泌尿外科特殊诊治方法操作要点和应用
（一）膀胱镜检查
分为硬性和软性两种类型。主要用于下尿路疾病的诊断，也可以进行一些简单的操作，如膀胱结石碎石术、膀胱异物取出术、输尿管逆行插管等。
硬性膀胱镜
【适应证】
（1）经过一般检查、超声、X线检查等手段仍不能明确诊断的膀胱、尿道及上尿路疾患。
（2）了解泌尿系统以外疾病对泌尿系统的影响。
（3）需要进行输尿管插管，以备逆行性尿道造影，或收集肾盂尿做特殊检查或作为盆腔手术的术前准备。
（4）需要膀胱进行治疗，如取异物、活检、电灼、电切、输尿管扩张，肾盂内灌注等。
【禁忌证】
（1）泌尿生殖系统的急性炎症或女性月经期，原则上不宜做膀胱镜检查。
（2）尿道狭窄、包茎、尿道结石，膀胱镜无法插入者。
（3）膀胱容量小于50mL。
（4）全身出血性疾病应避免做此项检查。
（5）由于骨、关节疾病，因体位关系不能进行检查者。
器械准备：膀胱镜，膀胱镜配件如活检钳、输尿管导管，润滑油，表面麻醉剂，灌水装置，尿道扩张器。
【术后处理】
常规应用抗生素2～3d，鼓励多饮水，防止泌尿道感染。
【并发症及防治】
（1）发热，多见于检查前有感染，给予应用抗生素。
（2）血尿，一般多饮水即可自愈。
（3）腰痛，多见于逆行肾盂造影的患者，造影剂注入过快时会产生，停止注药后多数减退，若疼痛不缓解者，可给予对症治疗。
（4）尿道损伤，由尿道梗阻或操作不熟练引起。一旦发生，尿道损伤，若能将导尿管放入膀胱，留置2周左右可自愈，否则做膀胱造瘘，引流尿液，同时应用抗生素预防感染。尿道损伤一般不需手术。
（5）膀胱损伤，不多见，膀胱穿孔能及时发现，只需留置导尿管引流膀胱尿液即可。若未及时发现而出现严重尿外渗，需手术引流，同时修补膀胱。
软性膀胱镜
软性膀胱镜时膀胱镜的另一种类型。用于膀胱和尿道病变的观察和治疗。较硬性膀胱镜优点：
（1）管径细，对尿道损伤小，患者痛苦小。
（2）患者可采取不同体位接受检查，除截石位外，仰卧位、侧卧位均可。
（3）观察范围大，不存在盲区。
（二）前列腺针吸细胞
前列腺穿刺活检是经会阴或直肠穿刺，取得前列腺组织做病理学检查，用以确定前列腺病变的性质、种类及程度。
【适应证】
（1）直肠指诊发现前列腺结节，性质不明。
（2）血清PSA增高。
（3）超声和其他影像学检查提示前列腺占位性病变。
（4）确定前列腺肿瘤的组织类型，以便决定治疗方案。
（5）前列腺癌治疗后，需要评价疗效者。
（6）患者已有转移，临床怀疑原发癌在前列腺。
【操作要点】
（1）经直肠途径活检的患者，穿刺前一天应常规进行肠道准备。有条件的最好进行清洁灌肠或术前1d应用番泻叶泡水分次口服。尽量清洁肠道。术前1d或2d开始口服抗生素，连服3d，对经直肠前列腺穿刺活检的患者常规使用：甲硝唑0.2～0.4g，日3次。经会阴活检术前不需这些准备。
（2）经直肠穿刺的患者取截石位或侧卧位，常取侧卧位，在直肠超声探头的引导下行多点穿刺，即病灶、左右底部、左右尖部及中叶。也可在手指的引导下行前列腺穿刺。经直肠穿刺一般不需要局部麻醉。
（3）经会阴穿刺的患者常取截石位，在局部消毒及局部浸润性麻醉后，在会阴至肛门中点处，右手持穿刺针刺入，在超声引导下，穿刺枪刺入前列腺3～4cm，取前列腺组织。前列腺穿刺活检的目标定位主要有6点，6点+2点，11点，13点等。多点穿刺可提高局限性小病灶的检出率。
（4）穿刺后用示指压迫2～5min以促进止血。
【注意事项】
（1）穿刺前1～2d开始口服抗生素，穿刺前1周停用抗凝药。
（2）经直肠活检的过程中不要碰到肛门括约肌，肛门括约肌有对疼痛敏感的神经纤维。
（3）采用多点穿刺，以提高前列腺癌检出率。
【术后处理】
（1）观察有无血尿及便血。
（2）穿刺后多饮水，并继续使用抗生素3～5d。
（3）观察术后有无血尿及大便带血，出血多于6～48h内自行停止。持续性血尿或术后出现尿潴留，可插尿尿管引流尿液并起到压迫前列腺止血的目的。持续性大便带血可适当使用止血药。
（三）尿道扩张术
尿道扩张术是治疗尿道外伤、手术后瘢痕狭窄的一种方法。通过探子的扩张，使局部瘢痕软化，以达到狭窄部敞开的目的。一般成年男性尿道可通过F24探子，女性可通过F28探子。
【适应证】
（1）明确的尿道狭窄，行尿道扩张以维持尿道通常。
（2）探查尿道有无狭窄，或确定狭窄的程度和部位。
（3）探查尿道内有无结石。
【操作要点】
（1）插入，术者左手掌心朝上，在中指与环指之间加持阴茎冠状沟部，并斜向腹股沟方向提起，用拇指和示指把尿道外口分开。右手持尿道探子的柄，头端上石蜡油，轻柔地将头端插入尿道外口。
（2）平推，沿尿道背侧壁正常的走行轻轻插入，借助探杆本身的重量和弯曲缓慢推进。随着探杆的逐渐深入，同时向正中移动阴茎，使探杆与身体纵轴平行。
（3）直立，为使探杆的前端通过尿道球部、膜部，应逐渐将其送至和体轴呈垂直的位置。探杆位于此处因括约肌或瘢痕的影响，推进时受阻。
（4）平放，将探杆与阴茎一起拉下至两腿之间，探杆就顺着后尿道向膀胱内推进。探杆进入膀胱后，探杆能左右转动。以上4个步骤是整个过程的联合动作，探杆通过瘢痕后，留置5～10min，然后退出探杆，其方法与放入相反。
【主要事项】
（1）尿道扩张操作应轻巧、谨慎，当尿道扩张探杆到达尿道膜部，感到阻力，此时嘱患者张口呼吸勿紧张，放松尿道括约肌，缓慢通过膜部进入膀胱。
（2）首次尿道扩张，应结合尿线粗细、尿道造影所见来估计尿道探杆的号数。应先从大号开始，依次减小，直到合适的号数为止。应尽量少用16号以下的探杆。
（3）尿道扩张器的尖端，沿尿道前壁而行容易滑入膀胱，如遇阻力，可反复试插，但不应使用暴力强行通过，以另一手指按压会阴，可协助通过膜部。
（4）第一次扩进后，每次探杆只宜增大2～3号，否则容易造成尿道损伤出血。
（四）尿动力学检查
尿动力学检查主要是根据流体力学和电生理的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率和生物电活动，从而了解尿路排送尿液的功能和机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理变化。根据解剖部位，它可分为上尿路尿动力学及下尿路尿动力学。上尿路尿动力学包括肾盂恒流灌注压力测定、肾盂恒压灌注实验、利尿性静脉肾盂造影剂利尿肾图。
尿流率测定
尿流率测定是指利用尿流计测定的尿流率和尿流模式。尿流率是指单位时间内通过尿道排出的尿量，单位为m/s。
【尿流率测定指征】
（1）下尿路症状患者门诊初诊或筛查的诊断方法。
（2）下尿路梗阻性疾病的初步诊断。
（3）神经源性膀胱尿道功能障碍的初步诊断。
（4）作为下尿路功能障碍疾病的手术疗效评价指标及随访指标。
（5）作为下尿路疾患药物疗效的评价指标。
（6）与其他尿动力学检查项目的同步联合测定。
【结果判定】
尿流率测定结果的判定应包括对尿流率和尿流模式两方面的判定。
（1）最大尿流率：当尿量在150～400mL时，成年男性最低值为15mL/s，成年女性为20mL/s。
（2）尿流曲线：①正常尿流率曲线：形态为中形或弓形，平滑，曲线上升支斜率较大，下降支斜率较小。女性与男性形态基本相同，但上升支高和下降支斜率均较大。②机械性膀胱梗阻曲线：可分为尿道内压迫性梗阻和狭窄性梗阻两类，尿流率曲张特点是最大尿流率与平均尿流率均降低，平均尿流率大于最大尿流率的1/2，达峰时间相对较短，下降缓慢，一般呈连续性曲线，末端可以呈滴沥状。③功能性膀胱出口梗阻曲线：可见于逼尿肌与括约肌协同失调，其尿流率曲线特点是最大尿流率降低，达峰时间延长，最大尿流率经常出现在曲线的后半部。④逼尿肌收缩无力：其曲线特点是最大尿流率降低，呈现出不规则的变化较慢尿流率曲线。
（3）影响因素：包括尿量、年龄、性别、体位、腹肌收缩，导管、尿道器械检查、逼尿肌功能、残余尿、尿道病理情况等。
充盈性膀胱压力测定
就是用人工方法将膀胱充盈，观察储尿期膀胱容量与压力变化的相互关系和排尿期膀胱压力的变化。
【适应证】
（1）有储尿期或（和）排尿期症状者。
（2）指导治疗膀胱功能障碍的方法和评价治疗效果。
【禁忌证】
（1）近期有急性尿路感染，急性尿道炎。
（2）尿道狭窄等原因，测定导管不能置入膀胱。
（3）严重的自主神经反射亢进。
【参数定义及正常值】
（1）膀胱零压点：以耻骨联合上缘平面的压力为膀胱零压力点。
（2）膀胱压、腹压及逼尿肌压力的关系：膀胱压=腹压+逼尿肌压力。
（3）膀胱空虚静止压：正常时小于10cmH2O。
（4）最大膀胱容量。
（5）最大静止压：膀胱充盈达到最大尿意容量，并在逼尿肌收缩前的逼尿肌压，正常值小于15cmH2O。
（6）残余尿量。
（7）顺应性：正常值20mL/cmH2O。
正常膀胱压力图的特征：①低压储尿。②储尿期无逼尿肌的收缩。③膀胱感觉正常，有适当的膀胱容量。④排尿期能形成有效的逼尿肌收缩。
尿道测压
利用了恒速向外牵引测压导管，并配合适当的恒速灌注则可获得全尿道个点的连续性压力曲线，即尿道压力图。
【适应证】
（1）各种尿失禁和遗尿患者。
（2）各种近端尿道和膀胱颈梗阻的诊断和梗阻定位。
（3）确定储尿期症状与近端尿道和膀胱颈功能的关系。
（4）逆行射精与膀胱颈功能的关系评估。
禁忌证与膀胱测压相同。
参数：包括尿道关闭压、最大尿道压、最大尿道关闭压、功能性尿道长度、控制带。