十、清创术
【目的】
对新鲜开放性损伤，及时、正确地采用手术方法清理伤口，修复重要组织，使开放污染的伤口变为清洁伤口，防止感染，有利于伤口一期愈合。
【适应证】
（1）伤后6～8h以内的新鲜伤口。
（2）污染较轻，不超过24h的伤口。
（3）头面部伤口，在伤后24～48h内，仍有机会争取清创后一期缝合。
【禁忌证】
（1）超过24h，污染严重的伤口。
（2）有活动性出血、休克、昏迷的患者，必须首先进行有效的抢救措施，待病情稳定后，不失时机地进行清创。
【操作前准备】
（1）患者准备：①综合评估病情，对休克、有活动性出血及伤情严重者需及时采取有效的抢救措施。②X线摄片，了解有无骨折及骨折的部位和类型。③防治感染，早期、合理应用抗生素。④术前交代病情，争取患者及家属配合，并签署手术知情同意书。⑤良好的麻醉：视具体情况采用局部麻醉、臂丛阻滞、硬膜外阻滞或全身麻醉。
（2）材料准备：无菌手术包、无菌软毛刷、肥皂水、无菌生理盐水、3%过氧化氢溶液、0.1%苯扎溴铵、0.5%碘伏、止血带、无菌敷料、绷带等。
（3）术者准备：①戴帽子、口罩、手套。②了解伤情，检查伤口，判断有无重要血管、神经、肌腱和骨骼损伤；针对伤情进行必要的准备，以免术中忙乱。
【操作步骤】
1.清洗
（1）皮肤的清洗：先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发。有油污者，用酒精或乙醚擦除。更换无菌纱布，戴无菌手套，用无菌软毛刷蘸肥皂水刷洗伤肢及伤口周围皮肤2～3次。每次用大量无菌生理盐水冲洗，每次冲洗后更换毛刷、手套及覆盖伤口的无菌纱布，至清洁为止（图2-1-14）。注意勿使冲洗液流入伤口内。
（2）伤口的清洗：用无菌生理盐水冲洗伤口，并用无菌小纱布球轻轻擦去伤口内的污物和异物。用3%过氧化氢溶液冲洗创面，再用无菌生理盐水冲净。擦干皮肤，用碘伏在伤口周围消毒，铺无菌巾，准备手术。
2.清理
图2-1-14 刷洗伤口周围的皮肤
图2-1-15 皮肤的修整
术者常规洗手，穿手术衣，戴无菌手套。依解剖层次由浅入深仔细探查，识别组织活力，检查有无血管、神经、肌腱与骨骼的损伤。在此过程中如有较大的出血点，应予止血。如四肢创面有大量渗血，可使用止血带。
（1）皮肤清创：切除失活皮肤，修整伤口皮缘；彻底清除失活的皮下组织等（图2-1-15）。
（2）充分显露潜行的创腔，彻底清除存留其内的异物、血肿。清除挫裂严重、失去生机的组织，尤其是坏死的肌肉。
（3）血管仅受污染而未断裂，可将污染的血管外膜切除；完全断裂、挫伤、血栓栓塞的重要血管，则需将其切除后吻合或行血管移植；挫伤严重的小血管可予切除、结扎。对污染严重的神经，可将神经外膜小心剥离、切除，并尽可能保留其分支。严重挫裂、污染、失活的肌腱应予以切除。污染的骨折端可用刀片刮除、咬骨钳咬除或清洗；污染进入骨髓腔者，可用刮匙刮除；酌情摘除游离的小骨片；大块游离骨片在清创后以0.1%苯扎溴铵浸泡5min，再用生理盐水清洗后原位回植。
（4）再次清洗：在彻底清创后，用无菌生理盐水再次冲洗伤口2～3次，然后以0.1%苯扎溴铵浸泡伤口3～5min，最后以生理盐水冲洗。更换手术器械、手套，伤口周围再铺一层无菌巾。
3.修复
（1）清创后在直视下将骨折复位、固定。重要血管损伤清创后，应在无张力下一期吻合（图2-1-16）；若血管缺损较多，可行自体血管移植修复。神经断裂后力争一期缝合或自体神经移植修复。利器切断、断端平整、无严重挫伤的肌腱，可在清创后一期缝合。
（2）伤口引流：伤口深、损伤范围大且重、污染严重的伤口和有死腔、可能有血肿形成时，应在伤口低位或另开切口放置引流物，并保持引流通畅（图2-1-17）。
（3）伤口闭合：组织损伤及污染程度较轻、清创及时彻底者，可一期缝合伤口。否则，宜延期缝合。有皮肤缺损者可行植皮术、皮瓣转移术等。最后消毒皮肤，覆盖无菌纱布，妥善包扎固定。
【术后处理】
（1）防治体液和营养代谢失衡：根据血电解质、血红蛋白、血浆蛋白等的测定结果，采取相应措施。
图2-1-16 血管的修复
图2-1-17 伤口缝合和引流
（2）防治感染：合理使用抗生素和破伤风抗毒素或免疫球蛋白，术后注意观察伤口有无感染征象。一旦发现感染，应拆除部分甚至全部缝线，敞开引流。
（3）伤肢的观察：术后适当抬高伤肢，以利血液和淋巴回流。密切观察伤肢血供、感觉和运动功能。摄X线片，了解骨折复位情况。