外科患者的体液和酸碱平衡失调
（一）等渗性缺水
【概念】
又称急性缺水或混合性缺水，是外科患者最常见的缺水类型。水和钠按比例丧失，血清钠正常，细胞外液等渗。
【病因】
①消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等。②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。
【临床表现】
①一般症状：恶心、厌食、乏力、少尿，但无明显口渴。②体征：舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛等。③短时间内体液丧失达到体重的5%，则出现血容量不足表现；体液丧失达体重的6%～7%时，会出现更严重的休克表现，常合并代谢性酸中毒。如为幽门梗阻，丧失的主要是胃液，可伴有代谢性碱中毒。
【诊断】
①病史。②临床表现（症状+体征）。③实验室检查：红细胞计数、血红蛋白量和红细胞比容升高，提示血液浓缩；血清钠、氯浓度及血浆渗透压正常，尿比重升高；合并酸、碱中毒时，动脉血气分析出现相应改变。
【治疗】
①消除病因，治疗原发病。②静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量尽快补充。对已有脉搏细速和血压下降等症状者，表示细胞外液的丧失量已达体重的5%，需从静脉快速滴注上述溶液约3000mL，以恢复其血容量。还应补给日需要水量2000mL和氯化钠4.5g。③注意预防低钾血症的发生。一般在血容量补充使尿量达40mL/h后，补钾即应开始。
（二）低渗性缺水
【概念】
又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于失水，血清钠低于正常，细胞外液低渗。
【病因】
①胃肠道消化液持续性丢失。②大创面的慢性渗液。③排钠利尿剂应用不当。④等渗性缺水治疗时补充水分过多。
【临床表现】
一般无口渴感，按缺钠程度分为3度（表2-1-1）。
表2-1-1 低渗性缺水的分度及临床表现
【诊断】
①病史。②临床表现（症状+体征）。③实验室检查：血钠低于135mmol/L，尿比重降低，尿中钠和氯明显减少；红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容及血尿素氮值升高。
【治疗】
①处理致病原因。②静脉输注含盐溶液或高渗盐水。静脉输液原则：输注速度应先快后慢，总输入量应分次完成。每8～12h根据临床表现及检验资料，包括血Na+、Cl-浓度、动脉血血气分析和中心静脉压等，随时调整输液计划。需补充的钠量（mmol）=[血钠的正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6（女性为0.5）。首日一般补充缺钠总量的一半，再加上生理需要量钠4.5g/d+2000mL液体，其余缺钠量可在次日及第三日补给。③输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过100～150mL。在尿量达到40mL/h后，要注意补钾。
（三）高渗性缺水
【概念】
又称原发性缺水。水和钠同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。
【病因】
①摄入水分不足：长期不能饮食（水）、水源断绝等；②水分丧失过多：高热大量出汗、利尿过量等。
【临床表现】
高渗性缺水的分度及临床表现见表2-1-2。
表2-1-2 高渗性缺水的分度及临床表现
【诊断】
①病史。②临床表现（症状+体征）。③实验室检查：尿比重升高，血钠高于150mmol/L，红细胞计数、血红蛋白量及红细胞比容升高。
【治疗】
①解除病因，治疗原发疾病。②静脉滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液，补充已丧失的液体。可根据临床表现，估计丧失水量占体重的百分比，进而估算所需补充的液体量。所需补液量分2日补给，还要补充每日生理需要量2000mL。③密切监测离子指标，防治补液后出现低钠血症和低钾血症。
（四）低钾血症
【概念】
血钾浓度低于3.5mmol/L为低钾血症。
【病因】
①长期进食不足。②钾的排出过多，如应用呋塞米，肾小管性酸中毒，急性肾衰多尿期，盐皮质激素（醛固酮）应用过多等。③补液患者补钾不足。④钾从肾外途径丢失，如呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等。⑤钾向细胞内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或碱中毒患者。
【临床表现】
①神经肌肉系统：肌无力为最早表现，严重者呼吸肌受累，可导致呼吸困难或窒息，还可出现软瘫、腱反射减弱或消失。②消化系统：可出现厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。③心血管系统：可表现为传导阻滞和心律失常。心电图出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。④低钾血症可致代谢性碱中毒，并出现反常性酸性尿。
【诊断】
①病史。②临床表现。③血清钾浓度低于3.5mmol/L，部分患者出现心律失常及心电图表现。
【治疗】
①病因治疗。②补钾：注意静脉补钾有浓度及速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol（相当于氯化钾 3g），溶液应缓慢滴注，输入钾量应控制在20mmol/h以下。如果患者伴有休克，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复其血容量。待尿量超过40mL/h后，再静脉补充钾（见尿补钾）。还要注意分次补给。
（五）高钾血症
【概念】
血钾浓度高于5.5mmol/L为高钾血症。
【病因】
①进入体内（或血液内）的钾量太多。②肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭。③细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤以及酸中毒。
【临床表现】
高钾血症的临床表现无特异性。可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等。严重高钾血症者有微循环障碍之临床表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等，常有心动过缓或心律不齐。最危险的是高血钾可致心搏骤停。高钾血症，特别是血清钾浓度超过7mmol/L时，会有心电图的异常变化。典型的心电图改变为早期T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。
【诊断】
有引起高钾血症的原因，当出现无法用原发病解释的临床表现时，应考虑到高钾血症之可能。血清钾浓度超过5.5mmol/L即可确诊。心电图有辅助诊断价值。
【治疗】
（1）停用一切含钾的药物或溶液。
（2）降低血清钾浓度：①输注碳酸氢钠溶液：先静脉注射5%碳酸氢钠溶液60～100mL，再继续静脉滴注碳酸氢钠溶液100～200mL。②输注葡萄糖溶液及胰岛素：用25%葡萄糖溶液100～200mL，每5g糖加入正规胰岛素1U，静脉滴注。可使K+转入细胞内，从而暂时降低血清钾浓度。③对于肾功能不全、不能输液过多者，可用10%葡萄糖酸钙100mL、11.2%乳酸钠溶液 50mL、25%葡萄糖溶液400mL，加入胰岛素20U，做24h缓慢静脉滴入。④阳离子交换树脂的应用。⑤透析疗法。
（3）对抗心律失常。钙与钾有对抗作用，故静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20mL，能缓解K+对心肌的毒性作用，对抗心律失常。
（六）低钙血症
【概念】
血清钙浓度低于2.0mmol/L。
【病因】
低钙血症可发生在急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功能受损的患者。
【临床表现】
血清钙浓度降低使神经肌肉兴奋性增强，表现为容易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉痛、腱反射亢进，以及Chvostek征和Trousseau征阳性。
【诊断】
①病史及原发疾病。②临床表现。③血清钙浓度低于2.0mmol/L。
【治疗】
应纠治原发疾病，同时用10%葡萄糖酸钙10～20mL或5%氯化钙10mL做静脉注射，以缓解症状。
（七）代谢性酸中毒
【概念】
临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒。由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多，即可引起代谢性酸中毒。
【病因】
①碱性物质丢失过多：见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，经粪便、消化液丢失的HCO3-超过血浆中的含量。②酸性物质过多：失血性及感染性休克致急性循环衰竭、组织缺血缺氧，使丙酮酸及乳酸大量产生，发生乳酸性酸中毒，这在外科很常见。糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解过多，可形成大量酮体，引起酮症酸中毒。③肾功能不全：由于肾小管功能障碍，内生性H+不能排出体外，或HCO3-吸收减少，均可致酸中毒。其中，远曲小管性酸中毒系泌H+功能障碍所致，近曲小管性酸中毒则是HCO3-再吸收功能障碍所致。
【临床表现】
轻度代谢性酸中毒可无明显症状。重症患者可有疲乏、眩晕、嗜睡，以及感觉迟钝或烦躁。最明显的表现是呼吸变得又深又快，呼吸肌收缩明显。呼吸频率有时可高达40～50次/min。呼出气带有酮味。患者面颊潮红，心率加快，血压常偏低。可出现腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷。患者常伴有缺水的症状。
【诊断】
①病史及原发疾病。②临床表现。③动脉血气分析改变：HCO3-、碱剩余（BE）和PaCO2均有一定程度的降低。在此基础上，pH正常为代偿性代谢性酸中毒；pH小于7.35为失代偿性酸中毒。
【治疗】
①病因治疗应放在代谢性酸中毒治疗的首位。只要能消除病因，再辅以补充液体、纠正缺水，则较轻的代谢性酸中毒常可自行纠正，不必应用碱性药物。②对血浆HCO3-低于10mmoL/L的重症酸中毒患者，应立即输液和用碱剂进行治疗。常用的碱性药物是5%碳酸氢钠溶液。边治疗边观察，逐步纠正酸中毒，是治疗的原则。③在酸中毒纠正过程中要注意防治低钙血症和低钾血症，并切忌矫枉过正。
（八）代谢性碱中毒
【概念】
体内H+丢失或HCO3-增多可引起代谢性碱中毒。
【病因】
①胃液丧失过多：这是外科患者发生代谢性碱中毒的最常见原因。②碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，或大量输注库存血，其中的抗凝剂入血后转化成HCO3-，导致碱中毒。③缺钾：K+从细胞内移至细胞外，每3个K+从细胞内释出，就有2个Na+和1个H+进入细胞内，引起细胞内的酸中毒和细胞外的碱中毒。④利尿剂的作用：呋塞米等利尿剂可能引起低氯性碱中毒。
【临床表现】
一般无明显症状，有时可有呼吸变浅变慢，或精神神经方面的异常，如嗜睡、精神错乱或谵妄等。可以有低钾血症和缺水的临床表现。严重时可因脑和其他器官的代谢障碍而发生昏迷。
【诊断】
①病史及原发疾病。②临床表现。③实验室检查：动脉血气分析中HCO3-和碱剩余（BE）均有一定程度的增高。在此基础上，pH正常为代偿性代谢性碱中毒；pH大于7.45为失代偿性碱中毒。可伴有低氯和低钾血症。
【治疗】
①积极治疗原发病。②对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水。碱中毒时几乎都同时存在低钾血症，故须同时补给氯化钾。③治疗严重碱中毒时，为迅速中和过多的HCO3-，可应用稀释的盐酸溶液。