胸心外科最常应用的辅助检查的应用和操作要点
（一）纤维支气管镜检查术操作规程
【概述】
纤维支气管镜检查既可以用于诊断呼吸系疾病，对支气管肺癌的诊断特别重要，也可以用于呼吸系疾病的治疗，如注药、止血、清除分泌物及取异物等，它还可以作为其他检查或治疗的基础操作，如肺泡灌洗、经纤维支气管镜肺活检、选择性支气管造影及支气管内激光治疗等。
【适应证】
（1）原因不明的咯血或痰中带血。
（2）原因不明的持续性咳嗽、喘鸣，怀疑支气管病变。
（3）胸部X线或CT异常影像，疑及肺癌。
（4）隐性肺癌。
（5）弥漫性肺疾患，需要作肺泡灌洗检查或肺活组织确诊。
（6）原因不明的喉返神经麻痹或/和膈神经麻痹。
（7）作选择性支气管造影检查。
（8）收集下吸道分泌物做细菌学检查。
（9）用于清除呼吸道分泌物、做支气管冲洗、支气管内止血、取支气管内异物、激光或高频电刀治疗肿瘤或肉芽肿等项治疗。
【禁忌证】
（1）一般情况极度衰竭，不能承受检查者。
（2）重度高血压和严重心脏病，心功能不全或频发心绞痛以及明显心律失常者。
（3）主动脉瘤，有破裂危险者。
（4）支气管哮喘发作或大咯血未停止者（宜待哮喘平息、略血停止2周后，再考虑做此项检查）。
（5）急性上呼吸道感染。
（6）肺功能严重损害、呼吸困难，做此项检查可能出现意外者。
（7）出、凝血机制异常。
【操作前准备】
（1）术者必须认真阅读支气管镜检查申请单，并参阅病历及胸片，以明确检查的目的和要求。进行必要的体格检查、凝血时间、血小板计数、测定肺功能、做心电图及血气分析等。
（2）做好患者思想工作，解除患者的顾虑，取得患者的合作。
（3）术前5～6h禁饮食，嘱患者用含漱液多次漱口。
（4）术前半小时皮下注射阿托品0.5mg，患者精神紧张时可给少量镇静剂。
（5）手术器械先经术者检查是否齐全和合理使用要求，并经1‰洗必泰浸泡消毒。
（6）呼吸道麻醉，常用的药物为2%利多卡因，亦可用0.5%～1.0%地卡因。前者安全、毒性小，后者效果好，毒性大，使用地卡因，须先做过敏试验，向舌面喷少量1%地卡因，观察10min，无不良反应再应用。利多卡因适宜剂量200～300mg，地卡因用量不超过60～70mg。
麻醉步骤：首先向检查侧鼻腔喷雾麻药2～3次，随后滴1%麻黄素2～3滴（经口腔插镜者，应省此步骤）。其次咽喉部喷雾麻药2～3次，患者深吸气时喷雾麻药效果好。然后进行支气管麻醉，有几种方法可选用：①经由上纤维支气管镜活检钳孔插入的塑料导管向气管内注入麻药。②在间接喉镜观察下，用喉头注射器向气管内注入麻药。③经环甲膜穿刺，向气管内注入麻药。④超专用吸入麻药。在纤维支气管镜检查过程中，先进入某一叶、段支气管时，根据情况，可经支气管镜活检钳孔注入适量麻药，补充麻醉。极少情况下，上述麻醉后效果欠佳，可适量补充麻醉。
【操作程序】
（1）检查器械及麻醉情况：注意纤维支气管镜的镜面是否清洁，弯调节按钮是否灵活，冷光源强度是否适度，照相机内有无胶卷，曝光指数是否恰当，吸引器是否好用，麻醉是否充分。
（2）患者仰卧于检查台上，肩部略垫高，头部后仰，鼻孔朝上。术者立于患者头端。
（3）用消毒的甘油或l%地卡因甘油涂在纤维支气管镜的插入部（勿涂在镜面上），术者左手握控制部，右手夹持软管，将纤维支气管镜徐徐插入麻醉侧鼻孔，在直视下向咽喉推进，插入约15cm可见到会厌，操纵纤维支气管镜使经会厌喉面继续向前推进2.5～3.0cm，则可进入声门。令患者深吸气，当声带外展时，迅速插入纤维支气管镜，然后边看边进，进入10cm左右即达隆突上方。
（4）观察隆突是否尖锐，能否随呼吸运动，黏膜有无充血、水肿或肿瘤。然后分别观察两侧支气管。胸片已提示病变部位者，先检查健侧，后检查患侧。或者先检查右侧，后检查左侧，自上而下，循序观察所有叶、段及亚段支气管。对各支气管做认真细致的观察。发现病变，先照相、后活检，最后做刷检。
（5）分泌物过多影响观察时，开动吸引器吸出分泌物。吸引时由近及远，勿将镜头浸入分泌物中，并避免纤维支气管镜先端抵紧黏膜而致出血。吸引时间不宜过长，以免导致严重缺氧。如镜面模糊，可令患者深吸气后猛咳，或将镜面轻触支气管壁数次，或注入生理盐水数毫升，并立即吸出，使镜面恢复清晰。
（6）活检与刷检：术者要看清病变，使镜面与病变组织保持2cm以上距离，使病变位于视野中心。然后插入活检钳，至活检钳出口之外约1cm，令助手打开活检钳咬口，术者右手持活检钳的钢丝，向病变组织抵紧，令助手闭合活检钳的咬口后，拔出活检钳。钳取活组织不少于3块，分别附于白色滤纸上，用1%福尔马林固定。刷检时将刷头在病变部位来回擦刷数次，将刷头留在活检钳孔外，与纤维支气管镜一道拉出。涂片至少5张，用95%酒精固定送检。
（7）将纤维支气管镜，连同细胞刷一起徐徐拉出，细胞刷的刷头清洗后，经活检钳孔道将细胞刷拔出。然后洗清和消毒支气管镜。
【注意事项】
（1）术后2h内不要进饮食。观察有无咯血、气胸等并发症发生，活检或刷检后中带血，不必处置，会自然消失的，如有多量咯血或出现气胸等并发症，要做相应的处理。
（2）注意观察和处理麻醉药的过敏反应和中毒以应。
（3）纤维支气管镜检查一般应在15～30min完成。一般情况欠佳或肺功能较差者，只做重点观察。检查过程中，如出现明显喉支气管痉挛、紫绀、心律失常或呼吸抑制等并发症时，应立即终止检查，并给予相应的处理。
（4）凡休息时动脉血氧分压低于70mmHg者，做纤维支气管镜检查时应予吸氧。
（5）自纤维支气管镜问世以来，硬质气管镜应用减少了，但在取大支气管内异物方面，仍优于纤维支气管镜。
（6）纤维支气管镜比较精细，容易损坏，且价钱昂贵，使用时运用要轻巧，平时要注意保管和维修。
【并发症及其防治】
（1）药物过敏：一般有胸闷、虚脱、心律失常、呼吸困难等反应，多数较轻。一般利多卡因较安全。
（2）出血：可以为鼻黏膜出血或活检刷检所致，一般可用肾上腺素局部止血。
（3）喉头水肿、支气管痉挛：多为操作粗暴导致。
（4）心律失常、心跳骤停：对于高龄和心血管疾病患者应注意操作轻柔，麻醉适当，必要时心电监护。
（二）胸腔穿刺术操作规程
【概述】
胸腔穿刺用于诊断和治疗胸腔积液、脓胸、气胸等。
【适应证】
胸腔积液、脓胸、气胸等。
【禁忌证】
患者病情危重或合并其他严重疾病不能耐受操作。
【操作前准备】
术前应仔细检查胸部，触摸气管位置，了解纵隔偏移情况，叩出实音或鼓音范围。对局限性积液，必要时尚需做X线或B超检查。根据各项检查结果决定穿刺部位。
【操作程序】
全胸腔积液时，一般在肩胛角下第7～8肋间或腋中线的第5～6肋间。对张力性气胸，穿刺点应选在第2肋间锁骨中线外侧，距胸骨外缘3～4cm处，以免伤及胸廓内血管。
穿刺部位常规消毒后，局部浸润麻醉皮肤、肋间隙及胸膜，根据患者胸壁的厚度，选择16～18号穿刺针，接在装有三通开关的注射器上（或在穿刺针与注射之间接一橡皮管，穿刺与更换注射器时，用血管钳夹住橡皮管，抽吸时放松），穿刺时可将皮肤向上或向下推移，如此待穿刺完毕后皮肤复原位时，皮肤的针孔与深部组织不是直线，可避免感染由针孔播散。穿刺针进入皮肤后，沿肋骨的上缘刺入，以免损伤肋间血管，进入胸腔后，有阻力突然消失或穿破薄膜的感觉。如抽吸费力或抽出物为血性泡沫液体，可能穿入肺组织，应将穿刺针退出少许。如患者发生咳嗽不止或胸部不适、气促、心悸等严重反应时，应立即停止穿刺，并让患者躺平休息和给予必要的对症治疗。有虚脱者可注射肾上腺素或其他药物。
抽液量随穿刺目的而定，以诊断为目的者50～200mL，有时10mL的血性液体，亦足够作为病理检查胸膜肿瘤之用；以减压为目的者，抽液量以气管复位或呼吸正常为准则，但一般不超过1000mL。抽出的液体应常规进行化验检查，必要时送细菌学或细胞学检查。
【注意事项】
手术中由助手用血管钳靠近胸壁夹持穿刺针，防止针头摆动而损伤肺组织。抽液后，除了为诊断目的的者外，通常不宜注入空气。张力性气胸需持续减压者，可将夹持穿刺针的血管钳固定在胸壁上，再接以水封瓶做胸腔闭式引流急救室。穿刺针的前端可缚扎一橡胶指套，指套的末端斜行剪一小口（0.5～1cm）随呼吸压力的变化，指套将起活瓣作用。不但方法简便，而且效果较好。
术毕静卧，严密观察病员反应，若再次穿刺时，则应另选穿刺点，以免胸腔感染经同针道扩展至胸壁软组织中。
【并发症及其防治】
（1）出血：术中注意仔细操作，避免损伤肋间血管和其他邻近脏器。
（2）气胸：注意避免进针过深，术前的影像学检查常有很大帮助。
（三）胸腔闭式引流术操作规程
【概述】
胸腔引流术用于排除胸腔内的液体及气体，维持膜腔内负压，使肺保持在膨胀状态。手术可分为闭合性和开放性两种。
【适应证】
（1）早期脓胸。此时纵隔尚未固定，用胸腔穿刺抽脓不能彻底引流或脓液生长过速者。
（2）小儿脓胸，不便于反复胸腔穿刺抽脓者。
（3）用穿刺排气无法控制的张力性气胸或反复发作的气胸。
（4）胸内手术后需引流胸腔内积气和渗出液者。
（5）纵隔或心脏手术需引流纵隔或心包腔者。
【禁忌证】
结核性脓胸，行胸腔闭式引流术后易形成经久不愈的胸壁窦道，应视为相对禁忌症；凝血障碍，为得到有效纠正的；肝性胸腔积液；患者处于疾病终末期或合并其他严重疾病不能耐受操作。
【操作前准备】
依病情轻重患者可采取坐位、半坐位，如病情难以配合的亦可平卧位下进行，躯干略转向对侧，上肢抬高垫放于头部。
【操作过程】
在张力性气胸，引流的主要目的是排气，引流位置以胸腔上部为宜，通常在第二肋间锁骨中线附近，但目前为考虑美容及减少肌肉损伤，多取安全三角（背阔肌为前缘，胸大肌为外侧缘，底边为过乳头水平做一横条为底边，顶点为腋窝）为宜；如系脓胸，引流位置一般在腋后、中线之间脓腔的低垂部，但不宜取位过后，以免睡时压迫引流。
引流的方法有两种，即肋间插管法和肋骨切除插管法：
1.肋间插管法
此法操作简单，最为常用。可在病室内进行，适用于小儿及抢救。应先行穿刺，确定引流位置无误后，再行插管。选择粗细合适，前端可修剪成鸭嘴形，并在断端稍下剪1～2个侧孔作为引流管（目前多用成型制品）。用丝线做好插入体内长度的标志，一般末端侧孔距皮缘至少5cm为宜。用2%利多卡因溶液10mL，在所选定引流的肋间作局部浸润麻醉，并封闭上、下肋骨边缘的骨膜。在预定插入引流管部位作一皮肤小切口。止血钳钝性分离经切口沿肋上缘或稍上方刺入胸膜腔。插管前先用血管钳将引流管远端夹住，止血钳送引流管入胸内（或可使用套管装置置入）。在将引流管送入胸腔后，用手固定引流管缓慢退出止血钳，必须注意勿将引流管带出。调整引流管至预定标志处。利用皮肤切口的缝线缚扎引流管，以防脱出。连接引流管于水封瓶后，将血管钳放开。
如为排气、排液双重目的，可在胸壁上下部同时插管，亦可在腋中线上第4或第5肋间隙插管，方法如前述。同时插入两根引流管时，可在引流管的远端另连一Y形管，由一较粗的橡皮管连接在床旁水封瓶上。
2.肋骨切除插管法
此法插入较粗的引流管，适用于脓液较黏稠的患者，沿选定肋骨方向做长达5～6cm的切口，顺肌肉纤维方向分开胸壁各层肌肉，显露肋骨，顺肋骨方向切开骨膜4～5cm剥离骨膜，切除肋骨约4cm。贯穿结扎肋间血管及神经。先用注射针经肋骨床做试探性穿刺。确认脓腔无误后，再将其切开。注意患者有无心悸、呼吸困难、发绀等反应。当胸膜粘连不多、纵隔尚未固定时，往往出现上述症状，则应尽速插入引流管。接连水封瓶，缝闭切口，终止手术。若切开胸腔后患者无不良的反应，则可尽量吸出脓汁，用手指探查脓腔，分离多房性脓胸，并选定适当位置，安放引流管，所用的引流管，可选内径32FR或更粗大，韧度适当的硅胶管，内端剪成鸭嘴形及1～2侧孔，以利引流。切口各层松松缝合，敷以凡士林纱布，敷料用胶布固定后再包扎水封瓶的装置：简单的装置为一广口瓶及一紧密的橡瓶塞，从瓶塞穿过长、短两根玻璃管。接引流管的长管的下端没于瓶内液面下，上端接引流管，短管上端与外界相通，下端则以刚穿过瓶塞为度，水封瓶的位置低于胸腔，这样胸腔内的气体的渗出液可以不断引流至瓶内。当胸腔压力变低时，液面则沿长管上升，隔绝外界空气逸入，以维持肺脏膨胀。只要引流管通畅，即可见玻璃管中水柱随呼吸运动上、下波动。根据瓶内液面的上升情况，尚可测出单位时间内的引流量。有时为了收集标本，观察引流物性质，可再加一密封引流瓶。如果需要持续胸腔负压吸引，则可连以恒压吸引装置。目前国内均使用一次性无菌引流瓶，分单腔瓶和多腔瓶（适用于提供稳定的负压吸引）。
【注意事项】
术中切勿排液排气过快，以免造成复张性肺水肿等严重不良后果，甚至危及患者生命。手术后经常注意引流情况，观察引流物性质和排出量。必要时行X线透视或摄片检查，了解肺脏膨胀情况。如系脓胸一般于1～2周后，肺脏已逐渐复张，粘连形成，脓腔缩小，则可剪短引流管改为开放引流。若脓液过稠，引流不畅或遗有较大脓腔时，则应考虑行开放引流术。如系气胸，于1～2周后仍有气体不断外逸，表明有支气管胸膜瘘形成，宜及早考虑开胸探查，因为引流查管时间过长，亦常引起胸腔感染。
【并发症及其防治】
（1）出血：术中注意仔细操作，避免损伤肋间血管和其他邻近脏器。
（2）气胸：注意避免进针过深，术前的影像学检查常有很大帮助。
（3）复张性肺水肿：切勿过快排液排气，控制单位时间内排液排气量及速度。对于大量积液、积气患者，可分多次开放引流装置，待稳定后再改成持续开放。