十五、胆道疾病
（一）胆囊结石（Cholecystolithiasis）
胆囊结石多为胆固醇结石或以胆固醇成分为主的混合性结石。近年来，我国胆囊结石的发病率逐渐上升。
【临床表现】
（1）大多数患者无症状，称为无症状或静止性胆囊结石。
（2）发作时的典型症状为胆绞痛，多发生在饱餐、进油腻食物后或睡眠中体位改变时，表现为右上腹绞痛，阵发加剧，向右肩背部反射，常伴恶心、呕吐。
（3）多数患者仅在进食过多、吃油腻食物、工作紧张或休息不好时感到上腹隐痛、饱胀、嗳气等，容易误诊为“胃病”。
（4）胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌黏液性物质而致胆囊积液；此液体无色透明，称为“白胆汁”。
（5）其他：①小的结石可经胆囊管进入胆总管，成为继发性胆管结石，进而可能引起胆管炎和胆源性胰腺炎。②因结石压迫引起胆囊炎症慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道，偶可引起胆石性肠梗阻。③结石及炎症的长期刺激可诱发胆囊癌。
（6）Mirizzi综合征：持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄。反复的炎症发作导致胆囊肝总管瘘，胆囊管消失，结石堵塞肝总管，出现反复发作的胆囊炎、胆管炎，及明显的梗阻性黄疸，称为Mirizzi综合征。
【辅助检查及诊断】
首选超声检查，其诊断胆囊结石的准确率接近100%。CT、MRI对诊断也有一定价值，但不作为常规检查。
【治疗】
（1）有症状或有并发症的胆囊结石宜行腹腔镜胆囊切除术（LC）。
（2）对无症状胆囊结石一般不需预防性手术，可观察和随诊。但有下列情况应考虑手术治疗：①结石数量多及结石直径≥2～3cm。②胆囊壁钙化或瓷性胆囊。③伴有＞1cm的胆囊息肉；④胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎。
（二）急性胆囊炎（Acute Cholecystitis）
急性胆囊炎是常见的胆囊化学性和（或）细菌性炎症，其中约95%合并胆囊结石，称结石性胆囊炎；5%的患者未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。
急性结石性胆囊炎（Acute Calculous Cholecystitis）
【病因】
①胆囊管梗阻：结石突然嵌顿或阻塞在胆囊管或胆囊颈，使胆汁排出受阻，进而引起胆囊黏膜损害；②细菌感染：致病菌多为革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。
【病理类型】
①急性单纯性胆囊炎：胆囊管梗阻，胆囊胀大，黏膜充血水肿，渗出增加；②急性化脓性胆囊炎：炎症进展，波及胆囊壁全层，囊壁严重充血、水肿，浆膜面出现纤维素和脓性渗出物；③急性坏疽性胆囊炎：胆囊内压力持续增高，囊壁血管受压导致血运障碍，引起胆囊缺血坏疽；常继发胆囊穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎。
【转归】
发病后胆囊管梗阻解除，炎症可消退；如未解除，炎症可逐渐进展，最终发生胆囊坏疽、穿孔；如炎症反复发作，可转为慢性胆囊炎，部分患者出现胆囊萎缩。
【临床表现】
（1）中老年人多见，常于进油腻饮食或饱餐后发病.
（2）症状：胆绞痛为其突出症状，表现为突发右上腹阵发性剧烈绞痛，可放射至右肩背部；病情进展可转为持续性腹痛，阵发加剧；常伴有恶心、呕吐等消化道反应；随病情不同，可伴不同程度的发热；10%～20%的患者可出现轻度黄疸。
（3）体征：右上腹固定压痛，有时可触及胀大的胆囊，Murphy征阳性；如病情进展，胆囊化脓甚至坏疽，可出现右上腹腹膜刺激征；如胆囊穿孔，可出现以右上腹为主的全腹腹膜炎，并引起严重的全身中毒反应。
（4）辅助检查：超声检查是诊断胆道疾病的首选方法，可见胆囊增大、囊壁水肿、胆囊结石等。CT、MRI检查均能协助诊断。此外，患者还可出现白细胞计数升高、血清转氨酶升高、胆红素升高等。
【诊断】
患者有典型胆绞痛发作史，右上腹有压痛或腹膜刺激征，Murphy征阳性等，结合超声、CT所见，诊断通常并不困难；但要注意与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、右下叶肺炎、胸膜炎等疾病进行鉴别。
【治疗】
急性结石性胆囊炎最终需手术治疗，原则上应争取择期手术。
（1）非手术治疗：禁食、补液、抗感染、纠正代谢紊乱、对症、支持等，既可作为治疗手段，又可作为术前准备。非手术治疗可使多数患者病情缓解，获得择期手术的机会。
（2）手术治疗：急诊手术适应证包括：发病在48～72h内者；经非手术治疗无效或病情恶化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。首选腹腔镜胆囊切除术（LC），也可采用传统或小切口胆囊切除。分离胆囊床困难者，可行胆囊部分切除。对高危患者或局部粘连解剖不清者，可选择胆囊造口术。对病情危重而又不宜手术的化脓性胆囊炎患者，可采用超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）。
急性非结石性胆囊炎（Acute Acalculous Cholecystitis）
急性非结石性胆囊炎临床少见，病因尚不清楚，易发生在危重患者、严重创伤、烧伤或大手术后；易发生胆囊坏疽和穿孔，一旦诊断明确，多主张尽早手术治疗。
（三）急性胆管炎（Acute Cholangitis）
急性胆管炎是细菌感染引起的胆道急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生，而造成梗阻最常见的原因是胆管结石，最常见的部位为胆总管下端。急性胆管炎病情不断进展，可发展为急性重症型胆管炎（Acute Cholangitis of Severe Type，ACST），也称急性梗阻性化脓性胆管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis，AOSC）。
【病因和发病机制】
由于结石、蛔虫、肿瘤、胆管狭窄等原因导致胆管梗阻，胆汁排出不畅，胆汁中的细菌繁殖并产生毒素，引起阻塞性黄疸和化脓性炎症，重者有大量细菌和毒素侵入血液循环，引起全身性感染和多脏器功能损害。
【临床表现及诊断】
①多数患者既往有胆道疾病或胆道手术史，起病急骤，进展迅速。②一般胆管炎可出现右上腹痛、寒战高热、阻塞性黄疸的表现，合称Charcot三联症；重症胆管炎患者在此基础上还可出现休克和神志淡漠、谵妄、嗜睡、昏迷等中枢神经系统症状，称为Reynolds五联征。③全身表现：患者呈急性重病面容，多见明显黄疸，体温常达39℃以上，脉率增快；重症患者神志异常，脉搏细速，血压下降，可出现皮下瘀斑、全身发绀等。④腹部体征：右上腹可有不同程度、不同范围的压痛或腹膜刺激征；可有肝肿大及肝区叩痛；如为胆总管末端梗阻，有时可扪及肿大的胆囊。⑤辅助检查：超声检查可了解胆道梗阻的部位、性质、程度等，为首选的检查方法；必要时也可采用CT、MRCP等影像学检查；血常规检查可见白细胞计数升高；重症患者白细胞计数常达20×109/L以上，并可有血小板计数降低、凝血机制障碍、肝肾功能受损、低氧血症、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等。
【治疗】
原则是紧急解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管压力。治疗的目的在于抢救生命，应力求简单、有效。目前常采用胆总管切开减压、T管引流术。近年来，经内镜鼻胆管引流术（Endoscopic Nasobiliary Drainage，ENBD）在一些大型医院开展起来。此方法创伤小，能有效地降低胆道内压，并能根据需要持续引流2周以上，但对高位胆管梗阻引起的胆管炎引流效果不肯定。