN病因多种多样，常见病因有：①中药（如含马兜铃酸药物关木通、广防己、青木香等，现在国家食品药品监督管理局已禁止它们入药）。②西药（如镇痛药、环孢素等）。③重金属（如铅、镉、砷等）。④放射线。⑤其他（如巴尔干肾病）。CIN的发病机制也非单一性，也能通过不同机制发病，毒性反应可能为更常见因素，毒物刺激肾小管上皮细胞和（或）肾间质成纤维细胞释放炎症介质及促纤维化物质致成CIN。
【病理】
肾脏常萎缩。光镜下肾间质呈多灶状或大片状纤维化，伴或不伴淋巴及单核细胞浸润，肾小管萎缩乃至消失，肾小球出现缺血性皱缩或硬化。免疫荧光检查阴性。电镜检查：在肾间质中可见大量胶原纤维束。
【临床表现】
本病多缓慢隐袭进展，常首先出现肾小管功能损害。远端肾小管浓缩功能障碍出现夜尿多、低比重及低渗透压尿；近端肾小管重吸收功能障碍出现肾性糖尿，乃至Fanconi综合征；远端或近端肾小管酸化功能障碍，均可出现肾小管酸中毒。而后，肾小球功能也受损，早期肌酐清除率下降，随之血清肌酐逐渐升高，直至进入尿毒症。患者尿常规变化轻微，仅有轻度蛋白尿，少量红、白细胞及管型。随肾功能转坏，患者肾脏缩小（两肾缩小程度可不一致），出现肾性贫血及高血压。
【诊断】
据临床表现可高度疑诊，但是确诊仍常需病理检查。
【治疗】
对早期CIN病例，应积极去除致病因子。如出现慢性肾功能不全应予非透析保守治疗，以延缓肾损害进展；若已进入尿毒症，则应进行肾脏替代治疗，予透析或肾移植。对并发的肾小管酸中毒、肾性贫血及高血压也应相应处理。
多囊肾
多囊肾有两种类型，常染色体隐性遗传型（婴儿型）多囊肾，发病于婴儿期，临床较罕见；常染色体显性遗传型（成年型）多囊肾，常于青中年时期被发现，也可在任何年龄发病。
【病因】
90%多囊肾患者的异常基因位于16号染色体的短臂，称为多囊肾1基因，基因产物尚不清楚。另有10%不到患者的异常基因位于4号染色体的长臂，称为多囊肾2基因，其编码产物也不清楚。两组在起病、高血压出现以及进入肾功能衰竭期的年龄有所不同。
本症确切病因尚不清楚。尽管大多在成人以后才出现症状，但在胎儿期即开始形成。囊肿起源于肾小管，其液体性质随起源部位不同而不同，起源于近端小管，囊肿液内成分如Na+、K+、Cl-、H+、肌酐、尿素等与血浆内相似；起源于远端则囊液内Na+、K+浓度较低，Cl-、H+、肌酐、尿素等浓度较高。
多囊肾患者的肾小球囊内上皮细胞异常增殖是多囊肾的显著特征之一，处于一种成熟不完全或重发育状态，高度提示为细胞的发育成熟调控出现障碍，使细胞处于一种未成熟状态，从而显示强增殖性。上皮细胞转运异常是多囊肾的另一显著特征，表现为细胞转运密切相关的Na+-K+-ATP 酶的亚单位组合、分布及活性表达的改变，细胞信号传导异常以及离子转运通道的变化。细胞外基质异常增生是多囊肾第三种显著特征。
目前许多研究已证明：这些异常均有与细胞生长有关的活性因子的参与。但关键的异常环节和途径尚未明了。总之，因基因缺陷而致的细胞生长改变和间质形成异常，为本病的重要发病机制之一。
【临床表现】
本病患者幼时肾大小形态正常或略大，随年龄增长囊肿数目及大小逐渐地增多和增大，多数病例到40～50岁时肾体积增长到相当程度才出现症状。主要表现为两侧肾肿大、肾区疼痛、血尿及高血压等。
（1）肾肿大：两侧肾脏病变进展不对称，大小有差异，至晚期两肾可占满整个腹腔，肾表面布有很多囊肿，使肾形不规则，凹凸不平，质地较硬。
（2）肾区疼痛：常为腰背部压迫感或钝痛，也有剧痛，有时为腹痛。疼痛可因体力活动、行走时间过长、久坐等而加剧，卧床后可减轻。肾内出血、结石移动或感染也是突发剧痛的原因。
（3）血尿：约半数患者呈镜下血尿，可有发作性肉眼血尿，此系囊肿壁血管破裂所致。出血多时，血凝块通过输尿管可引起绞痛。血尿常伴有白细胞尿及蛋白尿，尿蛋白量少，一般不超过1.0g/d。肾内感染时脓尿明显，血尿加重，腰痛伴发热。
（4）高血压：为多囊肾的常见表现，在血清肌酐未增高之前，约半数出现高血压，这与囊肿压迫周围组织，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统有关。这些对囊肿增长和高血压的发生密切相关。换言之，出现高血压者囊肿增长较快，可直接影响预后。
（5）肾功能不全：个别病例在青少年期即出现肾衰竭，一般40岁之前很少有肾功能减退，70岁时约半数仍保持肾功能，但高血压者发展到肾衰竭的过程大大缩短，也有个别患者80岁仍能保持肾脏功能。
（6）多囊肝：中年发现的多囊肾患者，约半数有多囊肝，60岁以后约70%。一般认为其发展较慢，且较多囊肾晚10年左右。其囊肿是由迷路胆管扩张而成。此外，胰腺及卵巢也可发生囊肿，结肠憩室并发率较高。
【体格检查】
体格检查时可触及一侧或双侧肾脏，呈结节状。伴感染时有压痛。50%患者腰围增大。
多囊肾分期
多囊肾是一类遗传性的肾病，其发病和发展也有一定的规律，多囊肾的分期有如下规律。
（1）发生期：此病为遗传性疾病，一般出生即有囊肿，只是较小，不易查出，20岁以前一般不易发现，但家族中如有多囊肾病例，应早期检查，以及早观测到囊肿的生长状况。注意保养。
（2）成长期：患者在30～40岁，囊肿将有一较快的生长，医学上把这一时期称为成长期。成长期应加强观测，西医对这一时期的治疗没有任何办法，只是对症处理，如高血压等，这显得很被动。在这一时期仍应积极的治疗，治疗的目的在于通过运用有较强活血化瘀作用的中药，使囊肿不再生长或延缓囊肿的生长速度，达到延长患者寿命的作用，也可以说这是中药活血化瘀延缓囊肿生长的关键时期。
（3）肿大期：患者进入40岁以后，囊肿会有进一步的生长肿大，当囊肿超过4cm以后，到囊肿溃破前，称为肿大期。随着囊肿的扩大会出现较多的临床症状，如腰痛、蛋白尿、血尿、血压升高等，这时应当密切观测，在治疗上，这一时期是中西结合治疗的关键时期。可采用中药活血化瘀排毒泄浊，通过去除危害肾功能的囊液达到保护肾功能的目的，所以，多囊肾肿大期是中西医结合治疗保护肾功能的关键时期。
（4）破溃期：如囊肿持续生长，在一些外因的作用下，会出现破溃，破溃之后就应该立即住院进行治疗了，积极控制感染，防止败血症和肾功能急性恶化，以利于其他对症处理。
（5）尿毒症期：针对尿毒症治疗，保护肾功能，晚期行腹膜透析术或血液透析。
【辅助检查】
（1）尿常规：早期无异常，中晚期时有镜下血尿，部分患者出现蛋白尿。伴结石和感染时有白细胞和脓细胞。
（2）尿渗透压测定：病变早期仅几个囊肿时，就可出现肾浓缩功能受损表现，提示该变化不完全与肾结构破坏相关，可能与肾脏对抗利尿激素反应不良有关。肾浓缩功能下降先于肾小球滤过率降低。
（3）血肌酐：随肾代偿能力的丧失呈进行性升高。肌酐清除率为较敏感的指标。
（4）KUB平片：显示肾影增大，外形不规则。
（5）IVP：显示肾盂肾盏受压变形征象，肾盂肾盏形态奇特呈蜘蛛状，肾盏扁平而宽，盏颈拉长变细，常呈弯曲状。
（6）B超：显示双肾有为数众多之暗区。
（7）CT：显示双肾增大，外形呈分叶状，有多数充满液体的薄壁囊肿。
【诊断】
成人型多囊肾（多囊肾）的诊断标准可分为主要诊断依据和辅助诊断依据。
（1）主要诊断依据：①B超检查肾皮质、髓质布满无数大小不等的液性囊肿。②明确的常染色体显性遗传性多囊肾（ADPDK）家族史。③基因连锁分析呈阳性结果。
（2）辅助诊断依据：①多囊肝。②肾功能不全。③胰腺或脾脏囊肿。④心脏瓣膜异常。⑤颅内动脉瘤。⑥腹部疝。⑦精囊腺囊肿。⑧眼睑下垂。
【治疗】
目前尚无任何方法可以阻止疾病的发展。早期发现，防止并发症的发生与发展，及时正确地治疗已出现的并发症至关重要。
1.一般治疗
一般情况下，患者检查出多囊肾后，首先要保持乐观的心态，如果尚未对患者正常生活造成影响的，平时需注意不要或少吃过咸、辣等刺激性的食物，作息时间要规律，情绪要平稳乐观；如果对患者正常生活造成影响的，平时要注意以上几条，还要进行治疗，而且越早越好，否则任其发展到肾功能衰竭尿毒症，为时已晚。
2.囊肿去顶减压术
此手术减轻了囊肿对肾实质的压迫，保护了大多数剩余肾单位免遭挤压和进一步损害，使肾缺血状况有所改善，部分肾功能单位得到恢复，延缓了疾病的发展。手术成功的关键是尽可能早施行手术，囊肿减压必须彻底，不放弃小囊肿和深层囊肿的减压。双侧均应手术，一般双侧手术的间隔时间为半年以上。晚期病例如已有肾功能损害处于氮质血症、尿毒症期，不论是否合并有高血压，减压治疗已无意义，手术打击反可加重病情。
3.中药治疗
目前中医在治疗多囊肾方面采取保守治疗（服用中药），效果甚好。中医采用整体观念和辨证论治，认为多囊肾是外因和内因共同作用的结果，通过梯级导流，逐步让囊肿液体排出，达到使囊肿逐步缩小的目的。
4.透析与移植
进入终末期肾衰竭时，应立即予以透析治疗，首选血液透析。多囊肾的肾移植生存率与其他原因而施术者相仿，但因同时伴发的疾病，增加了术后处理的困难，影响移植效果。
5.血尿的治疗
出现血尿时，除尽快明确原因给予治疗外，应减少活动或卧床休息。已透析或即将透析患者，如反复发生严重而无法控制的血尿，可考虑采用经导管肾动脉栓塞术。
6.感染的治疗
肾实质感染和囊肿内感染是本病主要并发症，一般以联合应用抗生素为原则。
7.合并上尿路结石治疗
根据结石部位及大小按尿路结石处理原则进行治疗。
8.高血压治疗
肾缺血和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，是发生高血压的主要原因，应依此选择降压药物。
9.微化中药治疗
用微化中药渗透疗法治疗先天性多囊肾，而不采用外科手术治疗方法，原因是，即使是采用手术（去顶减压手术，或抽液固化手术）把大的囊肿压迫肾实质的问题暂时解决，但总不能解决大囊肿去除后所导致的小囊肿因压力减低反而会快速增大的问题。手术疗法仅是权宜之计，带有局限性。
【预防】
（1）预防感冒：患有多囊肾疾病的肾病患者内心是非常痛苦的，因为同别的肾病不一样，多囊肾是一种终身性的遗传疾病，需一辈子伴随，即便是格外注意、家人的体贴照顾再多，仍阻挡不了囊肿继续肿大的客观现实。此时，如患感冒，尤其是反复感冒就会使得多囊肾患者的肾损害加重一分，起到雪上加霜的恶化作用，更会加速肾功能损伤的进展。
（2）控制好饮食：多囊肾患者的合理饮食对控制肾功能恶化非常重要。采用低盐饮食每天2～3g食用盐为宜，少吃含钾、磷饮食，要低蛋白、低脂肪饮食，多吃富含维生素与植物粗纤维的食物，保持大便通畅。
（3）预防外伤：多囊肾的囊肿不断肿大，将会导致囊肿的囊内压不断增高，迫使患者的双肾也不断增大，腹腔内压加大。此时任何一点轻微的外伤，如扭伤、碰伤、跌伤等就会加大腹腔内压或外伤外力直接对肿大囊肿的冲击，促使具有高内压的囊肿破裂、出血，很易诱发感染。
（4）控制好血压：绝大多数的多囊肾患者在肾功能受损之前就会出现高血压，我们称其多囊肾已经发病：高血压的出现就会加速肾功能的损害，同时高血压也会对心、脑血管产生损伤，会有多囊肾伴有脑血管瘤破裂出血造成中风等的严重并发症，故控制好血压对延缓肾功能恶化速度，防止并发症至关重要。
慢性肾衰竭
慢性肾衰竭（CRF）为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。它是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。
慢性肾脏病（CKD）定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍大于等于3个月，包括肾GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因GFR下降[＜60mL/（min·1.73m2）]超过3个月，即为CKD。
引起慢性肾脏病的疾病包括各种原发的、继发的肾小球肾炎、肾小管损伤和肾血管的病变等。根据GFR可以将慢性肾脏病分为5期，对于CKD的治疗，包括原发病的治疗、各种危险因素的处理以及延缓慢性肾功能不全的进展，当CKD患者进展至5期时，应及时进行肾脏替代治疗。
【分期】
近年来，美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD的分期方法提出了新的建议，如表1-4-1所示，该分期方法将GFR≥90mL/（min·1.73m2）且伴有肾病的患者视为1期CKD，其目的是为了加强对早期CKD的认知和早期防治。同时将终末期肾病的诊断放宽到GFR＜15mL/（min·1.73m2），有助于晚期CRF的及时诊治。慢性肾衰竭代表慢性肾脏病中GFR下降至失代偿期的那一部分群体，主要为CKD4～5期。
表1-4-1 美国肾脏病基金会CKD分期
【病因】
CKD的病因主要有肾小球肾炎、肾小管间质病变、肾血管性疾病、代谢性疾病、结缔组织疾病性肾损害、感染性肾损害以及先天性和遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎）等。在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为慢性肾脏病的主要原因；在我国，这两种疾病在各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。据有关统计，美国成人（总数约2亿）CKD的患病率已高达11.3%。据我国部分报告，CKD的患病率约为10%。CKD的易患因素主要有：年龄（如老年）、CKD家族史（包括遗传性和非遗传性肾病）、糖尿病、高血压、肥胖-代谢综合征、高蛋白饮食、高脂血症、高尿酸血症、自身免疫性疾病、泌尿系感染或全身感染、肝炎病毒（如乙型或丙型肝炎病毒）感染、泌尿系结石、尿道梗阻、泌尿系或全身肿瘤、应用肾毒性药物史、心血管病、贫血、吸烟、出生时低体重等。其他危险因素有环境污染、经济水平低、医保水平低、教育水平低等。
【慢性肾衰竭进展的危险因素】
（1）慢性肾衰竭渐进性发展的危险因素：包括高血糖、高血压、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血症、吸烟等。此外，贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、老年、营养不良、尿毒症毒素（如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类）蓄积等，在慢性肾衰竭病程进展中也起一定作用。
（2）慢性肾衰竭急性加重的危险因素：①累及肾脏的疾病（原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重。②有效血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等），或肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）致残余肾单位低灌注、低滤过状态，是导致肾功能急剧恶化的主要原因之一。③严重高血压未能控制。④肾毒性药物：特别是非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素、造影剂等的不当使用，也是导致肾功能恶化的常见原因。⑤泌尿道梗阻。⑥其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。
【慢性肾衰竭的发病机制】
（1）慢性肾衰竭进展的机制：尚未完全阐明，目前认为进展的机制可能与以下因素有关。
肾单位高滤过：研究认为慢性肾衰竭时残余肾单位肾小球出现高灌注和高滤过状态是导致肾小球硬化和残余肾单位进一步丧失的重要原因。
肾单位高代谢：慢性肾衰竭时残余肾单位肾小管高代谢状况，是肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损害的重要原因之一。
肾组织上皮细胞表型转化的作用：在某些生长因子（如TGF-β1）或炎症因子的诱导下，肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞（如包曼囊上皮细胞或足细胞）、肾间质成纤维细胞等均可转分化为肌成纤维细胞（Myofibroblast，MyoF），在肾间质纤维化、局灶节段性或球性肾小球硬化过程中起重要作用。
细胞因子和生长因子的作用：慢性肾衰竭肾组织内一些细胞因子和生长因子（如TGF-β、白细胞介素-l、单个核细胞趋化蛋白-1、血管紧张素Ⅱ、内皮素-1等）参与了肾小球和肾小管间质的损伤过程，并对细胞外基质（ECM）的产生起重要的促进作用。某些降解细胞外基质的蛋白酶如基质金属蛋白酶（MMP）表达下调，金属蛋白酶组织抑制物（TIMP）、纤溶酶原激活抑制物（PAI-l）等表达上调，在肾小球硬化和肾间质纤维化过程中也起重要作用。
其他：在多种慢性肾病动物模型中，均发现肾脏固有细胞凋亡增多与肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化有密切关系，提示细胞凋亡可能在慢性肾衰竭进展中起某种作用。此外，醛固酮增多也参与肾小球硬化和间质纤维化的过程。
（2）尿毒症症状的发生机制：尿毒症症状及体内各器官系统损害的原因主要有：①肾脏排泄和代谢功能下降，导致水、电解质和酸碱平衡失调，如水钠潴留、高血压、代谢性酸中毒等。②尿毒症毒素的毒性作用。③肾脏的内分泌功能障碍，如促红细胞生成素（EPO）分泌减少可引起肾性贫血、骨化三醇[1，25-（OH）2D3]产生不足可致肾性骨病。另外，持续炎症状态、营养素（如必需氨基酸、水溶性维生素、微量元素等）的缺乏也可引起或加重尿毒症的症状。
尿毒症毒素是由于功能肾单位减少，不能充分排泄体内代谢废物或降解某些激素、肽类等而在体内蓄积并引起各种症状和体征的物质。尿毒症毒素可分为小分子物质（分子量＜500Da）、中分子物质（分子量500～5000Da）和大分子物质（分子量＞5000Da）3类，其中小分子物质以尿素氮最多，其他如胍类（如甲基胍、琥珀胍酸等）、各种胺类、酚类等均可在体内蓄积，引起临床症状。中分子物质的蓄积与慢性肾衰竭远期并发症相关，如尿毒症脑病、内分泌紊乱、细胞免疫功能低下等。甲状旁腺激素（PTH）是最常见的中分子物质，可引起肾性骨营养不良、软组织钙化等。大分子物质如核糖核酸酶、β2-微球蛋白、维生素A等也具有某些毒性。
【慢性肾脏病临床表现】
在CKD的不同阶段，其临床表现也各不相同。在CKD3期之前，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CKD3期以后，上述症状更趋明显，进入肾衰竭期以后则进一步加重，有时可出现高血压、心力衰竭、严重高钾血症、酸碱平衡紊乱、消化道症状、贫血、矿物质骨代谢异常、甲状旁腺功能亢进和中枢神经系统障碍等，甚至会有生命危险。
（1）水、电解质代谢紊乱：慢性肾衰竭时以代谢性酸中毒和水、钠平衡紊乱最为常见。
代谢性酸中毒：部分轻中度慢性肾衰竭（GFR＞25mL/min，或Scr＜350μmol/L）患者，由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO3-的重吸收能力下降，可引起阴离子间隙正常的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。当GFR降低＜25mL/min（或Scr＞350μmol/L）时，代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾排泄障碍而潴留，可发生高氯血症性（或正氯血症性）高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中毒”。
多数患者能耐受轻度慢性酸中毒，但如动脉血HCO3-≤15mmol/L，则有较明显症状，如食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等，与酸中毒时体内多种酶活性受抑制有关。
水、钠代谢紊乱：主要为水、钠潴留，可表现为不同程度的皮下水肿或（和）体腔积液，在临床上相当常见；此时易出现血压升高、左心衰竭和脑水肿。当患者原发病为失盐性肾病或因肾外因素（长期低钠饮食、进食差、呕吐、大量出汗等），可出现低钠血症、低血容量状态，临床上需注意鉴别。
钾代谢紊乱：主要为高钾血症，表现为肌无力、腹胀，也可无症状，需要注意的是首发症状是心搏骤停。当GFR降至20～25mL/min或更低时，肾脏排钾能力下降，易出现高钾血症；尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、溶血、出血、输血等情况发生时，更易出现高钾血症。需要注意的是，某些药物容易引起高钾血症，如ACEI/ARB、保钾利尿剂等。严重高钾血症（血清钾＞6.5mmoL）需及时治疗抢救。有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。
钙磷代谢紊乱：主要表现为低钙和高磷。
钙缺乏原因：①钙摄入不足。②活性维生素D缺乏，影响钙的吸收。③高磷血症，骨骼对甲状旁腺激素脱钙作用的抵抗。④代谢性酸中毒。晚期慢性肾衰竭患者多伴有酸中毒，掩盖了低钙引起的神经肌肉症状，而常常纠正代谢性酸中毒后发生手足抽搐等低钙症状。
高磷血症原因：①当肾小球滤过率下降、尿磷排出减少时，血磷浓度逐渐升高。②继发甲状旁腺激素亢进，降低肾小管对磷的重吸收，肾功能严重下降时PTH这种作用下降，肾脏不能对持续增高的PTH做出反应以增加磷的排泄。③应用活性维生素D促进肠道对磷的吸收，使磷与其结合剂的亲和力下降。④磷的摄入增多。⑤透析清除有限。血磷升高危害：高血磷与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，导致软组织异位钙化，并使血钙降低，抑制近曲小管产生1，25-（OH）2D3（骨化三醇），刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH）。
在慢性肾衰竭早期，血钙、血磷仍能维持在正常范围，通常不引起临床症状，在慢性肾衰竭中、晚期（GFR＜20mL/min）时才会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可引起继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良。
镁代谢紊乱：主要表现为高镁血症。当GFR＜20mL/min时，由于肾脏排镁减少，常有轻度高镁血症。患者可无任何症状，但不宜使用含镁的药物，如含镁的抗酸药、泻药等。低镁血症也偶可出现，与镁摄入不足或过多应用利尿剂有关。
（2）蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱：慢性肾衰竭患者蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），也可有白蛋白、必需氨基酸水平下降等。上述代谢紊乱主要与蛋白质分解增多或（和）合成减少、负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。
糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况，前者多见。糖耐量减低主要与胰高血糖素水平升高、胰岛素受体障碍等因素有关，可表现为空腹血糖水平或餐后血糖水平升高，但一般较少出现自觉症状。
慢性肾衰竭患者常出现高脂血症，以轻到中度高甘油三酯血症多见，少数患者表现为轻度高胆固醇血症，或两者兼有；有些患者血浆极低密度脂蛋白（VLDL）、脂蛋白a[Lp（a）]水平升高，高密度脂蛋白（HDL）水平降低。
维生素代谢紊乱在慢性肾衰竭中也很常见，如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等，常与饮食摄入不足、某些酶活性下降有关。
（3）心血管系统表现：心血管病变是慢性肾脏病患者的常见并发症和最主要死因。可能存在的致病因素：贫血、高血压、糖代谢异常、脂代谢紊乱，尿毒症毒素潴留、高半胱氨酸血症、动静脉内瘘导致的动静脉分流、水钠潴留、电解质紊乱、肾素-血管紧张素增高和（或）某些舒张血管的因子产生不足所致。
心血管疾病主要表现：①血压和左心室肥厚：高血压可引起动脉硬化、左心室肥厚和心力衰竭。②心力衰竭：是尿毒症患者最常见死亡原因。③尿毒症性心肌病。④心包病变：心包炎可分为尿毒症性和透析相关性；前者已较少见，后者的临床表现与一般心包炎相似，心包积液多为血性。⑤血管钙化和动脉粥样硬化：由于高磷血症、钙分布异常和“血管保护性蛋白”（如胎球蛋白A）缺乏而引起的血管钙化，在慢性肾衰竭心血管病变中起着重要作用。⑥心脏瓣膜病变。⑦心律失常和心源性猝死。
（4）呼吸系统症状：也可引起肺水肿或胸腔积液。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血，可引起“尿毒症肺水肿”，临床上表现为弥散功能障碍和肺活量减少，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征，及时利尿和透析可改善上述症状。
（5）胃肠道症状：主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见。消化道症状产生原因：尿素在胃肠道内经尿素酶作用分解产生氨、胃肠道多肽激素代谢异常、血小板功能障碍、凝血机制异常及血管壁硬化等。
（6）血液系统表现主要为肾性贫血和出血倾向。
贫血原因：①主要由于肾组织分泌促红细胞生成素（EPO）减少所致。②缺铁和营养不良。③消化道出血。④尿毒症毒素所致红细胞寿命缩短和及红细胞生长抑制因子的作用。⑤尿毒症毒素引起的骨髓造血障碍。⑥合并血液系统疾病或肿瘤。⑦左旋肉碱缺乏、骨髓EPO受体表达减少。
晚期慢性肾衰竭患者有出血倾向原因：①多与血小板功能降低有关，部分患者也可有凝血因子Ⅷ缺乏。②血小板-血管相互作用障碍。③肝素的应用。
有轻度出血倾向者可出现皮下或黏膜出血点、瘀斑，重者则可发生胃肠道出血、脑出血等。
（7）神经肌肉系统症状：早期可有疲乏、失眠、注意力不集中，其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低。尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等表现。周围神经病变也很常见，以感觉神经障碍为著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加（如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征），以及肌萎缩、肌无力等。初次透析患者可发生透析失衡综合征，出现恶心、呕吐、头痛，重者可出现惊厥，透析失衡综合征与脑水肿有关，多见于尿素氮很高的患者。
（8）内分泌功能紊乱：主要表现有：①肾脏本身内分泌功能紊乱：如1，25-（OH）2D3、EPO不足和肾内肾素-血管紧张素Ⅱ过多。②糖耐量异常和胰岛素抵抗：与骨骼肌及外周器官糖吸收能力下降、酸中毒、肾脏降解小分子物质能力下降有关。③下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：泌乳素、促黑色素激素、促黄体生成激素、促卵泡激素、促肾上腺皮质激素等水平增高。④外周内分泌腺功能紊乱：大多数患者均有继发性甲旁亢（血PTH升高），部分患者（大约1/4）有轻度甲状腺素水平降低；其他如性腺功能减退等，也相当常见。
（9）骨骼病变：慢性肾脏病患者存在钙、磷等矿物质代谢及内分泌功能紊乱[如PTH升高、1，25-（OH）2D3不足等]，导致矿物质异常、骨病、血管钙化等临床综合征，称之为慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD）。慢性肾衰竭出现的骨矿化和代谢异常称为肾性骨营养不良，包括高转化性骨病、低转化性骨病（包括骨软化症和骨再生不良）和混合性骨病，以高转化性骨病最多见。在透析前患者中骨骼X线发现异常者约35%，而出现骨痛、行走不便和自发性骨折相当少见（少于10%）。但骨活检约90%可发现异常，故早期诊断要靠骨活检。
高转化性骨病主要由于PTH过高引起，破骨细胞过度活跃引起骨盐溶解、骨质重吸收增加，骨胶原基质破坏，而代以纤维组织，形成纤维囊性骨炎，易发生肋骨骨折。X线检查可见骨骼囊样缺损（如指骨、肋骨）及骨质疏松（如脊柱、骨盆、股骨等处）的表现。
骨再生不良主要与血PTH浓度相对偏低、某些成骨因子不足而不能维持骨的再生有关；透析患者如长期过量应用活性维生素D、钙剂或透析液钙含量偏高，则可能使PTH浓度相对偏低。
骨软化症主要由于骨化三醇不足或铝中毒引起骨组织钙化障碍，导致未钙化骨组织过分堆积，成人以脊柱和骨盆表现最早且突出，可有骨骼变形。
透析相关性淀粉样变骨病（DRA）只发生于透析多年以后，可能是由于β2-微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致，X线片在腕骨和股骨头有囊肿性变，可发生自发性股骨颈骨折。
【诊断】
慢性肾衰竭诊断主要依据病史、肾功能检查及相关临床表现。对既往病史不明，或存在近期急性加重诱因的患者，需与急性肾损伤鉴别，是否存在贫血、低钙血症、高磷血症、血PTH升高、肾脏缩小等有助于本病与急性肾损伤鉴别。必要时，可行肾活检以尽量明确导致慢性肾衰竭的基础肾病。
【鉴别诊断】
慢性肾衰竭与肾前性氮质血症的鉴别并不困难，在有效血容量补足48～72h后肾前性氮质血症患者肾功能即可恢复，而慢性肾衰竭肾功能则难以恢复。
慢性肾衰竭与急性肾损伤的鉴别，多数情况下并不困难，往往根据患者病史即可做出鉴别。在患者病史欠详时，可借助影像学检查（如B超、CT等）或肾图检查结果进行分析，如双肾明显缩小，或肾图提示慢性病变，则支持慢性肾衰竭的诊断。
但需注意，慢性肾衰竭有时可发生急性加重或伴发急性肾损伤。如慢性肾衰本身已相对较重，或其病程加重过程未能反映急性肾损伤的演变特点，则称之为“慢性肾衰急性加重”（Acute Progression of CRF）。如果慢性肾衰竭较轻，而急性肾损伤相对突出，且其病程发展符合急性肾损伤演变过程，则可称为“慢性肾衰基础上急性肾损伤”（Acute on Chronic Renal Failure），其处理原则基本与急性肾损伤相同。
【预防与治疗】
1.早期防治对策和措施
早期诊断、有效治疗原发疾病和去除导致肾功能恶化的因素，是慢性肾衰竭防治的基础，也是保护肾功能和延缓慢性肾脏病进展的关键。
对诊断为慢性肾脏病的患者，要采取各种措施延缓、停止或逆转慢性肾衰竭发生，防止进展至终末期肾病。其基本对策是：①坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等，坚持长期合理治疗。②避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素。③阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。对患者血压、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等指标，都应当控制在“理想范围”。
具体防治措施主要治疗目标有：
血压：CKD1～4期时＜130/80mmHg，CKD5期时＜140/90mmHg。
蛋白尿：＜0.5g/24h。
血糖：空腹5.0～7.2 mmol/L（睡前6.1～8.3mmol/L）；HbA1c＜7%。
GFR下降速度：＜4mL/（min·year）。
Scr升高速度：＜50μmol/（L·year）。
注意：ACEI和ARB具有良好降压作用，还有其独特的减少肾小球高滤过、减轻蛋白尿的作用，主要通过扩张出球小动脉实现，同时也有抗氧化、减轻肾小球基底膜损害、减少系膜基质沉积等作用。此外，ACEI和ARB类药物还能减少心肌重塑，降低心血管事件的发生率。
2.营养治疗
（1）低蛋白饮食的作用：低蛋白饮食可降低肾小球内高灌注、高滤过及高代谢从而减少蛋白尿，减慢CRF患者肾小球硬化及间质纤维化的进展。
（2）低蛋白饮食的方法：非糖尿病肾病患者在CKD1～2期推荐蛋白摄入量0.8g/（kg·d）。从CKD3期起应开始低蛋白饮食治疗，推荐蛋白摄入量0.6g/（kg·d）。糖尿病肾病患者则从出现显性蛋白尿起就应该限制蛋白摄入，推荐蛋白摄入量 0.8g/（kg·d）。一旦出现GFR下降，蛋白摄入量需降至0.6g/（kg·d）以下，同时应给予优质蛋白饮食，指在低蛋白饮食中，至少50%的蛋白质应为高生物价蛋白，如蛋清、瘦肉、鱼、牛奶、黄豆制品等。如有条件，在低蛋白饮食0.6g/（kg·d）的基础上，可同时补充适量[0.1～0.2g/（kg·d）]的必需氨基酸和（或）α-酮酸。
（3）无论应用何种饮食治疗方案，都必须：①摄入足量热量，一般为125.6～146.5kJ/（kg·d）[30～35kcal/（kg·d）]。②还需注意补充维生素及叶酸等营养素。③控制钠、钾、磷等的摄入，对于慢性肾衰竭患者，无论其GFR数值，均应使24h尿钠不超过100mmol/L，即约食盐6g，磷摄入量一般应＜600～800mg/d。
3.慢性肾衰竭的药物治疗
纠正酸中毒和水、电解质紊乱：
纠正代谢性酸中毒：主要为口服碳酸氢钠，轻者1.5～3.0g/d即可；中、重度患者3～15g/d，必要时可静脉输入。可将纠正酸中毒所需之碳酸氢钠总量分3～6次给予，在48～72h或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心力衰竭的患者，要防止碳酸氢钠输入量过多，输入速度宜慢，以免心脏负荷加重；也可根据患者情况同时口服或注射呋塞米20～200 mg/d，以增加尿量，防止水钠潴留。
水钠紊乱的防治：为防止出现水钠潴留需适当限制钠摄入量，一般氯化钠摄入量不应超过6～8g/d。有明显水肿、高血压者，钠摄入量限制在2～3g/d（氯化钠摄入量5～7g/d），个别严重病例可限制为1～2g/d（氯化钠2.5～5g/d）。也可根据需要应用袢利尿剂（呋塞米、布美他尼等，呋塞米每次20～200mg，2～3次/d）；噻嗪类利尿剂及贮钾利尿剂对中、重度CRF患者避免应用，因此时疗效甚差，并可致药物蓄积。对严重肺水肿急性左心衰竭者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过，以免延误治疗时机。对轻、中度低钠血症，一般不必积极处理，而应分析其不同原因，只对真性缺钠者谨慎补充钠盐。对严重缺钠的低钠血症者，也应有步骤地逐渐纠正低钠状态。对“失钠性肾炎”患者，因其肾脏失钠较多，故需要积极补钠，但这种情况比较少见。
高钾血症的防治：GFR＜25 mL/min时，应适当限制钾摄入。
高钾血症的治疗：①积极纠正酸中毒，除口服碳酸氢钠外，必要时（血钾＞6mmol/L）可静脉给予碳酸氢钠10～25g，根据病情需要4～6h后还可重复给予。②给予袢利尿剂，静脉或肌肉注射呋塞米40～80mg（或布美他尼2～4mg），必要时将剂量增至每次100～200mg，静脉注射。③应用葡萄糖-胰岛素溶液输入（葡萄糖4～6g中，加胰岛素1U）。④口服聚磺苯乙烯，一般每次5～20g，3次/d，增加肠道钾排出，其中以聚苯乙烯磺酸钙更为常用，因为离子交换过程中只释放出钙，不释放出钠，不致增加钠负荷。⑤对严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L），应及时给予血液透析治疗。
（2）高血压的治疗：对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的症状，也是为了保护心、肾、脑等靶器官。ACEI、ARB、钙通道阻滞剂（CCB）、袢利尿剂、β受体拮抗剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、CCB应用较为广泛。一般透析前患者应控制血压在130/80mmHg以下，维持透析患者血压不超过140/90mmHg。ACEI及ARB有使钾升高及一过性血肌酐升高的作用，在使用过程中，应注意观察血清钾和肌酐水平的变化，双侧肾动脉狭窄禁用。
（3）贫血的治疗和重组人促红细胞生成素（rHuEPO）的应用：
rHuEPO用量：排除失血、造血原料缺乏等因素，血红蛋白（Hb）＜100g/L可开始应用rHuEPO治疗。一般开始用量为每周80～120U/kg，分2～3次（或每次2000～3000U，每周2～3次），初始治疗Hb增长速度应控制在每月10～20g/L（1～2g/dL）范围内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值。
rHuEPO用法：皮下或静脉注射均可，以皮下注射更为理想，既可达到较好疗效，相对于静脉注射又可节约用量1/4～1/3。
Hb目标值：110～120g/L，不建议维持Hb＞130g/L。
功能性缺铁是影响rHuEPO疗效的重要原因。在应用rHuEPO时，应同时重视补充铁剂。口服铁剂有琥珀酸亚铁、硫酸亚铁等，但部分透析患者口服铁剂吸收较差，常需经静脉途径补充铁。
除非存在需要快速纠正贫血的并发症（如急性出血、急性冠脉综合征等），慢性肾衰竭贫血患者通常无须输注红细胞治疗。因其不仅存在输血相关风险，而且可导致致敏状态影响肾移植疗效。
（4）低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良的治疗：GFR＜30mL/min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，如碳酸钙（含钙40%）、醋酸钙（含钙25%）、司维拉姆、碳酸镧等。碳酸钙一般每次0.5～2g，每日3次，餐中服用。对明显高磷血症2.26mmol/L或血清钙浓度升高者，则应暂停应用钙剂，以防止转移性钙化的加重。司维拉姆、碳酸镧为新型不含钙的磷结合剂，可有效降低血磷水平而不增加血钙水平。
对明显低钙血症患者，可口服1，25-（OH）2D3（骨化三醇），0.25μg/d，连服2～4周；如血钙和症状无改善，可将用量增加至0.5μg/d；对血钙不低者，则宜隔日口服0.25μg。凡口服骨化三醇的患者，治疗中均需要监测血钙、磷、PTH浓度，使透析前患者血全段甲状旁腺激素（iPTH）保持在35～110pg/mL（参考值为10～65pg/mL）；维持性透析患者血iPTH保持在150～300pg/mL。
（5）防治感染：平时应注意预防各种病原体感染。抗生素的选择和应用原则，与一般感染相同，但剂量需要根据GFR水平调整。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。
（6）高脂血症的治疗：透析前患者与一般高血脂患者治疗原则相同，应积极治疗。但对维持透析患者，高脂血症的标准宜放宽，血胆固醇水平保持在6.5～7.8mmol/L（250～300mg/dL），血甘油三酯水平保持在1.7～2.3mmol/L（150～200mg/dL）为宜。
（7）口服吸附疗法和导泻疗法：口服氧化淀粉、活性炭制剂或大黄制剂等，均是应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。这些疗法主要应用于透析前患者，对减轻氮质血症起到一定辅助作用，但不能依赖这些疗法作为治疗的主要手段，同时需注意并发营养不良，加重电解质紊乱、酸碱平衡紊乱的可能。
（8）其他：①糖尿病肾衰竭患者随着GFR下降，因胰岛素灭活减少，可能发生低血糖，故应调整胰岛素用量，必要时停用长效胰岛素。②高尿酸血症，如有痛风，参考相关章节。有研究显示别嘌醇治疗高尿酸血症有助于延缓肾功能恶化，并减少心血管疾病风险，但需大规模循证医学证据证实。③皮肤瘙痒：口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析，对部分患者有效。
4.肾脏替代治疗
当GFR小于10mL/min并有明显尿毒症表现，则应进行肾脏替代治疗。对糖尿病肾病患者，可适当提前至GFR10～15mL/min时安排替代治疗。肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植。血液透析和腹膜透析疗效相近，各有优缺点，临床上可互为补充。但透析疗法仅可部分替代肾脏的排泄功能（对小分子溶质的清除，仅相当于正常肾脏10%～15%），也不能代替其内分泌和代谢功能。肾移植是目前最佳的肾脏替代疗法。
急性肾损伤
急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）以往称为急性肾衰竭（Actute Renal Failure，ARF），是由多种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。AKI主要表现为氮质废物血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。常伴有少尿（＜400mL/d），但也可以无少尿表现。
【病因和分类】
根据病因发生的解剖部位不同AKI可分为肾前性、肾性和肾后性3类。既往狭义的ARF是指急性肾小管坏死（Acute Tubular Necrosis，ATN）。
肾前性AKI的常见病因包括血容量减少（如各种原因的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。肾后性AKI的特征是急性尿路梗阻，梗阻可发生在尿路从肾盂到尿道的任一水平。肾性AKI有肾实质损伤，常见的是肾缺血或肾毒性物质（包括外源性毒素，如生物毒素、化学毒素、抗菌药物、造影剂等和内源性毒素，如血红蛋白、肌红蛋白等）损伤肾小管上皮细胞（如ATN）。在这一类中也包括肾小球病、血管病和小管间质病导致的。
【发病机制】
1.肾前性AKI
肾前性AKI最常见，由肾脏血流灌注不足所致，见于细胞外液容量减少，或虽然细胞外液容量正常，但有效循环容量下降的某些疾病，或某些药物引起的肾小球毛细血管灌注压降低。
常见病因包括：①血管内容量减少：细胞外液丢失（烧伤、腹泻、呕吐、利尿剂、消化道出血）、细胞外液滞留（胰腺炎、烧伤、挤压综合征、创伤、肾病综合征、营养不良、肝功能衰竭）。②心输出量减少：心功能不全（心肌梗死、心律失常、缺血性心脏病、心肌病、瓣膜病、高血压、严重肺心病）。③外周血管扩张：药物（降压药）、脓毒症、其他（肾上腺皮质功能不全、高镁血症、高碳酸血症、低氧血症）。④肾血管严重收缩：脓毒症、药物（NSAIDs、β-阻滞剂）、肝肾综合征。⑤肾动脉机械闭锁：血栓、其他[栓塞、创伤（如血管成形术）]。
在肾前性AKI早期，肾脏血流自我调节机制通过调节肾小球出球和入球小动脉的血管张力，即入球小动脉扩张和出球小动脉收缩，以维持肾小球滤过率（GFR）和肾血流量，可使肾功能维持正常。当血压过低，超过自我调节能力即可导致GFR降低，但短期内并无明显的肾实质损伤。如果肾灌注量减少能在6h内得到纠正，则血流动力学损害可以逆转，肾功能也可迅速恢复。但若低灌注持续，则可发生肾小管上皮细胞明显损伤，继而发展为ATN。
2.肾性AKI
按照损伤部位，肾性AKI可分为小管性、间质性、血管性和小球性。
常见病因包括：①肾血管性疾病：血管炎、恶性高血压、硬皮病、TTP/HUS、DIC、肾动脉机械闭塞（手术、栓子、血栓栓塞）、肾静脉血栓形成。②肾小球肾炎：感染后、膜增生性、急进性肾炎（特发性、系统性红斑狼疮、PAN、韦格纳氏综合征、MPA、肺出血肾炎综合征、过敏性紫癜、药物）。③间质性肾炎：药物[青霉素、磺胺类、利福平、环丙沙星、苯茚二酮、西咪替丁、质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑）、硫唑嘌呤、苯妥英钠、卡托普利、噻嗪类利尿剂、呋塞米、布美他尼、别嘌呤醇、非甾体抗炎药（包括选择性COX-2抑制剂、5-氨基水杨酸）]、高钙血症。④感染：脓毒症或全身抗炎反应综合征、特殊病因（军团菌、钩端螺旋体、立克次体、汉坦病毒、念珠菌、疟疾）、特定器官受累（细菌性心内膜炎、内脏脓肿、肾盂肾炎）。⑤浸润：结节病、淋巴瘤、白血病。⑥结缔组织病。⑦肾小管坏死：肾缺血（长时间的肾前性）、肾毒素（氨基糖苷类、造影剂、重金属、有机溶剂、其他抗菌素）。⑧肾小管内：结晶沉积（尿酸、草酸）、甲氨蝶呤、无环鸟苷、氨苯蝶啶、磺胺类、茚地那韦、泰诺福韦移植排斥反应、蛋白沉积（轻链、肌红蛋白、血红蛋白）。
不同病因、不同程度的急性肾小管坏死（ATN），可以有不同的始动因素和持续发展因素。中毒性和缺血性ATN可是多因素的，如中毒性ATN可发生在老年、糖尿病等多种因素基础之上，也可有缺血因素参与。中毒性和缺血性损害也可一起引起ATN。肾前性ARF是肾灌注减少导致血流动力学介导的肾小球滤过率（GFR）降低，并无明显的肾实质损伤。如果肾灌注量减少能在6h内得到纠正，则血流动力学损害可以逆转，肾功能也可迅速恢复。但若低灌注持续，则可发生肾小管上皮细胞明显损伤，继而发展为ATN。
ATN的发病机制仍未完全阐明，涉及肾血流动力学改变、肾毒素或肾缺血-再灌注所致肾小管上皮细胞损伤及上皮细胞脱落、管型形成和肾小管腔阻塞等。
（1）小管因素：低氧/缺血、肾毒性物质可引起近端肾小管损伤，包括亚致死性可逆性功能紊乱、小管上皮细胞凋亡或坏死，并导致小管对钠重吸收减少，管-球反馈增强，小管管型形成导致小管梗阻，管内压增加，GFR下降。小管严重受损可导致肾小球滤过液的反漏，通过受损的上皮或小管基底膜漏出，致肾间质水肿和肾实质进一步损伤。
（2）血管因素：肾缺血既可通过血管作用使入球小动脉细胞内Ca2＋离子增加，从而对血管收缩刺激和肾自主神经刺激敏感性增加，导致肾自主调节功能损害、血管舒缩功能紊乱和内皮损伤，也可产生炎症反应。血管内皮损伤和炎症反应均可引起血管收缩因子（如内皮素、肾内肾素-血管紧张素系统、血栓素A2等）产生过多，而血管舒张因子，主要为一氧化氮（NO）、前列腺素（PGI2、PGE2）合成减少。这些变化可进一步引起血流动力学异常，包括肾血浆流量下降，肾内血流重新分布表现为肾皮质血流量减少、肾髓质充血等，这些均可引起GFR下降。
（3）炎症因子的参与：缺血性ARF也被称之为一种炎症性疾病，肾缺血可通过炎症反应直接使血管内皮细胞受损，也可通过小管细胞产生炎症介质（IL-6、IL-18、TNFα、TGFβ、MCP-1、RANTES）等使内皮细胞受损，并通过ICAM-1增加和P选择素增加，使白细胞黏附及移行增加，炎症反应导致肾组织的进一步损伤，GFR下降。
3.肾后性AKI
常见病因：①输尿管/盆腔：内在阻塞（肿瘤、结石、血块等），外在阻塞（腹膜后和盆腔恶性肿瘤、腹膜后纤维化、结扎术、腹主动脉瘤）。②膀胱：前列腺增生/恶性肿瘤、结石、血块、肿瘤、神经性、药物。③尿道：狭窄、包茎。
双侧尿路梗阻或孤立肾患者单侧尿路出现梗阻时可发生肾后性AKI。尿路发生梗阻时，尿路内反向压力首先传导到肾小球囊腔，由于肾小球入球小动脉扩张，早期GFR尚能暂时维持正常。如果梗阻持续无法解除，肾皮质大量区域出现无灌注或低灌注状态，GFR将逐渐降低。
【病理】
由于病因及病变的严重程度不同，病理改变可有显著差异。一般大体检查可见肾脏肿大、苍白、重量增加、切面皮质苍白，髓质呈暗红色。组织学检查显示肾小球正常，小管腔内存在一些管型，中度间质水肿。ATN光镜检查见肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。管型由未受损或变性的上皮细胞、细胞碎片、Tamm-Horsfall黏蛋白和色素组成。肾缺血严重者，肾小管基底膜常遭破坏。如基底膜完整性存在，则肾小管上皮细胞可迅速再生，否则上皮细胞不能再生。
肾毒性AKI形态学变化最明显的部位在近端肾小管的曲部和直部。肾小管上皮细胞坏死不如缺血性ARF明显。
【临床表现】
急性肾损伤临床表现：
（1）尿量减少：通常发病后数小时或数日出现少尿（尿量＜400mL/d）或无尿（尿量＜100mL/d）。无尿，通常提示完全性尿路梗阻，但也可见于严重的肾前性或肾性急性肾损伤（如肾动脉阻塞、血管炎）。但非少尿型急性肾损伤患者，尿量可正常甚至偏多。
（2）氮质血症：急性肾损伤时，摄入蛋白质的代谢产物不能经肾脏排泄而潴留在体内，可产生中毒症状，即尿毒症。BUN每天上升＞8.93mmol/L（25mg/dL）者，称为高分解代谢。少尿型急性肾损伤患者通常有高分解代谢。此外，BUN升高并非都是高分解代谢，胃肠道大出血、血肿等积血被吸收后，也会加重氮质血症。
（3）液体平衡紊乱：由于盐和水排出减少致水钠潴留，常导致全身水肿、脑水肿、肺水肿及心力衰竭、血压增高和低钠血症。大量输液，特别是输注低张液体，以及未限制水摄入，也是容量负荷过重、低钠血症的原因。患者可表现为嗜睡、进行性反应迟钝，甚至癫痫发作（因脑水肿所致）。
（4）电解质紊乱：
①高钾血症：是急性肾损伤最严重的并发症之一，也是少尿期的首位死因。引起高钾血症的原因如下：①肾脏排钾减少。②并发感染、溶血及大量组织破坏，钾离子由细胞内释放入细胞外液。③酸中毒致使氢钾交换增加，钾离子由细胞内转移到细胞外。④摄入富含钾的食物、使用保钾利尿剂或输注库存血，均可加重高钾血症。
低钠血症：主要是由于水过多所致的稀释性低钠血症。此外，恶心、呕吐等胃肠道失钠，以及对大剂量呋塞米治疗有反应的非少尿型患者也可出现失钠性低钠血症。
高磷血症：是急性肾损伤常见的并发症。在高分解代谢或急性肾损伤伴大量细胞坏死者（如横纹肌溶解、溶血或肿瘤溶解），高磷血症可能更明显[3.23～6.46mmol/L（10～20mg/dL）]。
低钙血症：转移性磷酸钙盐沉积，可导致低血钙。由于GFR降低，导致磷潴留，骨组织对甲状旁腺激素抵抗和活性维生素D3水平降低，低钙血症极易发生。由于患者往往存在酸中毒，游离钙水平并不降低，患者可出现无症状性低钙血症。但是，在横纹肌溶解、急性胰腺炎、酸中毒经碳酸氢钠纠正后，患者可出现低钙血症的症状，表现为口周感觉异常、肌肉抽搐、癫痫发作、出现幻觉和昏睡等，心电图提示Q-T间期延长和非特异性T波改变。
高镁血症：急性肾损伤时常常出现高镁血症，可引起心律失常，ECG示P-R间期延长。
低镁血症：常见于顺铂、两性霉素B和氨基糖苷类抗生素所致的肾小管损伤，可能与髓袢升支粗段镁离子重吸收部位受损有关。低镁血症常无症状，但有时可表现为神经肌肉痉挛、抽搐和癫痫发作，或持续性低血钾或低血钙。
（5）代谢性酸中毒：正常蛋白质饮食可代谢产生非挥发性固定酸50～100mmol/d（主要是硫酸和磷酸），通过肾脏排泄而保持酸碱平衡。急性肾损伤时，肾脏不能排出固定酸，是引发代谢性酸中毒的主要原因。临床表现为深大呼吸（Kussmaul呼吸），血pH、碳酸氢根和二氧化碳结合力降低，由于硫酸根和磷酸根潴留，常伴阴离子间隙升高。
（6）消化系统：常为急性肾损伤首发症状，主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆，约25%的患者并发消化道出血，出血多由胃黏膜糜烂或应激性溃疡引起。因为肾脏淀粉酶排出减少，血淀粉酶升高，一般不超过正常值的2倍。反之，提示急性胰腺炎的可能。
（7）呼吸系统：可有呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、胸闷等，与体液潴留、肺水肿和心力衰竭有关。急性肾损伤往往并发难治性肺部感染，偶见急性呼吸窘迫综合征。
（8）循环系统：可有充血性心力衰竭、心律失常、心包炎和高血压等。
（9）神经系统：可有昏睡、精神错乱、木僵、激动、精神病等精神症状，以及肌阵挛、反射亢进、不宁腿综合征、癫痫发作等。
（10）血液系统：可表现为贫血、白细胞升高、血小板功能缺陷和出血倾向。
（11）营养和代谢异常：急性肾损伤患者常处于高分解代谢状态，蛋白质分解代谢加快，肌肉分解率增加，重者每天丢失肌肉1kg或1kg以上。
（12）感染：是急性肾损伤患者常见和严重并发症之一，多见于严重外伤致高分解代谢型急性肾损伤，预防性应用抗生素不能减少发生率。最常见的感染部位，依次为肺部、泌尿道、伤口和全身。
【临床病程典型可分为3期】
1.起始期
此期患者常遭受一些已知ATN的病因，例如低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段AKI是可预防的。但随着肾小管上皮细胞发生明显损伤，GFR下降，则进入维持期。
2.维持期
又称少尿期。典型的为7～14d，但也可短至几天，长至4～6周。肾小球滤过率保持在低水平。许多患者可出现少尿（＜400mL/d）。但也有些患者可没有少尿，尿量在400mL/d以上，称为非少尿型AKI，其病情大多较轻，预后较好。然而，不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上均可出现尿毒症一系列表现。
（1）AKI的全身症状：①消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。②呼吸系统症状：除感染的并发症外，因过度容量负荷，尚可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。③循环系统症状：多因尿少和未控制饮水，以致体液过多，出现高血压及心力衰竭、肺水肿表现；因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变。④神经系统症状：出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。⑤血液系统症状：可有出血倾向及轻度贫血现象。
感染是AKI另一常见而严重的并发症。在急性肾衰竭同时或在疾病发展过程中还可合并多个脏器衰竭，此类患者病死率可高达70%。
（2）水、电解质和酸碱平衡紊乱：可表现为：①代谢性酸中毒：主要因为肾排酸能力减低，同时又因合并高分解代谢状态，使酸性产物明显增多。②高钾血症：除肾排泄钾减少外，酸中毒、组织分解过快也是主要原因。在严重创伤、烧伤等所致横纹肌溶解（Rhabdomyolysis）引起的AKI，有时每日血钾可上升1.0～2.0mmol/L。③低钠血症：主要由水潴留引起的稀释性低钠。此外，还可有低钙、高磷血症，但远不如慢性肾衰竭时明显。
3.恢复期
肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围。少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现，在不使用利尿剂的情况下，每日尿量可达3000～5000mL，或更多。通常持续1～3周，继而逐渐恢复。与肾小球滤过率相比，肾小管上皮细胞功能（溶质和水的重吸收）的恢复相对延迟，常需数月后才能恢复。少数患者可最终遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。
【实验室检查】
1.血液检查
急性肾损伤患者可出现轻、中度贫血，部分和体液潴留、血液稀释有关；BUN和Scr可进行性上升，高分解代谢者上升速度较快，横纹肌溶解引起的肌酐上升较快；血钾浓度可升高（＞5.5mmol/L），部分正常，少数偏低；血pH常低于7.35，碳酸氢根离子浓度多低于20mmol/L，甚至低于13.5mmol/L；血清钠浓度可正常或偏低；血钙可降低，血磷升高。
血浆尿素氮（mg/dL）与肌酐（mg/dL）的比值正常为10∶1～15∶1。肾前性少尿时由于肾小管功能未受损，低尿流速率导致肾小管重吸收尿素增加，使肾前性少尿时血浆BUN/Cr不成比例增加，可达20∶1或更高。BUN/Cr比值增加应注意排除消化道出血及其他应激伴有的尿素氮产生增多的情况。而急性肾小管坏死患者因肾小管重吸收尿素氮的能力下降，该比值小于10∶1～15∶1。
急性肾损伤早期的生物学标记：
（1）尿酶：谷胱甘肽-S-转移酶（GST）、γ-谷氨酰基转移酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（AKP）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等。
（2）尿低分子蛋白：胱抑素C（CysC）、α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白（RBP）。
（3）中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白（NGAL）。
（4）肾损伤分子-1（KIM-1）。
（5）Na+-H+交换子-3。
（6）白细胞介素（IL）：IL-6、IL-8、IL-18等。
（7）角质细胞衍生趋化因子（KC）及其同构体Gro-α。
（8）核因子-κB及其二聚体。
（9）其他：如Cyr61、亚精胺/精胺-N-乙酰转移酶（SSAT）、丙二醛、胎球蛋白A。
2.尿液检查
尿蛋白多为±～+，常以小分子蛋白为主。尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞等；尿比重降低且较固定，多在1.015以下，因肾小管重吸收功能损害，尿液不能浓缩所致；尿渗透压低于350mOsm/kg，尿与血渗透浓度之比低于1.1；尿钠含量增高，多在20～60mmol/L，肾衰指数和钠排泄分数常大于1。应注意尿液指标检查须在输液、使用利尿药、高渗药物前进行，否则会影响结果。
3.影像学检查
（1）肾脏超声检查：鉴别有无尿路梗阻、判断肾脏大小。
（2）腹部X线平片：显示肾、输尿管和膀胱等部位的结石，以及超声难以发现的小结石。
（3）CT扫描：评估尿道梗阻，确定梗阻部位，明确腹膜后感染组织或腹膜后恶性肿瘤。
（4）肾血管造影：怀疑肾动脉梗阻（栓塞、血栓形成、动脉瘤）时。
4.肾组织活检
指征：①可能存在缺血和肾毒性因素之外的肾性急性肾损伤。②原有肾脏疾病的患者发生急性肾损伤。③伴有系统性受累表现的患者，如伴有贫血、长期低热、淋巴结肿大等。④临床表现不典型者，肾活检鉴别是缺血/中毒性急性肾小管坏死或急性间质性肾炎。⑤临床诊断缺血或中毒性急性肾小管坏死，4～6周后肾功能不恢复。⑥肾移植后移植肾功能延迟恢复，已排除外科并发症者。
【诊断与鉴别诊断】
AKI诊断标准为：
肾功能在48h内突然减退；血清肌酐绝对值升高0.3mg/dL（26.5μmol/L）；或7d内血清肌酐增至1.5倍基础值；或尿量＜0.5mL/（kg·h），持续时间＞6h。根据血清肌酐和尿量进一步分期。
1期：
血清肌酐增至基础值1.5～1.9倍或升高0.3mg/dL（26.5μmol/L）。
尿量＜0.5mL/（kg·h），持续6～12h。
2期：
血清肌酐增至基础值2.0～2.9倍。
尿量＜0.5mL/（kg·h），时间12h。
3期：
血清肌酐增至基础值3倍，或升高4.0mg/dL（353.6μmol/L）；
或开始肾脏替代治疗；
或＜18岁患者eGFR＜35mL/（min·1.73m2）；
尿量＜0.3mL/（kg·h），时间24h或无尿12h。
急性肾损伤鉴别诊断：
（1）首先明确是急性肾损伤还是慢性肾功能不全。
（2）鉴别是肾前性、肾后性急性肾损伤或肾血管疾病。
（3）进一步寻找导致急性肾损伤的原因和性质。
在鉴别诊断方面，首先应排除慢性肾脏病（CKD）基础上的AKI，有CKD病史，或存在老年、高血压、糖尿病等CKD易患因素，双肾体积缩小，显著贫血、肾性骨病和神经病变等提示CKD基础上的AKI。其次应除外肾前性和肾后性原因。在确定为肾性AKI后，尚应鉴别是肾小球、肾血管还是肾间质病变引起。AKI病因不同，其治疗方法不同。
（1）ATN与肾前性少尿鉴别：
补液试验：发病前有容量不足、体液丢失等病史，体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应首先考虑肾前性少尿，可试用输液（5%葡萄糖溶液200～250mL）和注射袢利尿药（呋塞米40～100mg），以观察输液后循环系统负荷情况。如果补足血容量后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。低血压时间长，特别是老年人伴心功能不全时，补液后无尿量增多者应怀疑肾前性氮质血症已过渡为ATN。
尿液生化检查：包括尿钠、钠滤过分数、肾衰指数、尿/血渗量、尿和血尿素氮或肌酐比值等（表1-4-2），有助于肾前性氮质血症和急性肾小管坏死的鉴别。
表1-4-2 肾前性氮质血症和急性肾小管坏死的鉴别
（续表）
（2）ATN与肾后性尿路梗阻鉴别：有结石、肿瘤或前列腺肥大病史患者，突发完全无尿或间歇性无尿；肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛；肾区叩击痛阳性；如膀胱出口处梗阻，则膀胱区因积尿而膨胀，叩诊呈浊音均提示存在尿路梗阻的可能。超声显像和X线检查等可帮助确诊。
（3）ATN与其他肾性AKI鉴别：肾性AKI可见于急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等以及全身性疾病的肾损害如狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。肾病综合征有时亦可引起AKI。此外，系统性血管炎、血栓性微血管病如溶血性尿毒综合征、恶性高血压等也会引起AKI。通常根据各种疾病所具有的特殊病史、临床表现、化验异常及对药物治疗的反应可做出鉴别诊断。肾活检常可帮助鉴别。
【治疗】
AKI的治疗包括非透析治疗和透析治疗：
（1）纠正可逆的病因：首先要纠正可逆的病因。对于各种严重外伤、心力衰竭、急性失血等都应进行相关治疗，包括输血，等渗盐水扩容，处理血容量不足、休克和感染等。停用影响肾灌注或肾毒性的药物。
（2）维持体液平衡：每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量。由于非显性失液量和内生水量估计常有困难，因此每日大致的进液量，可按前一日尿量加500mL计算。发热患者只要体重不增加可增加进液量。
一度流行在AKI时应用小剂量多巴胺[0.5～2μg/（kg·min）]，认为它可扩张肾血管，增加肾血浆流量而增加尿量，但没有循证医学证据表明其在预防或治疗AKI上有效。加之使用小剂量多巴胺也会增加包括心律失常、心肌缺血、肠缺血（伴革兰阴性菌菌血症发生增加）等危险，故临床上已不推荐使用。
在容量控制治疗中应用袢利尿药可能会增加尿量，从而有助于清除体内过多的液体。但在一项大剂量呋塞米的随机、双盲、安慰剂对照的多中心试验中证实它对已发生的、需透析的AKI患者生存率和肾功能恢复无效。因此当使用后尿量并不增加时，应停止使用以防止不良反应发生。
（3）饮食和营养：补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢，这有助于损伤细胞的修复和再生，提高存活率。AKI患者每日所需能量应为每千克体重147kJ（35kcal），主要由碳水化合物和脂肪供应；蛋白质的摄入量应限制为0.8g/（kg·d），对于有高分解代谢或营养不良以及接受透析的患者蛋白质摄入量可放宽。尽可能地减少钠、钾、氯的摄入量。不能口服的患者需静脉营养补充必需氨基酸及葡萄糖。
（4）高钾血症：血钾超过6.5mmol/L，心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，应予以紧急处理，包括：①钙剂（10%葡萄糖酸钙10～20mL）稀释后静脉缓慢（5min）注射。②11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100～200mL静脉滴注，以纠正酸中毒并同时促进钾离子向细胞内流动。③50%葡萄糖溶液50～100mL加普通胰岛素6～12U缓慢地静脉注射，可促进糖原合成，使钾离子向细胞内移动。④口服离子交换（降钾）树脂（15～30g，每日3次）。以上措施无效或为高分解代谢型ATN的高钾血症患者，透析是最有效的治疗。
（5）代谢性酸中毒：应及时治疗，如HCO3-低于15mmol/L，可选用5%碳酸氢钠100～250mL静脉滴注。对于严重酸中毒患者，应立即开始透析。
（6）感染：是常见并发症，也是死亡主要原因之一。应尽早使用抗生素。根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物，并按肌酐清除率调整用药剂量。
（7）对脓毒血症合并急性肾衰竭患者的一些干预性治疗：包括针对存在的血管内皮细胞损伤，肾小球内微血栓的抗凝；维持平均动脉血压≥65mmHg；维持血细胞比容≥30%；严格控制血糖；在脓毒血症难治性休克患者适度应用糖皮质激素及尽可能缩短机械通气时间，均为降低脓毒血症AKI死亡率的治疗措施。
（8）透析疗法：明显的尿毒症综合征，包括心包炎和严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重对利尿药治疗无效者都是透析治疗指征。对非高分解型、尿量不少的患者，可试行内科综合治疗。但在少数回顾性研究中提示早期进行透析者存活率似较高，故重症患者倾向于早期进行透析，其优点是：①对容量负荷过重者可清除体内过多的水分。②清除尿毒症毒素。③纠正高钾血症和代谢性酸中毒以稳定机体的内环境。④有助于液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入。⑤有利于肾损伤细胞的修复和再生。
AKI的透析治疗可选择腹膜透析（PD）、间歇性血液透析（IHD）或连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）。腹膜透析无须抗凝和很少发生心血管并发症，适合于血流动力学不稳定的患者，但其透析效率较低，且有发生腹膜炎的危险，在重症AKI已少采用。血液透析的优点是代谢废物的清除率高、治疗时间短，但易有心血管功能不稳定和症状性低血压，且需要应用抗凝药，对有出血倾向的患者增加治疗的风险。CRRT包括连续性动静脉血液滤过（CAVH）和连续性静静脉血液滤过（CVVHF）等一系列方法，适用于多器官功能衰竭患者，具有血流动力学稳定，每日可清除水10～14L或更多，保证了静脉内高营养。但要注意监护，注意肝素用量。有关AKI的肾脏替代治疗方法，至今尚无足够资料提示IHD更好还是CRRT更好，但在血流动力学不稳定的患者使用CRRT较为安全。
（9）多尿的治疗：多尿开始时，由于肾小球滤过率尚未恢复，肾小管的浓缩功能仍较差，治疗仍应维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。已施行透析的患者，仍应继续透析。多尿期1周左右后可见血肌酐和尿素氮水平逐渐降至正常范围，饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加，并逐渐减少透析频率直至停止透析。
（10）恢复期的治疗：一般无须特殊处理，定期随访肾功能，避免使用对肾有损害的药物。
急性肾损伤的常见并发症及其处理见表1-4-3。
表1-4-3 急性肾损伤的常见并发症及其处理
（续表）
【预后】
即使是轻微的急性肾损伤也可能影响患者的近期和远期预后。急性肾损伤后存活的患者多数肾功能可以恢复正常，但5%的患者肾功能不能恢复，需要维持性肾脏替代治疗，在老年患者中比例可高达16%。另有约5%的患者肾功能虽然恢复，但将逐渐发生慢性肾功能损害，表现为Scr虽恢复至正常水平，但可出现持续性高血压，伴或不伴有蛋白尿，可能与肾小球代偿性肥大和继发性局灶节段性肾小球硬化有关。
影响疾病预后的因素包括：原发病、基础健康状况、急性肾损伤的严重程度、治疗时机以及并发症等。老年患者、并发脓毒症、多器官功能障碍综合征以及心脏手术后发生的急性肾损伤死亡率高。
近年调查显示无论是需透析的或不需透析的AKI死亡率有下降趋势。ATN的结局与合并症的严重程度密切相关，例如无并发症的ATN死亡率为7%～23%，而手术后或危重病合并多器官功能衰竭的ATN死亡率高达50%～80%，死亡率随衰竭器官数的增加而增加。AKI如能存活出院，长期存活率好。近年研究发现有部分AKI患者肾功能不能完全恢复，特别是原有CKD的患者，这也是导致ESRD的一个主要原因。
【预防】
院内：对于各种原因进入医院救治的患者，不论是接受药物保守治疗、手术治疗，还是需要进行造影等检查，都要警惕到可能导致急性肾损伤的诱因并采取有效的预防措施，积极治疗原发病，及时发现导致急性肾小管坏死的危险因素并加以去除，是防止发生AKI的关键。在老年人、糖尿病、原有CKD及危重病患者，尤应注意避免肾毒性药物、造影剂、肾血管收缩药物的应用及避免肾缺血和血容量缺失。高危患者若必须造影检查应注意水化。加强监测，这是预防急性肾损伤发生的最有效的方法。
院外：应避免随意用药，尤其是解热镇痛药、抗生素、不明成分中药等。当出现少尿、水肿等症状时，应及时至医院就诊。