上肢骨与关节损伤
（一）锁骨骨折
【解剖概要】
锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈“S”形。近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节。外侧有喙锁韧带固定锁骨。
【病因与分类】
锁骨骨折（Fracture of the Elavicle ）好发于青少年，多为间接暴力引起。常见的受伤机制是侧方摔倒，肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折。也可因手或肘部着地，暴力经肩部传导至锁骨，发生斜形或横形骨折。直接暴力常由胸上方撞击锁骨，导致粉碎性骨折，但较少见。锁骨骨折若移位明显，可引起臂丛神经损伤。根据暴力作用的大小、方向等，骨折可发生在锁骨外端，有时合并肩锁关节脱位。骨折更多发生在锁骨中份。锁骨外端骨折常因肩部的重力作用，使骨折远端向下移位，近端则向上移位，移位程度较大者，应怀疑喙锁韧带损伤。锁骨中段骨折后，由于胸锁乳突肌的牵拉，近折端可向上、后移位，远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉，使骨折远折端向前、下移位，并有重叠移位。儿童锁骨骨折多为青枝骨折，成人多为斜形、粉碎性骨折。锁骨发生开放性骨折的机会较少。
【临床表现和诊断】
锁骨位于皮下，位置表浅，骨折后，出现肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。患者常用健手托住肘部，减少肩部活动引起的骨折端移动而导致的疼痛，头部向患侧偏斜，以减轻因胸锁乳突肌牵拉骨折近端活动而导致疼痛。检查时，可扪及骨折端，有局限性压痛，有骨摩擦感。根据物理检查和症状，可对锁骨骨折做出正确诊断。在无移位或儿童的青枝骨折时，单靠物理检查有时难以做出正确诊断，上胸部的正位X线片是不可缺少的检查方法。锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管经过，若暴力作用强大，骨折移位明显，局部肿胀严重，还应仔细检查上肢的神经功能及血供情况，以便对锁骨骨折合并神经、血管损伤做出正确诊断。
【治疗】
（1）儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不做特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢3～ 6周即可开始活动。
（2）有移位的中段骨折，采用手法复位，横形“8”字绷带固定。术后严密观察双侧上肢血循环及感觉运动功能，若出现肢体肿胀、麻木，表示固定过紧，应及时放松固定。术后1周左右，由于骨折区肿胀消失，或因绷带张力降低，常使固定的绷带松弛而导致再移位，因此复位后2周内应经常检查固定是否可靠，及时调整固定的松紧度。
（3）在以下情况时，可考虑行切开复位内固定：①患者不能忍受“8”字绷带固定的痛苦。②复位后再移位，影响外观。③合并神经、血管损伤。④开放性骨折。⑤陈旧骨折不愈合。⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。切开复位时，应根据骨折部位、骨折类型及移位情况选择钢板、螺钉或克氏针固定。在选用钢板时，要按锁骨形状进行预弯处理，并应将钢板放在锁骨上方，尽量不放在前方。
（二）肩锁关节脱位
【解剖概要】
肩锁关节由肩峰的锁骨关节面与锁骨外端的肩峰关节面构成关节，部分关节内存在纤维软骨盘。关节面多呈垂直方向，关节囊薄弱，由周围的韧带维持其稳定性。
【病因与分类】
肩锁关节脱位（Dislocation of the Acromioclavicular Joint）十分常见，多见于青年。暴力是引起肩锁关节脱位的主要原因，以直接暴力更多见。肩峰受到打击时，肩峰及肩胛骨猛然向下，使关节囊及周围韧带断裂而发生脱位。当跌倒时，肩部着地，力传导至肩锁关节而发生关节脱位，为间接暴力所致。依据暴力的大小，可仅发生关节囊挫伤、破裂、韧带挫伤、部分断裂、完全断裂或撕脱骨折、半脱位或完全脱位。根据损伤程度，可将肩锁关节脱位分为3型。
Ⅰ型：肩锁关节囊、韧带挫伤，尚未断裂。
Ⅱ型：肩锁关节囊破裂，部分韧带损伤或断裂，关节半脱位。
Ⅲ型：肩锁关节囊、韧带完全断裂，关节完全脱位。
【临床表现和诊断】
Ⅰ型：肩部有打击或跌倒受伤史，肩锁关节处疼痛、肿胀、肩活动时疼痛加重。局部压痛明显。肩锁关节X线片未发现明显移位。
Ⅱ型：除有Ⅰ型的临床表现和体征外，用手指按压锁骨外端有弹性感。普通X线片或在患手握重物4～6kg 时拍片，可见锁骨外端向上翘起，为半脱位。
Ⅲ型：除有Ⅰ型的临床表现和体征外，肩外上方肿胀严重，与对侧比较有时可发现患侧明显高起，按压时弹性感更加明显，肩活动受限。X线片可见锁骨外端完全离开肩峰的相对关节面，为完全性脱位。
【治疗】
对于Ⅰ型损伤，用三角巾悬吊患肢2～3周后开始肩关节活动，可获得较好功能。Ⅱ型损伤有学者主张手法复位、加垫外固定，但固定常不可靠，易并发压疮，或演变为陈旧性脱位。对有症状的陈旧性半脱位及Ⅲ型患者，尤其是肩锁关节移位超过2cm者，可选择手术治疗。手术方法可选择切开复位张力带钢丝固定、锁骨喙突螺钉固定、肩锁关节融合等。在切开复位的同时，可修复断裂的韧带。
（三）肩关节脱位
【解剖概要】
参与肩关节运动的关节包括肱盂关节、肩锁关节、胸锁关节及肩胸（肩胛骨与胸壁形成）关节，但以肱盂关节的活动最为重要。习惯上将肱盂关节脱位称为肩关节脱位（Dislocation of the Shoulder Joint ）。
肱盂关节由肱骨头与肩胛盂构成。肩胛盂浅，由周围的纤维软骨及盂唇加深其凹度，再加上肩峰在肱骨头及肩胛盂的上方形成的臼窝样结构（有学者称为第二肩关节），在一定程度上增加了肩关节的稳定性，并使肩关节有最大范围的活动。
【病因与分类】
创伤是肩关节脱位的主要原因，多为间接暴力所致。当上肢处于外展外旋位跌倒或受到撞击时，暴力经过肱骨传导到肩关节，使肱骨头突破关节囊而发生脱位。若上肢处于后伸位跌倒，或肱骨后上方直接撞击在硬物上，也可发生肩关节脱位。根据肱骨头脱位的方向可分为前脱位、后脱位、上脱位及下脱位4型，以前脱位最多见。由于暴力的大小、力作用的方向以及肌肉的牵拉，前脱位时，肱骨头可能位于锁骨下、喙突下、肩前方及关节盂下。
【临床表现和诊断】
有上肢外展外旋或后伸着地受伤史，肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍，患者有以健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜的特殊姿势，即应考虑有肩关节脱位的可能。检查可发现患肩呈方肩畸形，肩胛盂处有空虚感，上肢有弹性固定；Dugas征阳性：即将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁；X线正位、侧位片及穿胸位片可确定肩关节脱位的类型、移位方向及有无撕脱骨折。必要时行CT扫描。严重创伤时，肩关节前脱位可合并神经血管损伤，应注意检查患侧上肢的感觉及运动功能。治疗无论肩关节脱位的类型及肱骨头所处的位置不同，均应首先采用手法复位、外固定方式。
【治疗】
（1）手法复位：一般采用局部浸润麻醉，用Hippocrates法复位：患者仰卧，术者站在患侧床边，腋窝处垫棉垫，以同侧足跟置于患者腋下靠胸壁处，双手握住患肢于外展位做徒手牵引，以足跟顶住腋部做为反牵引力。左肩脱位时术者用左足，右肩脱位时则用右足。牵引须持续，用力须均匀，牵引一段时间后肩部肌逐渐松弛，此时内收、内旋上肢，肱骨头便会经前方关节囊的破口滑人肩脚盂内，可感到有弹跳及听到响声，提示复位成功，再做Dugas征检查，应由阳性转为阴性。
（2）固定方法：单纯性肩关节脱位复位后可用三角巾悬吊上肢，肘关节屈曲90°，腋窝处垫棉垫固定3周，合并大结节骨折者应延长1～2周。部分病例关节囊破损明显，或肩带肌肌力不足者，术后摄片会有肩关节半脱位，此类病例宜用搭肩位胸肱绷带固定，即将患肢手掌搭在对侧肩部，肘部贴近胸壁，用绷带将上臂固定在胸壁，并托住肘部，这种体位可以纠正肩关节半脱位。
（3）康复治疗：固定期间须活动腕部与手指，解除固定后，鼓励患者主动锻炼肩关节各个方向活动。配合做理疗按摩，效果更好。锻炼须循序渐进，不可冒进。
对于陈旧性肩关节脱位影响上肢功能，可选择切开复位术，修复关节囊及韧带。合并神经损伤者，在关节复位后，大多数神经功能可以得到恢复。若判断为神经血管断裂伤应手术修复。
（四）肱骨外科颈骨折
【解剖概要】
肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交接处，位于解剖颈下2～3cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经血管损伤。
【病因与分类】
肱骨外科颈骨折（Fracture of the Surgical Neck of the Humerus ）可发生于任何年龄，但以中、老年人为多，尤其有骨质疏松者，骨折发生率增高。暴力作用是外科颈骨折的主要原因。由于暴力作用的大小、方向、肢体的位置及患者原来的骨质量等因素，可发生：①无移位骨折。②外展型骨折。③内收型骨折。④粉碎型骨折。
肱骨外科颈骨折的分类：①无移位型。②外展型。③内收型。
无移位骨折
无移位的肱骨外科颈骨折有两种情况，一是裂缝骨折，二是嵌插骨折。一般情况下，直接暴力常导致裂缝骨折，间接暴力由手掌向上传递，常导致嵌插骨折。
【临床表现和诊断】
受伤后肩部疼痛、肿胀、瘀斑，肩关节活动障碍，肱骨近端明显压痛，应怀疑骨折的存在。在肩部摄正位及腋间位X线片，可明确诊断。
【治疗】
不需进行手法复位。用三角巾悬吊上肢3～4周即可开始进行功能锻炼。
外展型骨折
为间接暴力引起。跌倒时用手掌着地，暴力自下向上传递，身体前倾或侧方倒地，若患肢处于外展位时，即发生外展型骨折。
【临床表现和诊断】
伤后肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。检查可发现局部明显压痛。X线片可证实骨折的存在及移位情况。常见到骨折近端呈内收位，肱骨大结节与肩峰的间隙增宽，肱骨头旋转；远折端肱骨的外侧骨皮质插入近端髓腔，呈外展位成角畸形；也可能远折端向内、上移位而呈重叠移位。无论哪种移位，均可能合并向内、向前的侧方移位和成角畸形。
【治疗】
肱骨外科颈外展型骨折主要采用手法复位、外固定方法治疗。
【复位方法】
在麻醉后仰卧于骨科牵引床上。助手在伤侧肩外展45°，前屈30°，上臂中立位、屈肘90°位，沿肱骨纵轴向下牵引，由伤侧肩胸部绕过一条宽布带，向健侧锁骨方向作反牵引，待牵引取消重叠、成角畸形之后，术者根据X线片上骨折移位方向，进行手法复位，原则是沿着骨折移位方向的反方向进行手法复位，以骨折远端与近端相接，注意矫正成角畸形及侧方移位。待骨传导音恢复或X线片证实骨折复位良好后，缓慢放松牵引，沿肱骨纵轴线轻轻叩击尺骨鹰嘴，使骨折端嵌入准确、牢固。再次X线片证实复位正确可靠，即可进行外固定。
【固定】
（1）超肩小夹板固定根据肱骨长度选择相适应的小夹板固定。超肩小夹板共四块，内侧块上至腋窝，下至肱骨内上髁，前侧块下至肱骨前方，上至肩峰前上方；外侧块下至肱骨外上端，上至肩峰外上方；后侧块下至肱骨后下端，上至肩峰后上，在上臂部捆扎3道，在肩部将前侧、外侧、后侧3块板尖端所携带的活扣串联在一起，从肩、背、对侧腋窝到胸前方捆扎固定。注意松紧度适当，避免压迫腋窝及肘部神经血管。
（2）“U”形石膏固定在肘关节屈曲90°位，用有棉垫作衬垫的石膏板由腋窝绕过肘关节、上臂外侧达肩部，再用绷带环形缠绕，使石膏板紧贴肩及上臂。但因肩部固定常不牢固，容易松动，同时患者有不适感。
内收型骨折
常为间接暴力所致。当跌倒时手掌或肘部着地，力沿上肢向上传导，撞击肩部，同时身体向前侧方倾倒，引起内收型骨折。
【临床表现和诊断】
受伤后肩部肿胀、疼痛、皮下瘀斑，上臂呈内收位畸形，活动障碍。检查可发现肱骨上端明显压痛，常可扪及骨折断端。X线片可见骨折远折端位于肱骨头的外侧，大结节与肩峰的间隙变小，肱骨头有旋转，可产生向前、外方的成角畸形或侧方移位。
【治疗】
内收型骨折仍以手法复位、外固定方法治疗为主，手法复位失败、陈旧骨折不愈合可行切开复位内固定术。
（1）复位方法：麻醉、体位和牵引方法与外展型骨折复位方法相同。
在牵引情况下纠正成角、重叠、旋转移位后，术者用手挤压远、近折端，同时助手将患肢外展超过90°，上举120°，矫正侧方移位及向外侧成角畸形。若为向前成角及侧前方移位，则先固定近端，由前向后推压远折端，助手使患肢逐渐前屈90°，即可复位。轻轻叩击鹰嘴，使折端嵌入紧密。X线片证实复位成功后，进行外固定。
（2）外固定：小夹板固定，基本方法与外展型相同。固定后上肢在肩外展70°位用外展支架固定，避免再发生移位。
粉碎型骨折
这类骨折常发生于强大暴力作用，或骨质疏松患者。当暴力由手掌、前臂、肘、肱骨传达到关节盂及肩峰下时，由于肩峰的阻挡和身体的重力作用，使骨发生粉碎型骨折。
【临床表现和诊断】
与内收型和外展型骨折一样，损伤局部疼痛、肿胀、瘀斑，其程度较内收型、外展型骨折更重，肢体不能活动。X线片可发现骨折块的数量、大小、位置等。可有以下几种情况：①外科颈骨折合并大结节或小结节骨折。②外科颈骨折合并肱骨头碎裂骨折。③外科颈骨折合并肱骨头脱位。④外科颈骨折端有碎裂骨片。
【治疗】
（1）严重粉碎型骨折，若患者年龄过大，全身情况很差，可用三角巾悬吊，任其自然愈合。
（2）此类骨折手法复位难以成功，即便复位也不容易使骨折端稳定，可采用手术方法治疗。经肩前外侧切口暴露骨折端，先用松质骨螺钉固定近折端骨折块，使外科颈骨折复位，再以T形钢板固定，或用张力带钢丝固定。术中注意修复肩袖。术后4～6周开始肩关节活动。
（3）对青壮年的严重粉碎骨折，估计切开复位难以内固定时，可做尺骨鹰嘴外展位牵引，辅以手法复位，小夹板固定。避免过度牵引。6～8周后去除牵引，继续用小夹板固定，并开始功能锻炼。
（五）肱骨干骨折
【解剖概要】
肱骨外科颈下1～2cm 至肱骨髁上2cm 段内的骨折称为肱骨干骨折。在肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟，有由臂丛神经后束发出的桡神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进入前臂，此处骨折容易发生桡神经损伤。致伤因素可能是骨折端直接撞击，也可能由于外侧肌间隔的卡压所致。
【病因与分类】
肱骨干骨折（Fracture of the Shaft of the Humerus ）可由直接暴力或间接暴力引起。直接暴力常由外侧打击肱骨干中份，致横形或粉碎形骨折。间接暴力常由于手部着地或肘部着地，力向上传导，加上身体倾倒所产生的剪式应力，导致中下1/3骨折。有时因投掷运动或“掰腕”，也可导致中下1/3骨折，多为斜形或螺旋形骨折。骨折端的移位取决于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等。在三角肌止点以上、胸大肌止点以下的骨折，近折端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉而向内、向前移位，远折端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外、向近端移位。当骨折线位于三角肌止点以下时，近折端由于三角肌的牵拉而向前、外移位；远折端因肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向近端移位。无论骨折发生在哪一段，在体弱患者，由于肢体的重力作用或不恰当的外固定物的重量，可引起骨折端分离移位或旋转畸形。肱骨干下1/3 骨折的移位方向与暴力作用的方向、前臂和肘关节所处的位置有关，大多数有成角、短缩及旋转畸形。临床表现和诊断受伤后，上臂出现疼痛、肿胀、畸形，皮下瘀斑，上肢活动障碍。检查可发现假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失。X线片可确定骨折的类型、移位方向。
若合并桡神经损伤，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失。
【治疗】
大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用非手术方法治疗。
1.手法复位，外固定
（1）麻醉：局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。
（2）体位：在骨科牵引床上仰卧位。
（3）牵引：助手握住前臂，在屈肘90°位，沿肱骨干纵轴牵引，在同侧腋窝施力做反牵引。经过持续牵引，纠正重叠、成角畸形。若骨折位于三角肌止点以上、胸大肌止点以下，在内收位牵引；若骨折线在三角肌止点以下，应在外展位牵引。
（4）复位：在充分持续牵引、肌放松的情况下，术者用双手握住骨折端，按骨折移位的相反方向，矫正成角及侧方移位。若肌松弛不够，断端间有少许重叠，可采用折顶反折手法使其复位。畸形矫正，骨传导音恢复即证明复位成功。凡有条件者均应摄X线片，确认骨折的对位对线情况。
（5）外固定复位成功后，减小牵引力，维持复位，可选择小夹板或石膏固定。
①小夹板固定：用4块合适长度的小夹板分别置于上臂前、内、外、后侧捆扎固定。在屈肘90°位用三角巾悬吊。成人固定6～8 周，儿童固定4～6周。若复位后有2cm 短缩、1/3 的侧方移位20°的前方成角畸形30°以内的外翻成角畸形15°以内的旋转畸形，因不影响功能，可不强求解剖复位。②石膏固定：复位后比较稳定的骨折，可用“U”形石膏固定。若为中、下份长斜形或长螺旋形骨折、手法复位后不稳定，可采用上肢悬垂石膏固定，但有可能因重量太大，导致骨折端分离，宜采用轻质石膏，并在固定期中严密观察骨折对位对线情况。
2.切开复位，内固定
（1）手术指征：在以下情况时，可采用切开复位内固定术。①反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能。②骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入。③合并神经血管损伤。④陈旧骨折不愈合。⑤影响功能的畸形愈合。⑥同一肢体有多发性骨折。⑦8～12h以内的污染不重的开放性骨折。
（2）手术方法：①麻醉：臂丛阻滞麻醉或高位硬膜外麻醉。②体位：仰卧，伤肢外展90°放在手术桌上。③切口与暴露：从肱二头肌、肱三头肌间切口，沿肌间隙暴露骨折端。若为上1/3 骨折，切口向上经三角肌、肱二头肌间隙延长；若为下1/3骨折，切口向下经肱二头肌、肱桡肌间隙延长。注意勿损伤桡神经。④复位与固定：在直视下尽可能达到解剖对位。用外固定支架或加压钢板螺钉内固定，也可用带锁髓内针固定。术后不用外固定，可早期进行功能锻炼。肱骨干下1/3 骨折对骨的血循环破坏较重，若再加上手术操作，易导致骨折不愈合。近年来采用有限接触钢板固定，因减少了对血供的影响，有利于骨愈合。
对于有桡神经损伤的患者，术中探查神经，若完全断裂，可在一期修复桡神经。若为挫伤，神经连续性存在，则切开神经外膜，减轻神经继发性病理改变。
3.康复治疗
无论是手法复位外固定，还是切开复位内固定，术后均应早期进行康复治疗。复位术后抬高患肢，主动练习手指屈伸活动。2～3周后，开始主动的腕、肘关节屈伸活动和肩关节的外展、内收活动，但活动量不宜过大，逐渐增加活动量和活动频率。6～8周后加大活动量，并做肩关节旋转活动。在锻炼过程中，要随时检查骨折对位、对线及愈合情况。骨折完全愈合后去除外固定。内固定物可在半年以后取除，若无不适也可不必取出。在锻炼过程中，可配合理疗、体疗、中医中药治疗等。
（六）肱骨髁上骨折
【解剖概要】
肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°～50°的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。在肱骨髁内、前方，有肱动脉、正中神经经过。在神经血管束的浅面有坚韧的肱二头肌腱膜，后方为肱骨，一旦发生骨折，神经血管容易受到损伤。在肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经，均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤。在儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。肱骨髁上骨折多发生于10 岁以下儿童，根据暴力的不同和骨折移位的方向，可分为伸直型和屈曲型。
伸直型肱骨髁上骨折
病因多为间接暴力引起。当跌倒时，肘关节处于半屈或伸直位，手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下产生剪式应力，使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折。通常是近折端向前下移位，远折端向上移位。如果在跌倒时，同时遭受侧方暴力，可发生尺侧或桡侧移位。
【临床表现和诊断】
儿童有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、突出并处于半屈位，应想到肱骨髁上骨折的可能。检查局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可扪到骨折断端，肘后三角关系正常。在诊断中，应注意有无神经血管损伤，应特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无桡动脉搏动，手的感觉及运动功能等。肘部正、侧位X线片是必需的，不仅能确定骨折的存在，更主要的是准确判断骨折移位情况，为选择治疗方法提供依据。
【治疗】
1.手法复位外固定
受伤时间短，局部肿胀轻，没有血循环障碍者，可进行手法复位外固定。麻醉后仰卧于骨科牵引床上。在屈肘约50°位、前臂中立位，沿前臂纵轴牵引。以同侧腋窝部向上做反牵引。在持续牵引下，克服重叠畸形。根据X线片表现，若有尺侧或桡侧移位，应首先矫正。在持续牵引情况下，术者双手2～5指顶住骨折远断端，拇指在近折端用力推挤，同时缓慢使肘关节屈曲90°或100°，即可达到复位。也可用拇指顶住骨折远端，向远侧推挤，同时用2～5指挤压近折端同时缓慢屈肘，达到复位。经X线证实骨折对位对线良好，即可用外固定维持复位位置。复位时应注意恢复肱骨下端的前倾角和肘部提携角。屈肘角度的多少以能清晰地扪到桡动脉搏动，无感觉运动障碍来决定。一般情况下，在超过100°位时，复位后骨折端较稳定，但要注意远端肢体的血循环情况。
复位后用后侧石膏托在屈肘位固定4～5周，X线片证实骨折愈合良好，即可拆除石膏，开始功能锻炼。伤后时间较长，局部组织损伤严重，出现骨折部严重肿胀时，不能立即进行手法复位。应卧床休息，抬高患肢，或用尺骨鹰嘴悬吊牵引，同时加强手指活动，待肿胀消退后进行手法复位。
2.手术治疗
（1）在以下情况可选择手术治疗：①手法复位失败。② 小的开放伤口，污染不重。③有神经血管损伤。
（2）手术方法在肱骨内下方切口，向肘前方延伸，切开深筋膜及肱二头肌腱膜，检查正中神经及肱动脉，若为血管痉挛，在骨折复位后大多数可以缓解，或切除血管外膜，进行液压扩张，可缓解血管痉挛。若为血管破裂，可进行修补术或血管吻合术。对有正中神经挫伤，应切除外膜，减轻神经内压力。骨折在准确对位后用加压螺钉或交叉钢针做内固定。若有尺神经或桡神经损伤，在进行骨折复位时，应仔细检查神经，进行松解或修复手术。
（3）康复治疗：无论手法复位外固定，还是切开复位内固定，术后应严密观察肢体血循环及手的感觉、运动功能。抬高患肢，早期进行手指及腕关节屈伸活动，有利于减轻水肿。4～6 周后可进行肘关节屈伸活动。在手术切开复位，内固定稳定的患者，术后2 周即可开始肘关节活动。
伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，极易压迫肱动脉或刺破肱动脉，加上损伤后的组织反应，局部肿胀严重，均会影响远端肢体血循环，导致前臂骨筋膜室综合征。如果早期未能做出诊断及正确的治疗，可导致缺血性肌挛缩，严重影响手的功能及肢体的发育。在对肱骨髁上骨折的诊治中，应严密观察前臂肿胀程度及手的感觉运动功能，如果出现高张力肿胀，手指主动活动障碍，被动活动剧烈疼痛，桡动脉搏动扣不清，手指皮温降低，感觉异常，即应确定骨筋膜室高压存在，应紧急手术，切开前臂掌、背侧深筋膜，充分减压，辅以脱水剂，扩张血管药等治疗，则可能预防前臂缺血性肌挛缩的发生。如果已出现5P 征（Painlessness 无痛，Pulselessness 脉搏消失，Pallor 皮肤苍白，Paresthesia 感觉异常和Paralysis 运动障碍）则为时已晚，即便手术减压也难以避免缺血性挛缩。
屈曲型肱骨髁上骨折
【病因】
多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨下端导致骨折。
【临床表现和诊断】
受伤后，局部肿胀，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑。检查可发现肘上方压痛，后方可扪到骨折端。X线片可发现骨折的存在及典型的骨折移位，即近折端向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折。由于肘后方软组织较少，折端锐利，可刺破皮肤形成开放骨折。由于暴力作用的方向及跌倒时的体位改变，骨折可出现尺侧或桡侧移位。少有合并神经血管损伤。
【治疗】
治疗的基本原则与伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法复位的方向相反。在肘关节屈曲40°左右行外固定，4～6 周后开始主动练习肘关节屈伸活动。儿童期肱骨髁上骨折复位时，桡侧或尺侧移位未得到纠正，或合并了骨骺损伤，骨折愈合后，可出现肘内、外翻畸形。不严重的畸形可在儿童生长发育过程中逐渐得到纠正。经过观察，畸形有加重的趋势，合并有功能障碍者，在12～14 岁时，可做肱骨下端截骨矫正术。术中应注意桡神经和尺神经的牵拉损伤。可先解剖神经，再作截骨矫正术。
（七）肘关节脱位
【解剖概要】
肘关节由肱骨下端、尺骨鹰嘴窝、桡骨头及关节囊、韧带构成。主要完成屈伸活动及很少的尺偏、桡偏活动。在肩、肘、髋、膝四大关节中发生脱位的概率最高。病因及分类外伤是导致肘关节脱位（Dislocation of the Elbow ）的主要原因。当肘关节处于半伸直位时跌倒，手掌着地，暴力沿尺、桡骨向近端传导，尺骨鹰嘴处产生杠杆作用，前方关节囊撕裂，使尺、桡骨向肱骨后方脱出，发生肘关节后脱位。当肘关节处于内翻或外翻位时遭受暴力，可发生尺侧或桡侧侧方脱位。当肘关节处于屈曲位时，肘后方遭受暴力可使尺、桡骨向肱骨前方移位，发生肘关节前脱位。
【临床表现和诊断】
上肢外伤后，肘部疼痛、肿胀、活动障碍；检查发现肘后突畸形；前臂处于半屈位，并有弹性固定；肘后出现空虚感，可扪及凹陷；肘后三角关系发生改变；应考虑肘关节后脱位的存在。肘部正、侧位X线片可发现肘关节脱位的移位情况、有无合并骨折。侧方脱位可合并神经损伤，应检查手部感觉、运动功能。
【治疗】
（1）手法复位：可以采用一人复位法，不用助手。2% 普鲁卡因或1% 利多卡因10mL肘关节内麻醉或臂丛麻醉。术者站在患者的前面，将患者的患肢提起，环抱术者的腰部，使肘关节置于半屈曲位置。以一手握住患者腕部，沿前臂纵轴做持续牵引，另一拇指压住尺骨鹰嘴突，亦沿前臂纵轴方向做持续推挤动作直至复位。也可用双手握住上臂下段，8个手指在前方，两个拇指压在尺骨鹰嘴突上，肘关节处于半屈曲位，拇指用力方向为前臂的纵轴，其他8指则将肱骨远端推向后方。复位成功的标志为肘关节恢复正常活动，肘后三点关系恢复正常。
（2）固定：用长臂石膏托固定肘关节于屈曲90°，再用三角巾悬吊胸前2～3周。
（3）康复治疗：在固定期间即应开始肌肉锻炼，嘱患者做肱二头肌收缩动作，并活动手指与腕部。解除固定后应及早练习肘关节屈、伸和前臂旋转活动。可用中药薰洗浸泡作为辅助治疗；理疗及体疗也有很大好处。强力的手法按摩或过度的被动活动可以加重肘关节周围软组织损伤，形成血肿，演变为骨化性肌炎，使关节丧失功能。
手法复位失败常表示关节内有骨块或软组织嵌入，超过3 周的陈旧性脱位，或合并神经血管损伤时应切开复位。
（八）桡骨头半脱位
【解剖概要】
桡骨头呈椭圆形，最近端为浅凹状关节面，与肱骨小头凸面形成关节，与肱尺关节一起完成屈伸活动。桡骨头的尺侧与尺骨鹰嘴半月切迹形成上尺桡关节，有环状带包绕，与下尺桡关节一同完成前臂旋转活动。桡骨头及颈位于肘关节囊内，没有韧带、肌腱附着，因此稳定性较差。
【病因与分类】
桡骨头半脱位（Subluxation of the Radial Head ）多发生在5岁以下的儿童，由于桡骨头发育尚不完全，环状韧带薄弱，当手腕被向上提拉、旋转时，肘关节囊内负压增加，使薄弱的环状韧带或部分关节囊嵌入肱骨小头与桡骨头之间，取消牵拉力以后，桡骨头不能回到正常解剖位置，而是向桡侧移位，形成桡骨头半脱位。
绝大多数情况下，桡骨头为向桡侧的半脱位，完全脱位的很少发生，向前方的脱位更为少见。
【临床表现和诊断】
儿童的腕、手有被向上的牵位受伤历史，患儿感肘部疼痛，活动受限，前臂处于半屈位及旋前位。检查肘部外侧有压痛，即应诊断为桡骨头半脱位。X线片常不能发现桡骨头有脱位改变。
【治疗】
不用麻醉即可进行手法复位。术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90°，做轻柔的前臂旋后、旋前活动，反复数次，并用拇指轻轻推压桡骨头即可复位。复位成功的标志是可有轻微的弹响声，肘关节旋转、屈伸活动正常。复位后不必固定，但须告诫家长不可再暴力牵拉，以免复发。
（九）前臂双骨折
【解剖概要】
前臂骨由尺骨及桡骨组成。尺骨近端的鹰嘴窝与肱骨滑车构成肱尺关节。桡骨小头与肱骨小头构成肱桡关节。尺桡骨近端相互构成尺桡上关节。尺骨下端为尺骨小头，借助三角软骨与腕骨近侧列形成关节。桡骨下端膨大，与尺骨小头一起，与近侧列腕骨形成桡腕关节。桡尺骨下端又相互构成下尺桡关节。尺桡骨之间由坚韧的骨间膜相连。由于尺骨和桡骨均有一定的弯曲幅度，使尺、桡骨之间的宽度不一致，最宽处为1.5～2.0cm。前臂处于中立位时，骨间膜最紧张，处于旋转位时较松弛。骨间膜的纤维方向呈由尺侧下方斜向桡侧上方，当单一尺骨或桡骨骨折时，暴力可由骨间膜传导到另一骨干，引起不同平面的双骨折，或发生一侧骨干骨折，另一骨的上端或下端脱位。尺、桡骨干有多个肌肉附着，起、止部位分布分散，当骨折时，由于肌的牵拉，常导致复杂的移位，使复位时十分困难。
【病因与分类】
尺、桡骨干骨折（Fracture of the Radius and Ulna ）可由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起，有时导致骨折的暴力因素复杂，难以分析其确切的暴力因素。
（1）直接暴力：多由于重物打击、机器或车轮的直接压榨，或刀砍伤，导致同一平面的横型或粉碎性骨折，由于暴力的直接作用，多伴有不同程度的软组织损伤，包括肌、肌腱断裂，神经血管损伤等。
（2）间接暴力：跌倒时手掌着地，暴力通过腕关节向上传导，由于桡骨负重多于尺骨，暴力作用首先使桡骨骨折，若残余暴力比较强大，则通过骨间膜向内下方传导，引起低位尺骨斜形骨折。
（3）扭转暴力：跌倒时手掌着地，同时前臂发生旋转，导致不同平面的尺桡骨螺旋形骨折或斜形骨折。多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折。
【临床表现和诊断】
受伤后，前臂出现疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。检查可发现骨摩擦音及假关节活动。骨传导音减弱或消失。X线片检查应包括肘关节或腕关节，可发现骨折的准确部位、骨折类型及移位方向，以及是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位。尺骨上1/3 骨干骨折可合并桡骨小头脱位，称为孟氏（Monteggia ）骨折。桡骨干下1/3 骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏（Galeazzi ）骨折。
【治疗】
1.手法复位外固定
尺、桡骨骨干双骨折可发生多种移位，如重叠、成角、旋转及侧方移位等。若治疗不当可发生尺、桡骨交叉愈合，影响旋转功能。因此治疗的目标除了良好的对位、对线以外，特别注意防止畸形和旋转。
麻醉后，仰卧位，在肩外展90°，屈肘90°位，沿前臂纵轴向远端牵引，肘部向上做反牵引。远端的牵引位置以骨折部位而定。若为桡骨在旋前圆肌止点以上骨折，近折端由于旋后肌和肱二头肌的牵拉而呈屈曲、旋后位，远折端因旋前圆肌及旋前方肌的牵拉而旋前，此时应在略有屈肘、旋后位牵引；若骨折线在旋前圆肌止点以下，近折端因旋后肌和旋前圆肌力量平衡而处于中立位，骨折端略旋前，应在略旋后位牵引；若骨折在下1/3，由于旋前方肌的牵拉，桡骨远端多处于旋前位，应在略旋后位牵引。经过充分持续牵引，取消旋转、短缩及成角移位后，术者用双手拇指与其余手指在尺桡骨间用力挤压，使骨间膜分开，紧张的骨间膜牵动骨折端复位。必要时再以折顶、反折手法使其复位。
在操作中还应注意以下几点：
（1）在双骨折中，若其中-骨干骨折线为横形稳定骨折，另一骨干为不稳定的斜形或螺旋形骨折时，应先复位稳定的骨折，通过骨间膜的联系，再复位不稳定的骨折则较容易。
（2）若尺、桡骨骨折均为不稳定型，发生在上1/3 的骨折，先复位尺骨；发生在下1/3 的骨折先复位桡骨。发生在中段的骨折，一般先复位尺骨。这是因为尺骨位置表浅，肌附着较少，移位多不严重，手法复位相对较为容易。只要其中的一根骨折复位、且稳定，复位另一骨折较容易成功。
（3）在X线片上发现斜形骨折的斜面呈背向靠拢，应认为是远折端有旋转，应先按导致旋转移位的反方向使其纠正，再进行骨折端的复位。
手法复位成功后可采用小夹板固定：维持复位位置，用4块小夹板分别放置于前臂掌侧、背侧、尺侧和桡侧，用带捆扎后，将前臂放在防旋板上固定，再用三角巾悬吊患肢。也可采用石膏固定：手法复位成功后，用上肢前、后石膏夹板固定。待肿胀消退后改为上肢管型石膏固定，一般8～12 周可达到骨性愈合。
2.切开复位内固定
（1）手术指征：①手法复位失败。②受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折。③合并神经、血管、肌腱损伤。④同侧肢体有多发性损伤。⑤陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合。
（2）手术方法：麻醉后，仰卧，患肢外展80°置于手术桌上。驱血后，在止血带控制下手术。根据骨折的部位选择切口，一般均应在尺、桡骨上分别做切口，沿肌间隙暴露骨折端。在直视下准确对位。用加压钢板螺钉固定，也可用髓内钉固定。可不用外固定。由于桡骨存在弓形，髓内钉固定应慎用。
3.康复治疗
（1）无论手法复位外固定，或切开复位内固定，术后均应抬高患肢，严密观察肢体肿胀程度、感觉、运动功能及血循环情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。
（2）术后2周即开始练习手指屈伸活动和腕关节活动。4周以后开始练习肘、肩关节活动。8～10周后拍片证实骨折已愈合，才可进行前臂旋转活动。
尺骨上1/3 骨折合并桡骨头脱位（Monteggia 骨折）可由于来自背侧的直接暴力和手腕着地的间接暴力所致。由于暴力大小、方向、受伤机制不同，可产生不同的移位，其治疗方法也因不同的移位而有所不同。大多数患者可用手法复位外固定治疗。先复位桡骨，恢复前臂长度，随着桡骨头的复位，可撑开重叠的尺骨，使尺骨复位较易成功。在手法复位失败，陈旧骨折畸形愈合或不愈合，有神经血管损伤时，可做切开复位、钢板螺钉内固定术。
桡骨下1/3 骨折合并尺骨小头脱位（Galeazzi 骨折），可因直接打击暴力或间接传达暴力引起。通过临床检查和X线片，诊断不困难。首先采用手法复位、夹板固定。若复位不成功，或夹板固定不牢，可行切开复位，加压钢板螺钉固定。
（十）桡骨下端骨折
【解剖概要】
桡骨下端骨折（Fracture of the Distal Radius ）是指距桡骨下端关节面3cm 以内的骨折。这个部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧、由桡侧向尺侧的凹面，分别形成掌倾角（10°～15°）和尺倾角（20°～25°）。桡骨茎突尺侧与尺骨小头桡侧构成尺桡下关节，与尺桡上关节一起，构成前臂旋转活动的解剖学基础。桡骨茎突位于尺骨茎突平面以远1～1.5 cm。尺、桡骨下端共同与腕骨近侧列形成腕关节。
【病因与分类】
多为间接暴力引起。跌倒时，手部着地，暴力向上传导，发生桡骨下端骨折。根据受伤的机制不同，可发生伸直型骨折、屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位。
伸直型骨折
伸直型骨折（Colles 骨折）多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。临床表现和诊断伤后局部疼痛、肿胀、可出现典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。检查局部压痛明显，腕关节活动障碍。X线片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位，因此表现出典型的畸形体征。可同时伴有下尺桡关节脱位及尺骨茎突骨折。
【治疗】
以手法复位外固定治疗为主，部分需要手术治疗。
1.手法复位外固定
麻醉后仰卧位，肩外展90°，助手一手握住拇指，另一手握住其余手指，沿前臂纵轴，向远端牵引，另一助手握住肘上方做反牵引。经充分牵引后，术者双手握住腕部，拇指压住骨折远端向远侧推挤，2～5 指顶住骨折近端，加大屈腕角度，纠正成角，然后向尺侧挤压，缓慢放松牵引，在屈腕、尺偏位用超腕关节小夹板固定或石膏夹板固定2 周，水肿消退后，在腕关节中立位继续用小夹板或改用前臂管型石膏固定。
2.切开复位内固定
（1）手术指征：①严重粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏。②手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位。
（2）手术方法：经腕背桡侧切口暴露骨折端，在直视下复位，松质骨螺钉、T 形钢板或钢针固定。若骨折块碎裂、塌陷，有骨缺损，经牵引复位后，分别于桡骨及第2 掌骨穿针，用外固定支架维持复位，取髂骨植骨，充填缺损，用螺钉或钢针固定。6～8周后可取消外固定支架。
3.康复治疗
无论手法复位或切开复位，术后均应早期进行手指屈伸活动。4～6周后可去除外固定，逐渐开始腕关节活动。骨折愈合后，桡骨下端因骨痂生长，或由于骨折对位不良，使桡骨背侧面变得不平滑，拇长伸肌腱在不平滑的骨面反复摩擦，导致慢性损伤，可发生自发性肌腱断裂。可作肌腱转移术修复。若骨折短缩畸形未能纠正，使尺骨长度相对增加，尺、桡下端关节面不平衡，常是后期腕关节疼痛及旋转障碍的原因，可作尺骨短缩术。
屈曲型骨折
屈曲型骨折（Smith骨折）常由于跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤引起。也可由腕背部受到直接暴力打击发生。较伸直型骨折少见。
【临床表现及诊断】
受伤后，腕部下垂，局部肿胀，腕背侧皮下瘀斑，腕部活动受限。检查局部有明显压痛。X线片可发现典型移位，近折端向背侧移位，远折端向掌侧、桡侧移位。可合并下尺桡关节损伤、尺骨茎突骨折和三角纤维软骨损伤。与伸直型骨折移位方向相反，称为反Colles 骨折或Smith 骨折。
【治疗】
主要采用手法复位，夹板或石膏固定。复位手法与伸直型骨折相反，基本原则相同。复位后若极不稳定，外固定不能维持复位者，行切开复位。
桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位
桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton 骨折）是桡骨远端骨折的一种特殊类型。在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通过腕骨传导，撞击桡骨关节背侧发生骨折，腕关节也随之而向背侧移位。临床上表现为与Colles 骨折相似的“银叉”畸形及相应的体征。X线片可发现典型的移位。当跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤，可发生与上述相反的桡骨下端掌侧关节面骨折及腕骨向掌侧移位。这类骨折较少见，临床上常漏诊或错误诊断为腕关节脱位。只要仔细阅读X线片，诊断并不困难。无论是掌侧或背侧桡骨远端关节面骨折，均首先采用手法复位、夹板或石膏外固定方法治疗。复位后很不稳定者，可切开复位、钢针内固定。