消化系统疾病重症的诊断及处理
上消化道出血的诊断及处理：
【诊断】
1.出血的诊断
（1）根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现。
（2）呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性。
（3）实验室检查：血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的证据。
注意：
（1）上消化道大量出血的早期识别：出血速度过快，可在呕血、黑便前出现周围循环衰竭的征象，应与内出血及其他原因引起的休克鉴别。
（2）排除消化道以外的出血因素：①咯血（Hemoptysis）。②口、鼻、咽喉部出血。③进食引起。
2.出血量的估计
（1）隐血试验阳性：出血量＞5mL。
（2）黑便：出血量＞50mL。
（3）呕血：出血量＞ 250mL。
（4）出血量＜400mL，一般不引起全身症状。
（5）出血量＞400mL，可出现头晕、乏力、心悸等全身症状。
（6）出血量＞1000mL，可出现周围循环衰竭表现。
3.出血是否停止的判断
由于肠道内积血需数日才能排尽，不能以黑便作为持续出血的指标，持续出血或再出血的判断。
临床上出现下列情况，应考虑持续出血或再出血：
（1）呕血、黑便次数增多，肠鸣音亢进。
（2）周围循环衰竭经补液输血未见改善。
（3）Hb、RBC、HCT继续下降，网织 RBC继续升高。
（4）补液与尿量足够的情况下，血清尿素氮持续或再次增高。
4.出血的病因诊断
（1）根据病史、症状、体征和实验室检查判断病因：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌等。
（2）胃镜检查（Gastroscopy）：是上消化道出血的首选检查方法，急诊胃镜检查在出血后24～48h内进行。急性胃黏膜损害可在几天内愈合而不留痕迹。优点：直观、准确率高；可取病理；可镜下止血。
（3）X线钡餐检查（Barium Meal Examination of X-ray）：活动性出血影响检查结果，延迟检查，诊断阳性率下降。目前多为胃镜检查所代替。主要用于胃镜检查有禁忌证和不愿胃镜检查者。检查时间以在出血停止和病情基本稳定数天后进行。
（4）其他检查：选择性肠系膜动脉造影、放射性核素99mTc标记红细胞扫描、吞棉线试验、小肠镜检查等。怀疑小肠或结肠出血，进行选择性肠系膜动脉造影可确诊出血部位并同时进行介入治疗。
【治疗】
1.一般急救措施
（1）患者应卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息。
（2）必要时吸氧。
（3）活动性出血应禁食。
（4）严密监测心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。
（5）定期复查Hb、RBC、HCT、BUN。
（6）对老年患者行心电监测。
2.积极补充血容量
（1）立即配血，尽快建立静脉输液通路补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。
（2）遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足量全血。
紧急输血指征：①患者改变体位出现晕厥血压下降和心率加快。②收缩压低于12.0kPa（90mmHg）。③血红蛋白低于70g/L。④血细胞比容低于25%。
输血量：①视患者周围循环动力学及贫血改善而定。②注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿。③肝硬化患者宜用新鲜血。
3.止血措施
（1）食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施。
1）药物止血：
a.血管加压素（Vasopressin）。
作用机制：通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，降低门静脉及其测支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。
用法：0.2U/min 静脉滴注，根据治疗反应，逐渐增加剂量至0.4U/min，此剂量才能发挥止血效果，但此剂量不良反应大，常见腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。目前主张同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应。用法为硝酸甘油静脉滴注，也可舌下含服硝酸甘油。有冠心病者禁用。
b.生长抑素（Somatostatin，SS）。
近年用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，可明显减少内脏血流量，止血效果肯定。因不伴有全身血流动力学改变，不良反应少，但价格昂贵。
思他宁（14肽SS）
用法：首剂250μg静脉缓注，继以250μg/h持续静脉滴注。此药半衰期短，若治疗中断超过5min，应重新注射首剂。
奥曲肽、善宁（Octreotide，8肽SS）
半衰期较长，首剂100μg静脉缓注，继以25～50μg持续静脉滴注。
2）气囊压迫止血：经鼻腔或口腔插入三腔二囊管，进入胃腔后，先抽出胃内积血，然后注气入胃囊[囊内压6.7～9.3kPa（50～70mmHg）]向外加压牵引，用以压迫胃底，再注入食管囊 [囊内压4.7～6.0kPa（35～45mmHg）]，压迫食管曲张静脉。
3）内镜治疗：
a.注硬化剂至曲张静脉。
硬化剂：1%的乙氧硬化醇；鱼甘油酸钠；无水乙醇；组织胶。
适应证：肝硬化静脉曲张破裂出血或预防性注射；内科药物治疗失败；手术后再出血等。
禁忌证：重度黄疸、休克或肝性脑病。
b.用皮圈套扎曲张静脉。
c.两种方法同时使用。可达到止血目的，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。
d.并发症：局部溃疡、出血、穿孔和瘢痕狭窄等。
（2）其他原因所致上消化道出血的止血措施（非静脉上消化道出血）：以消化性溃疡所致的出血最为常见。
1）抑制胃酸分泌药。常规给与H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，急性出血期静脉途径给药。
法莫替丁20mg，每12h1次。
奥美拉唑40mg，每12h1次。
2）非静脉曲张内镜下治疗。
a.药物喷洒止血。仅用于黏膜糜烂渗血、肿瘤破溃渗血或面积较大但出血量不大的情况下。
药物：冰盐水去甲肾上腺素（8mg/100mL）、5%～10%孟氏溶液、凝血酶（200～400U加入20mL生理盐水中）及立止血等。
b.注射疗法。在出血部位注射药物，包括：肾上腺素（万分之一）、生理盐水、组织胶、硬化剂等。
c.高频电凝止血。适用于非喷射性出血、活动性渗血、有血凝块或黑苔、血管显露及散在的出血点等各种出血情况。是内科镜下止血尤其是介入治疗后较常用的止血方法之一。
d.热探头。是将特制的热探头经内镜活检孔道插入消化道内，在直视下接触出血灶，使其蛋白质凝固而止血。
e.止血夹。止血夹原理类似活检钳，夹住小血管后，夹子部解体而仍夹住血管，数日后脱落有血凝块形成，从而达到止血的目的。
（3）外科手术。
急症外科手术并发症多，死亡率高，应尽量避免。但在大量出血上述方法无效时可考虑进行外科手术。
（4）介入治疗。
经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）：是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立分流通道，该方法能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高。
缺点：①费用高。②术后易堵塞。③易诱发肝性脑病。