开胸术、关胸术的操作要点
【概述】
开胸探查术又称剖胸术，是显露胸腔内器官的手术方法，在胸腔内，除心脏、大血管、食管、肺等主要器官外，还有极为丰富的内脏感受器和交感、迷走神经。手术操作和麻醉药物直接或间接地对它们产生影响，因此麻醉的选择、管理和手术的实施远较其他部位的手术复杂和困难。此外，近似倒圆锥形的胸廓骨性支架，以及胸膜腔内负压状态构成胸部解剖生理的又一特点。它对于维持人体呼吸和循环系统的正常生理功能起着非常重要的作用。剖胸后的生理改变极为近似开放性气胸的病例生理特点。故手术与麻醉者必须对这些特点有足够的重视。
【术前准备】
（1）手术前全面了解患者的心、肺、脑、肝、肾等主要器官的功能与全身状况，行CT等影像学检查，以确定胸腔脏器病变部位、范围以及手术方式。
（2）择期及限期手术患者术前应戒烟1周以上，练习咳嗽、咳痰；服用支气管解痉药、祛痰药物；做超声雾化吸入，每次20min，每日3～4次，用抗生素控制肺内炎症。
（3）急诊病例，如大出血、心包填塞，应积极纠正休克、酸碱平衡与电解质紊乱的同时进行手术，同时应保持胸腔闭式引流通畅，以免麻醉插管、控制呼吸时形成张力性气胸。
【麻醉】
全麻（静脉复合麻醉或静脉吸入复和麻醉），单腔或双腔气管插管，正压呼吸给氧。对于严重的外伤病例，如多发多段肋骨骨折伴血气胸，特别是疑有张力性气胸的病例，麻醉前应行胸腔闭式引流术。
（1）术前用药苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg，术前半小时肌注。如患者心率快，可改阿托品为东莨菪碱0.3mg肌注。
（2）麻醉药物的选择应尽可能选择镇痛效果好、肌肉松弛完全以及对心血管一直作用小的药物。
【切口选择】
胸部手术切口的基本要求在于使手术视野有良好的暴露。切口的部位与方向，应根据手术器官、组织的位置及手术操作最困难之部位而定。切口的方式很多，如后外侧切口、前外侧切口、胸骨正中劈开、双侧开胸、腋下切口、后切口等。以下介绍3种常用的开胸探查切口。
后外侧切口
【适应证】
食管、肺、纵隔、膈肌和胸腔内大血管手术。应用范围广泛，手术视野暴露良好，故又称标准剖胸切口。但因患者卧向健侧，当肺脓肿患者脓痰多或者大出血时，则痰或者血液易进入健侧，有引起呼吸道阻塞的危险，在此情况下，必须做双腔气管插管分别控制左右呼吸道或气管导管插入健侧气管，至少保持健侧呼吸道通畅。
【体位】
患者卧向健侧，用小沙袋两个分别在背腹侧垫稳，腋下垫一小枕，双臂前伸，安放在双层托臂架上。术侧髋关节呈屈曲位。健侧下肢伸直，以便安放电极板，双下肢间放软枕，最后用宽布带固定，以防止体位变动。
【手术步骤】
（1）切口：先用标记笔定点画线，其高低与长度应根据手术需要与病灶的部位而定，如经第5肋间进行开胸探查，则在脊柱旁线平对第5胸椎定一点，在肩胛下角下方3cm处定一点胸骨旁线第5肋骨软骨处定一点，最后在以上三点间用弧线画线相连。
（2）切开胸壁：沿标记切口线切开皮肤及皮下组织，电灼止血，纱布垫保护切口。在肩胛下角后方及肌层较薄弱的“听诊三角区”切开该处的肌筋膜至肋骨。将食、中指伸入，沿切口向前用电刀切背阔肌和前锯肌，向后切开斜方肌和菱形肌达骶棘肌缘，并注意止血。
（3）切开胸腔：牵开肩胛骨，术者手指伸入肩胛下并扪及到最上一个肋骨及以第2肋骨开始从上而下计数，以确认进胸的肋间或者切除的肋骨。紧贴下位肋的上缘沿肋间用电刀切开肋间肌，切开前嘱麻醉师健侧单肺通气，以免刀头过深伤及肺脏。若无胸腔内粘连，肺脏多因停止通气而自行塌陷，再以手指或器械伸入胸内引导沿肋间扩大切口。遇有粘连可用组织钳夹住并拉紧胸膜及肋间肌，视情况采用钝性或锐性分离粘连，并注意止血。如有肋间血管损伤出血应及时用丝线缝扎。切口以湿盐水纱布垫保护。安放肋骨牵开器并缓缓撑开胸腔。若胸腔暴露不满意，可根据情况需要剪断上或下一肋骨的后端或者前端以扩大切口。
（4）安放胸腔引流管：手术操作完毕，止血冲洗胸腔，并安放胸腔引流管。下胸引流常规在腋中线胸腔低垂部位第8肋间或第9肋间做皮肤切口。胸腔内引流管的开口平或稍高出膈顶的位置即可。皮肤切口用7号丝线缝合，结扎并固定引流管。有时可缝一“u”字线留作拔管后闭合引流口皮肤切口用。有些手术如上肺叶切除后，常同时经第2肋骨锁骨中线处安放上胸引流管以防术后气胸。
（5）缝合切口：清点纱布器械，无误后先由麻醉医师加压鼓肺。若系肋间切口，可先间断绕上下肋骨缝合3～4对双7号或10号丝线，用肋骨合拢器使切口缘对合，最后结扎绕肋骨的粗线。如系经肋床进胸则先用7号线将胸膜、肋间肌及骨膜做间断缝合，在缝合切口两端时要绕过并超出肋骨残端根部，然后用合拢器将切口缘靠拢，在无张力的情况下一一结扎缝合线。依次间断缝合两层胸壁肌肉，即深层的菱形肌和前锯肌，浅层的斜方肌和背阔肌。若缝合肌肉时张力过大，可将患者肩膀下推再缝。细线三角针间断缝合皮下组织及皮肤。接连胸腔引流管，嘱麻醉医师再次鼓肺，以观察胸内气体、液体排出情况及引流装置通畅情况。
前外侧切口
【适应证】
前纵隔肿瘤，上叶、中叶肺切除及部分心血管手术（二尖瓣闭式扩张、心脏外伤的修补，心包填塞的解除、心包剥离剂低温房间隔缺损修补术等）。此切口具有损伤轻，进胸快的优点，但对后纵隔和后胸下部的手术视野显露较差。
【体位】
取仰卧位。术侧背部及肩部垫高30°～40°，同侧上肢上举前屈，以棉垫包裹手腕，横吊于麻醉架上。但勿过伸外牵上臂以免损伤臂丛神经。
【手术步骤】
（1）切口：皮肤切口由前正中线起，沿准备进胸腔的肋间至腋中线。若是女性，皮肤切口应绕开乳腺下缘。
（2）切开胸壁肌层并打开胸腔皮肤及皮下组织切开后，用纱布垫保护。女性患者应将乳房上翻，顺皮肤切口切断胸大、小肌及前锯肌，暴露所要求的肋间。切开肋间肌，用小刀切开一小口，打开胸膜腔，伸入手指引导，沿下位肋的上缘分离肋间肌，在靠近胸骨时，注意勿伤及胸廓内血管，必要时可先将其解剖，切断缝扎。胸腔剖开后，用纱布垫保护创缘，用牵开器缓缓撑开胸腔，一般都能获得良好的暴露。必要时可在前端切断上或下一肋软骨以扩大切口。
（3）缝合切口安放引流管用温生理引水冲洗胸腔，由麻醉医师加压鼓肺，肺顺利复张，无明显漏气，安放胸腔引流管。自后向前间断缝双7号线一排若干，用肋骨合拢器使切口缘相贴，对合后缝线一一结扎。间断缝合胸大肌、皮下组织及皮肤。
胸骨正中劈开切口
【适应证】
心内直视手术，心包切除术，前纵隔肿瘤及胸腺除术及上腔静脉梗阻。
【体位】
患者取仰卧位，背部垫高。
【手术步骤】
（1）切口：沿前正中线平胸骨上切迹，向下至剑突做一纵行切口。
（2）胸骨劈开皮肤、皮下组织切开后，电灼止血，用纱布垫保护。由胸骨上切迹解剖颈前肌（胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌），用直角钳，必要时加用电刀，将肌筋膜附着胸骨部分完全分开，用电刀正中切开胸骨前骨膜。提起剑突，剥开膈肌附着处，伸入手指或钳夹小纱布垫分离胸骨后。胸骨锯或胸骨刀纵行劈开胸骨，断面骨膜电灼止血，骨髓腔用骨蜡涂封止血。用纱布垫保护创缘，开胸器撑开胸骨切口。扩大前纵隔的显露，依据手术要求，可推开两侧胸膜，剥离或切除部分胸腺。若做心脏手术，应纵行剪开心包，并固定在创缘（一般仅为右侧）。纵隔肿瘤设计到颈部或一侧或双侧胸腔者，可根据需要向上延长切口。一侧或双侧横断胸骨。
（3）缝合切口安放引流管：胸骨断面的对合有几种方法。胸骨打洞，穿粗钢丝和用针带钢丝或粗线缝合法已很少采用，用3～4对适当长度的不锈钢粗丝，用有齿血管钳夹住距两端约2cm处，用钢丝作针，自胸骨后方进针，紧贴胸骨外缘在肋间隙出针，合拢前检查钢丝孔有无出血，若有乳内或肋间血管损伤应及时用粗线缝扎。去掉背部垫子，即可合拢扭结钢丝。丝线间断缝合骨膜、皮下组织及皮肤。前纵隔常规放置多孔硅胶管引流，若胸膜已破，关胸前应扩大胸膜破口，同时安放胸腔引流管连接水封瓶。心内直视手术后，除胸骨后引流外，心包腔亦应安放引流，引流管前端大多置于斜窦内。
【手术后处理】
1.术后早期处理
（1）一般处理：术后进入重症监护病房、有心电脉氧化监护、专人护理，并记录患者的神志、医师、面色、表情及末梢循环情况、侍患者完全清醒、血压平稳后取半卧位。术后体温一般不超过38℃，3d后应逐渐下降，如仍继续升高应及时查明原因，进行处理。低温体外循环手术后，可发生体温反跳现象，应及时鉴别处理。术后饮食，一般在术后早期应禁食，食管手术后更应如此。禁食期间注意口腔卫生。原则上应待胃肠蠕动恢复后开始进食，非消化道手术虽不是十分严格，开始也应该是进食流质饮食为主，若腹胀厉害，应放置胃肠减压管、以改善患者的呼吸以及防止误吸。
（2）凡是胸腔内手术后均应安放胸腔闭式引流，目的在于排出胸内积液、积气，使肺复张，减少感染。胸腔引流管要防止扭曲，经常挤压，保持通畅。
（3）供氧，因麻醉药物的后续作用，伤口疼痛，肺组织被切除，肺膨胀不全，呼吸道分泌物或体外循环灌注引起的肺功能不全造成不同程度的缺氧，一般患者可采用鼻导管或鼻塞法给氧。重症胸科患者与体外循环患者术后多需人工辅助呼吸。
2.术后呼吸道的处理
保持呼吸道通畅及术后咳嗽排痰的重要性要向患者充分说明，鼓励患者自主咳嗽，并给予必要的帮助。如让患者取坐位，轻拍胸背部，使气管内的痰液受到振动。或让患者先深吸一口气，然后用力咳嗽。祛痰剂与雾化吸入必要时采用。如排痰仍有困难，可采用以下方法：
（1）鼻导管吸痰：主要的目的在于导管的刺激引起患者的咳嗽。把末梢支气管的分泌物排出，解除梗阻，促使肺膨胀。
（2）支气管镜：对于体弱无力排痰或已发生支气管阻塞、肺不张者，导管吸痰效果不佳、应考虑急诊纤维支气管镜吸痰，并经支气管镜注入抗生素和麻黄碱。
（3）气管切开：目的不仅便于吸痰以减少呼吸道阻力，而且可减少死腔，从而增加有效通气量，使患者的呼吸困难得以改善。一些重症患者和复杂心脏手术患者，需较长时间人工辅助呼吸，也需做气管切开。
3.注意酸碱、水电解质平衡
多数胸部手术对心肺功能有影响，补液是应充分考虑这一前提，特别是对于全肺切除与心脏手术后的患者，补液既不能过量也不能过快。否则会加重心脏负担出现急性肺水肿。体外循环手术后，特别是风湿性心脏病或冠心病患者，术后易出现低血钾，带呼吸机的患者、特别是在循环功能不稳定时，易出现酸碱失衡。检测血气与电解质非常重要。
4.抗生素与洋地黄制剂的使用
术后使用抗生素预防或控制感染，防止并发症。力争做到有的放矢，短期足量。对于术前已使用洋地黄或术后出现心功能不全者应给予洋地黄制剂。