六、骨与关节结核
（一）概论
骨与关节结核是常见的肺外继发性结核，其原发病灶绝大多数源于肺结核，占结核患者总数的5%～10%。骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节各占15%。好发部位都是一些负重大、活动多、易于发生创伤的部位。
【病理】
病原菌主要是人型分枝杆菌。结核分枝杆菌一般不能直接侵入骨或者关节的滑膜引起骨关节结核，主要是继发于原发肺结核或胃肠道结核，通过血液传播引起。骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后者多见。在发病最初阶段，关节软骨面是完好的。如果在早期阶段，结核病便被很好地控制住，则关节功能不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶便会破向关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害，称为全关节结核。全关节结核必定会后遗各种关节功能障碍。全关节结核不能被控制，便会出现继发感染，甚至破溃产生瘘管或窦道，此时关节已完全毁损，必定会遗留各种关节功能障碍。
【临床表现】
（1）自身肺结核病史或者家庭结核病史。
（2）起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等症状；也有起病急骤，有高热及毒血症状，一般多见于儿童患者。
（3）关节病变多为单发性，少数为多发性，但对称性十分罕见。30%～50%的患者发病前往往有局部外伤史。病变部位有疼痛，初起不甚严重，每于活动后加剧。儿童患者常有“夜啼”。部分患者因病灶内脓液突然破向关节腔而产生急性症状，此时疼痛剧烈。髋关节与膝关节的关节神经支配有重叠现象，髋关节结核患者可以指认膝关节部位有疼痛。单纯骨结核者髓腔内压力高，脓液积聚过多，疼痛也很剧烈。
（4）浅表关节可以查出有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态以缓解疼痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。
（5）结核进一步发展的结果是在病灶部位积聚了大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质。因为缺乏红、热等急性炎性反应，称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。脓肿可经过组织间隙流动，也可以向体表溃破成窦道。窦道经久不愈，经窦道口流出米汤样脓液，有时还有死骨及干酪样物质流出。脓肿也可以与空腔内脏器官沟通成为内瘘，再经皮肤穿出体外，是为外瘘管。脓腔与食管、肺、肠管或膀胱相通，患者可咳出、大便排出或尿出脓液。脓液若经皮肤穿出体外则形成外瘘脊柱结核大多数患者有寒性脓肿形成。脓肿可位于病灶局部，也可以远离病灶形成流注脓肿。
（6）冷脓肿溃破后必然会有混合性感染。出现局部急性炎症反应。若混合感染加重可引起慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾衰竭而致死。脊柱结核的脓肿、肉芽组织。坏死骨块可直接压迫脊髓引起疼痛，肌肉痉挛，神经功能障碍甚至截瘫等。部分患者可出现病理性脱位与病理性骨折。
（7）晚期病变静止后可有各种后遗症，如关节功能障碍、关节挛缩畸形、脊柱后凸畸形、肢体不等长。
【实验室检查】
可有轻度贫血，白细胞计数一般正常，有混合感染时白细胞计数增高。血沉在活动期明显增快；病变趋向静止或治愈，则血沉逐渐下降至正常。血沉是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。C-反应蛋白（CRP）的高低与疾病的炎症程度关系密切，因此CRP也可以用于结核活动性和临床治疗效果的判定。
结核菌素实验在感染的早期或机体免疫力严重低下时可为阴性。骨关节结核患者的结合菌素实验常为阴性。
结核分枝杆菌DNA检测采用聚合酶链反应技术检测结核分枝杆菌，具有灵敏度高、特异性强、快速的特点，是结核病诊断的重要参考。
【影像学检查】
（1）X线检查：对诊断骨与关节结核十分重要，但不能做出早期诊断，一般在起病6周后方有X线片改变。其特征性表现为区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶。周围可见软组织肿胀。随着病情的发展，可出现边界清楚的囊性变，并伴有明显的硬化反应和骨膜反应。可出现死骨和病理性骨折。
（2）CT检查：可以发现普通X线片不能发现的问题，特别是显示病灶周围的冷脓肿有独特的优点，死骨与病骨都可以清晰地显露。
（3）MRI检查：可以在炎性浸润阶段时显示出异常信号，具有早期诊断的价值。脊柱结核的MRI片还可以观察脊髓有无受压与变性。
（4）超声波检查可以探查深部冷脓肿的位置和大小。
（5）关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。
【治疗】
1.全身治疗
（1）支持疗法：注意休息、营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。平时多卧床休息，必要时遵医嘱严格卧床休息。有贫血者纠正贫血。
（2）原则：早期、联合、适量、规律、全程。按照规定的疗程用药是确保有效的前提。
目前常用的一线抗结核药物有：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）为一线药物。主张联合应用，即在一线药物中挑选3种，小剂量并长期应用，其中一种药物必须是能杀灭结核菌的。单味药物和短期应用会增加细菌的抗药性。目前推荐的药物组合为INH+RFP+PZA或INH+RFP+EMB。INH的剂量为每日300mg，RFP每日450～600mg，PZA每日20～30mg/kg体重，乙胺丁醇每日750mg。同时每日给以维生素B6 4mg。按疗程的长短分为短程疗法与标准化疗法。凡用药不超过9个月的称为短程疗法。短程疗法不适用于肺外结核病，特别是骨结核，主张骨关节结核的疗程不得少于12个月，必要时可延长至18～24个月。如果对INH产生耐药，RFP与EMB也可使用12个月之久。由于链霉素的第8对脑神经毒性作用强烈，现已不将链霉素作为首选药物，特别是儿童。如果应用，亦作为强化治疗，限时3个月。骨关节结核的化学疗法应该个体化，有困难时需找抗结核专家协商。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺的有效率可达97%，其主要副反应为肝损害，用药期间应定期检查肝功能。
经过抗结核药物治疗后，全身症状与局部症状都会逐渐减轻。判断骨关节结核治愈的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲良好。②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。③X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰。④3次血沉都正常。⑤起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。
2.局部治疗
（1）局部制动：有石膏、支架固定与牵引等。为了保证病变部位的休息，减轻疼痛，固定制动甚为重要。临床实践证明，全身药物治疗及局部制动，其疗效优于单独抗结核药物治疗。固定时间要足够，一般小关节结核固定期限为1个月，大关节结核要延长到3个月。
皮肤牵引主要用来解除肌痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折、脱位，并可纠正关节畸形。骨牵引主要用于纠正成人重度关节畸形。
（2）局部注射：局部注射抗结核药物具有药量小，局部药物浓度高和全身反应小的优点。最适用于早期单纯性滑膜结核病例。常用药物为异烟肼，剂量为100～200mg，每周注射1～2次，视关节积液的多少而定。每次穿刺时如果发现积液逐渐减少，液体转清，说明有效果，可以继续穿刺抽液及注射抗结核药物；如果未见好转，应及时更换治疗方法。
不主张对冷脓肿进行反复抽脓与注入抗结核药物，多次操作会诱发混合性感染和穿刺针孔处形成窦道。
3.手术治疗
（1）切开排脓：冷脓肿有混合感染，体温高，中毒症状明显者，因全身状况不好，不能耐受病灶清除术，可以做冷脓肿切开排脓。引流后全身状况好转，体温下降，食欲增进，但必然会有慢性窦道形成，为以后的病灶清除术带来很多困难。
（2）病灶清除术：采用合适的手术切口途径，直接进入骨关节结核病灶部位，将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除掉，并放入抗结核药物，称之为病灶清除术。在全身性抗结核药物治疗下作病灶清除术可以取得疗效好、疗程短的效果。病灶清除术的指征是：①骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成。②窦道流脓经久不愈者。③单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者。④单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者。⑤脊柱结核有脊髓受压表现者。禁忌证有：①患者有其他脏器结核性病变尚处于活动期。②有混合性感染，体温高，中毒症状明显者。③患者合并有其他重要疾病难以耐受手术者。但如果经过一段时间非手术治疗及准备工作，全身情况好转时，仍有接受手术的可能性。病灶清除术后有可能造成结核杆菌的血源性播散，例如急性粟粒性肺结核。为提高手术的安全性，术前要应用抗结核药物4～6周，至少2周。
（3）其他手术治疗：①关节融合术：用于关节不稳定者。②截骨术：用以矫正畸形。③关节成形术：用以改善关节功能。以上手术大都属于矫形手术。
（二）脊柱结核
脊柱结核
脊柱结核占骨与关节结核的首位，约占50%。其中以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见。椎体以松质骨为主，它的滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位。在整个脊柱中腰椎活动度最大，腰椎结核发生率也最高，胸椎次之，颈椎更次之。儿童、成人均可发生。
【病理】
椎体结核可分为中心型和边缘型两种。
（1）中心型椎体结核：多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形。一般只侵犯一个椎体，也有穿透椎间盘而累及邻近椎体。
（2）边缘型椎体结核多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙很窄。
椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现：①椎旁脓肿：脓液汇集在椎体旁，可在前、后方或两侧，以积聚在两侧和前方比较多见。脓液将骨膜掀起，还可以沿着韧带间隙向上和向下蔓延，使数个椎体的边缘都出现了骨腐蚀。它还可以向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经根。②流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。例如：下胸椎及腰椎病变所致的椎旁脓肿穿破骨膜后，积聚在腰大肌鞘内，形成腰大肌脓肿。浅层腰大肌脓肿位于腰大肌前方的筋膜下，它向下流动积聚在髂窝内，成为髂窝脓肿。深层的腰大肌脓肿可以穿越腰筋膜到腰三角，成为腰三角脓肿。腰三角是一个潜在的间隙，它的边缘是髂嵴后缘、骶棘肌的外缘与腹内斜肌的后缘。腰大肌脓肿还可沿腰大肌流窜至股骨小转子处，成为腹股沟处深部脓肿。它还能绕过股骨上端的后方，出现在大腿外侧，甚至沿阔筋膜下流至膝上部位。
【临床表现】
（1）结核全身中毒症状：起病缓慢。有午后低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状。儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁等。
（2）局部症状：疼痛是最先出现的症状。通常为轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后则加重。早期疼痛不会影响睡眠；病程长者夜间也会疼痛。颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢麻等神经根受刺激的表现，咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重。神经根受压时则疼痛剧烈。如果疼痛明显，患者常用双手撑住下颌，头前倾，颈部缩短，姿势十分典型。有咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽，睡眠时有鼾声。后期时可在颈侧摸到冷脓肿所致的颈部肿块。
胸椎结核有背痛症状，必须注意，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常见，粗心的家长直至偶然发现患儿有胸椎后凸畸形才来就诊。
腰椎结核患者在站立与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力。患者从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物试验阳性。
另一检查方法为患儿俯卧，检查者用双手提起患儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变，由于肌痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失。
后期患者有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿。腰椎结核者脊柱后突通常不严重，从胸椎到骶椎，沿着骶棘肌两侧，用手指顺序按摸，亦能发觉轻度后突畸形。少数患者发现寒性脓肿才来就诊。
【影像学检查】
X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。中心型的骨质破坏集中在椎体中央，在侧位片比较清楚。很快出现椎体压缩成楔状，前窄后宽。也可以侵犯至椎间盘，累及邻近椎体。边缘型的骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，很快侵犯至椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。可见脊柱后凸畸形或侧弯，椎旁软组织阴影增宽。
CT检查可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁脓肿，在CT检查时也可发现。CT检查对腰大肌脓肿有独特的价值。
MRI具有早期诊断价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要用于观察脊髓有无受压和变性。对于脊柱结核具有早期诊断价值，是脊柱结核必不可少的检查方法。
【诊断与鉴别诊断】
根据症状、体征与影像学表现，典型病例诊断不难，但必须与下列疾病作鉴别。
（1）强直性脊柱炎：多数有骶髂关节炎症，症状以背后疼痛为主，X线检查看不到骨破坏与死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现，血清HLA-B27多为阳性。
（2）化脓性脊柱炎：发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌。X线片表现进展快，其特征性X线表现可作鉴别。
（3）腰椎间盘突出：无全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉不快。X线片上无骨质破坏，CT检查可发现突出的髓核。
（4）脊柱肿瘤：多见于老人，疼痛逐日加重，X线片可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块影。
（5）嗜酸性肉芽肿：多见于胸椎，患者年龄通常不满12岁，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙完全正常。没有发热等全身症状。
（6）退行性脊椎骨关节病：为老年性疾病，普遍性椎间隙变窄，邻近椎体上、下缘硬化发白，有骨桥形成，没有骨质破坏与全身症状。
【治疗】
脊柱结核的治疗目的是：彻底清除病灶，解除神经压迫，重建脊柱稳定性，矫正脊柱畸形。
1.全身治疗
（1）支持治疗：注意休息，避免劳累，合理加强营养。
（2）抗结核药物治疗。
2.局部治疗
（1）矫形治疗：躯干支具、石膏背心、石膏床等。
（2）脓肿穿刺或引流。
（3）窦道换药。
（4）手术治疗。
手术有3种类型：①切开排脓：寒性脓肿广泛流注出现了继发性感染，全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除术时可做切开排脓挽救生命。②病灶清除术：有前路和后路手术两种。后路手术通常用于胸椎结核，即切除病变脊椎的一侧肋横突，推开胸膜，进入病灶，做彻底的清创术，可以清除脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨。前路手术途径则视病灶部位而定。中段胸椎结核可以经胸进入病灶，而腰椎结核可以经下腹部斜切口或正中切口，从腹膜外间隙经腰大肌脓肿而进入病灶。前路和后路手术都可以做彻底的病灶清除术。如果同时需做植骨脊柱融合术，则以前路手术为宜。术后的抗结核药物治疗与局部制动仍不容忽视。③矫形手术：纠正脊柱后凸畸形。
脊柱结核并发截瘫
脊柱结核合并瘫痪的发生率大约在10%，以胸椎结核发生截瘫最多见，颈椎结核发生四肢瘫痪的次之，腰椎椎管管径宽大，内容物为马尾，故腰椎结核并发马尾神经受压的极为罕见。脊椎附件结核少见，一旦发病，容易发生截瘫。
【发病机制】
可分为早期瘫痪和迟发性瘫痪两种。早期瘫痪发生于病灶处于活动期，随着脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨进入椎管内压迫了脊髓。如果及时清除了压迫物质，截瘫完全可以恢复。有时脓液进入椎管前半部，使脊髓前动脉发生栓塞导致脊髓永久性损害。
迟发性瘫痪发生于病变已静止的后期，甚至已愈合后多年。致瘫的原因主要是瘢痕组织形成对脊髓产生环形压迫。愈合很多年后出现的瘫痪大都有脊柱后凸畸形或陈旧性病理性脱位，椎管前方所形成的骨嵴是主要的致压因素，可称为骨病变静止型截瘫。迟发性瘫痪也可源于脊髓血管的栓塞。
【临床表现和诊断】
除了有脊柱结核的全身症状和局部表现外，还有脊髓受压迫的临床表现。开始出现束带感，这种束带感的部位和病变节段-致，是神经根受刺激的结果，然后出现瘫痪。瘫痪发生的过程是最早出现运动障碍，接着出现感觉障碍，大小便功能障碍最迟出现。也有大量脓液涌入椎管内产生急性脊髓受压，表现为脊髓体克所致的下肢弛缓性瘫痪，待休克过去后，仍发展成痉挛性瘫痪。在颈椎结核病例，则还有上肢运动障碍。在检查时可以测试出与病灶节段一致的感觉缺失平面。大、小便障碍中以排尿障碍为主。大便功能障碍一般较轻，有便秘和腹胀，大便失禁者少见。每个病例应按截瘫指数标准给予评分（参阅脊髓损伤章节）。
CT和MRI检查可以显示病灶部位、受压情况，在MRI片上还可观察脊髓有无液化所致的异常信号，以帮助估计预后。
【治疗】
脊柱结核出现神经症状而影像学检查确有脊髓受压者原则上都应该接受手术治疗。部分不能耐受手术者可做非手术治疗，待情况好转时再争取手术。通常主张经前路手术，彻底去除所有致压物质。为维持脊柱的稳定性，可取髂嵴一块做一期脊柱植骨融合术。切除病变脊椎的椎板会加重脊柱的不稳定，使脊髓受压更明显，因此不主张做椎板切除减压。同样的理由，椎板减压术亦不适用于迟发性病例。对迟发性病例，应该经前路切除椎管前方的骨嵴。这类手术操作困难，而脊髓受压过久已有变性，手术后效果往往不佳。
（三）髋关节结核
髋关节结核占全身骨与关节结核发病率的第三位。儿童多见，单侧性的居多。
【病理】
早期髋关节结核为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以单纯性滑膜结核多见。单纯性骨结核的好发部位在股骨头的边缘部分或髋臼的髂骨部分。至后期会产生寒性脓肿与病理性脱位。寒性脓肿可以通过前内方髋关节囊的薄弱点突出于腹股沟的内侧方，也可以流向后方，成为臀部寒性脓肿。也可穿破骨盆内壁，形成盆腔脓肿。
【临床表现】
起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、食欲不振、消瘦及贫血等全身症状。多为单发性，早期症状为疼痛。初起时疼痛不剧烈，休息后会好转。在小儿则表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛，如不加注意，会延误诊断。随着疼痛的加剧，出现跛行。至后期，会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿。破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位，通常为后脱位。愈合后会遗留各种畸形，以髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长最为常见。
下列各种检查试验有助于诊断：
（1）4字试验本试验包含髋关节屈曲、外展和外旋3种运动，髋关节结核者本试验应为阳性。方法如下：患者平卧于检查桌上，蜷其患肢，将外踝搁在健侧肢髌骨上方，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性。应当指出，本试验受个体因素（年老或肥胖）的影响较大，故应进行两侧对比；作对比时外踝搁放的位置必须相同，不得有高低。
（2）髋关节过伸试验可用来检查儿童早期髋关节结核。患儿俯卧位。检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始从桌面升起为止。同样试验对侧髋关节，两侧对比，可以发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，因而后伸的范围不如正常侧大。正常侧可以有10°后伸。
（3）托马斯（Thomas）征阳性用来检查髋关节有无屈曲畸形。方法如下：患者平卧于硬桌上，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面，若患髋存在屈曲畸形，即能一目了然，根据大腿与桌面所成之角度，断定屈曲畸形为多少。
【影像学检查】
X线片检查对诊断髋关节结核十分重要，必须两髋关节同时摄片比较。局限性的骨质疏松是最早期的影像学表现，如有关节间隙变窄应该引起注意。在疾病的后期，常有破坏性关节炎伴有少量反应性硬化表现。偶尔可在数周内迅速出现关节的完全破坏，出现空洞和死骨。严重者股骨头部几乎消失。后期有病理性后脱位。经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。
CT与MRI检查可获得早期诊断。能清楚显示髋关节内积液多少，能揭示普通X线片不能显示的微小骨破坏病灶。MRI还能显示骨内的炎性浸润。
【诊断与鉴别诊断】
根据病史、症状与影像学表现，诊断不难。须与下列疾病作鉴别诊断：
（1）暂时性滑膜炎多为一过性。7岁以下儿童多见，有过度活动的病史，表现为髋部疼痛和跛行。X线片未见异常。卧床休息2周即愈，没有后遗症。
（2）儿童股骨头骨软骨病本病X线表现特殊，初期关节间隙增宽，接着骨化中心变为扁平和破碎以及囊性改变。血沉正常。但早期滑膜结核确与儿童股骨头骨软骨病难以区别。
（3）类风湿关节炎儿童型类风湿关节炎也有发热、血沉增高，尤其是初发时为单关节性时很难区别。但本病的特征为多发性和对称性，经过短期观察不难区别。
（4）化脓性关节炎发病急骤，有高热。急性期有脓毒症表现，血液和关节液中可检出化脓性致病菌。X线表现破坏迅速，并有增生性改变，后期会发生骨性强直。
【治疗】
全身治疗和局部治疗同样重要。抗结核药物治疗一般维持2年。有屈曲畸形者应作皮肤牵引。畸形矫正后上髋人形石膏3个月。一般都能控制病情不主张早期外科干预。单纯滑膜结核可以关节腔内注射抗结核药物；如果髋关节内液体较多，为保全股骨头，有指征作髋关节滑膜切除术。一般手术中的发现远重于X线表现即临床估计，有必要在滑膜切除时作局限性病灶清除，即对骨性病灶作彻底刮除。有寒性脓肿形成时宜作彻底的病灶清除术。术后髋人形石膏固定3周，以利病灶愈合。然后开始髋关节功能锻炼。有慢性窦道形成者亦需手术，术前后还需加用抗生素以治疗混合感染。有混合感染者一般主张同时作髋关节融合手术。部分病例病变已静止，髋关节出现纤维性强直，但微小活动便会诱发疼痛，对该类病例适宜作髋关节融合术。该类病例在抗、结核药物控制下，也可做全髋关节置换术。关节置换术后会诱发结核病灶活动，成功率在80%左右。对髋关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，可做转子下矫形截骨术。
（四）膝关节结核
膝关节结核占全身骨关节结核的第二位，仅次于脊柱结核。儿童和青少年患者多见。
【病理】
起病时以滑膜结核多见。病变缓慢发展，以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节肿胀和积液。随着病变的发展，结核性病变可以经过滑膜附着处侵袭至骨骼，产生边缘性骨腐蚀。骨质破坏沿着软骨下潜行生长，使大块关节软骨板剥落而形成全关节结核。至后期则有脓液积聚，成为寒性脓肿，穿破后会成为慢性窦道。关节韧带结构的毁坏会产生病理性半脱位或脱位。病变静止后产生膝关节纤维性强直，有时还伴有屈曲挛缩。
【临床表现】
起病缓慢，有低热、乏力、疲倦、食欲不振、消瘦、贫血等全身症状。血沉增高。儿童有夜啼表现。膝关节位置表浅，因此肿胀和积液十分明显。检查时发现膝眼饱满，髌上囊肿大，浮髌试验阳性。较晚期的膝关节结核，滑膜可以显著肿胀和增厚。早期膝关节穿刺可获得比较清亮的液体，随着病程进展，抽出液逐渐变浑，有纤维素混杂在内，最终变为脓性。关节持续的积液和废用性肌萎缩，使膝部呈梭形肿胀。由于疼痛、膝关节半屈曲状，日久即发生屈曲挛缩。至后期寒性脓肿形成，溃破后成慢性窦道，经久不愈合。或因韧带的毁损而产生病理性脱位。病变静止或愈合后成为纤维性强直；骨生长受到抑制，造成两下肢不等长。
影像学检查与关节镜检查早期处于滑膜结核阶段，X线片上仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。病程较长者可见到进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀。至后期，骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨向后半脱位。无混合感染时骨质疏松十分严重；有窦道形成出现混合感染时则表现为骨硬化。
CT与MRI可以看到普通X线片不能显示的病灶，特别是MRI具有早期诊断价值。而关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值。
【治疗】
全身治疗和局部治疗都不容忽视。膝关节是表浅关节，容易早期发现病变。因此，单纯性滑膜结核病例绝大部分是可以治愈的，还可以保留全部或大部分关节功能。
关节腔内抗结核药物局部注射方法：先进行抽吸关节积液，再将抗结核药物直接注入关节腔内。成人可注入异烟肼每次200mg，儿童减半。每周注射1～2次，3个月为1个疗程。如果滑膜肿胀厉害，抽不到液体，也可于穿刺部位注入药物。因为抗结核药物足以控制病情，故不主张对早期膝关节结核病例施行滑膜切除术。经过局部药物治疗后，如果积液减少，色泽转清时可以继续治疗；如果不见好转，滑膜肿胀肥厚，再考虑施行滑膜切除术。在做滑膜切除术时往往会发现病变的实际情况比术前估计的要重些，此时要及时更改手术方法。
全关节结核病例，如果破坏进展明显，或有脓液积聚，需做病灶清除术。对于病灶清除术后是否要做膝关节融合术目前并无定论。一般认为，15岁以下的儿童，或在病灶清除术后尚有部分关节软骨面残留的成人病例可以不做融合术；15岁以上关节毁损严重并有畸形者，在病灶清除术后，同时行膝关节加压融合术；有窦道或有屈曲挛缩者均宜做融合术。加压钢针一般在4周后拔除，改用管型石膏至少2个月。