其他风湿性疾病的诊断、实验室检查、治疗原则
（一）成人Still病
【诊断】
由于本病临床表现复杂多变或症状不典型，实验室检查又无特异性诊断指标，因此临床上诊断较困难，容易造成误诊、漏诊。临床上遇到具有发热、皮疹和关节炎/关节痛三大主征，白细胞及中性粒细胞增多、ESR增快、血培养阴性、抗生素治疗无效而激素有效四大特点的病例时应考虑本病。1992年日本成人Still病研究委员会提出的诊断标准：
主要条件：①发热≥39℃，间断性≥1周。②关节痛＞ 2周。③典型皮疹。④血白细胞≥10 ×109/L（中性粒细胞＞ 80%）。次要条件：①咽痛。②淋巴结大和（或）脾大。③肝功能异常。④类风湿因子和抗核抗体阴性。此诊断标准须排除感染性疾病、恶性肿瘤和其他风湿病。符合5项（至少含2项主要条件）可做出诊断。
【实验室检查】
本病突出表现是患者外周血白细胞总数增高，一般在14×109/L～20×109/L之间，也有报告高达50×109/L，呈类白血病反应。白细胞升高以中性粒细胞增高为主，分类一般在0.9以上，中性粒细胞核左移而嗜酸性细胞不消失。半数以上的患者血小板计数高达300×109/L以上。血沉明显增快，C-反应蛋白轻或中度升高。血清铁蛋白在疾病活动期明显升高可超过正常水平10倍以上并与疾病活动相平行在合并肌炎时肌酸磷酸肌酶和乳酸脱氢酶等升高。骨髓象常为感染性特点，粒系统增生活跃，核左移，胞质内有中毒颗粒及空泡变性。骨髓细菌培养阴性。
【治疗原则】
（1）非甾类抗炎药：急性发热炎症期可首先使用非甾类抗炎药，一般需用较大剂量，病情缓解后应继续使用1～3个月，再逐渐减量。有胃肠疾病的患者应优先选用选择性COX-2抑制剂。
（2）肾上腺糖皮质激素：对单用非甾类抗炎药不起效，症状控制不好，或减量复发者，或有系统性损害、病情较重者应使用糖皮质激素。常用泼尼松。待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量，以最小有效量维持。对重症者可用甲基泼尼松龙冲击治疗。
（3）改善病情抗风湿药物（DMARDs）：用激素后仍不能控制发热或激素减量即复发者；或关节炎表现明显者应尽早加用改变病情抗风湿药。病情较轻者的慢性系统性病变，如发热、乏力、皮疹、浆膜炎等可用羟氯喹。关节病变明显者首选甲氨蝶呤。还可根据病情在甲氨蝶呤基础上联合使用其他改变病情抗风湿药。如患者对甲氨蝶呤不能耐受可换用来氟米特，在使用来氟米特基础上也可与其他抗风湿药联合。对较顽固病例可考虑使用环磷酰胺、硫唑嘌呤及环孢素A。当转入慢性期以关节炎为主要表现时，可参照类风湿关节炎治疗与抗风湿药联合用药。在多种药物治疗难以缓解时也可甲氨蝶呤+环磷酰胺。
（4）其他药物：抗肿瘤坏死因子，国外已有应用。静脉注射丙种球蛋白尚有争议。
（二）炎性肌病
【诊断】
（1）肌炎标准：①近端肌无力。②血清肌酸磷酸激酶或醛缩酶升高。③肌肉压痛或自发痛。④肌电图有肌源性损害：短时相、多相运动单位电位，伴有自发性纤颤电位。⑤抗Jo-1抗体阳性；⑥非破坏性关节炎或关节痛。⑦全身炎性征象：腋温超过37℃，CRP升高或ESR升高。⑧病理符合炎性肌病；骨骼肌有炎性细胞浸润，肌纤维变性或坏死；≥4项可确诊多发性肌炎（PM）。敏感度98.9%，特异度95.2%。
（2）皮肤标准：①向阳性皮疹：上眼睑紫红色水肿样红斑。②Gottron征：手指关节伸面有紫红色角化性萎缩性红斑或斑疹。③四肢关节伸侧有红斑：在肘关节和膝关节有稍高出皮面的紫红色斑。≥1项皮肤标准+满足肌炎标准，可确诊DM。敏感度94.1%，特异度90.3%。
【实验室检查】
血清肌酸肌酶常明显增高，反应肌纤维坏死的程度。
血沉少数患者可有血沉增快，但与肌纤维坏死的程度无关。
肌红蛋白常增高，与血清CK具有同等的意义。
炎症性肌病自身抗体包括肌炎特异性抗体（Myositis-specific Autoantibodies，MSAs）和肌炎相关性抗体（Myositis Associated Autoantibodies，MAAs）两大类。MSAs主要包括3种，即：抗氨基酰tRNA合成酶（Aminoacyl-tRNA Synthetase，ARS）抗体、抗信号识别颗粒抗体和抗Mi-2抗体。
（1）肌炎特异性自身抗体，具有高度选择性，有独特的临床表现和基因表型。MSAs主要针对参与基因转录、蛋白质翻译和抗病毒的细胞核或胞质内蛋白。①氨基酰tRNA合成酶是一组特异性胞质酶，参与蛋白质合成。抗氨基酰tRNA合成酶抗体阳性的患者有相似的临床症状，包括肌炎、间质性肺炎、多关节痛、发热、雷诺现象和机械手，即所谓的抗合成酶抗体综合征。其中Jo-1抗体是最常见的ARS抗体，也是最早被确定为特发性炎症性肌病（IIMS）的特异性抗体。②信号识别颗粒是位于胞质中的核糖核蛋白复合物。抗SRP抗体阳性患者有独特的临床特征和组织病理学特点。患者常以严重肌炎急性起病，肌酶显著升高，对常规治疗抵抗，死亡率较高等。但是该抗体阳性患者间质性肺炎的发生率较低，而早期心脏受累较多见。③Mi-2抗体在PM中的阳性率为9%，在DM中为20%。该抗体多见于DM，而PM中较少见。Mi-2抗体阳性者均有典型DM皮损，包括Gottron丘疹、眼睑水肿型红斑、颈部V字区红斑等，而肌炎轻微，间质性肺炎的发生率降低，对治疗较敏感。
（2）肌炎相关性自身抗体，是一类与特发性肌病相关，更常见于与特发性炎症性肌病伴发的其他自身免疫病。其中抗Ku抗体是一种少见的抗核抗体，多见于系统性硬皮病与PM重叠综合征。在不同类型的结缔组织病中的分布和阳性率均有不同。与Ku抗体相关的常见临床表现为雷诺现象、关节痛、食管反流和肌痛。抗PM-Scl抗体：与间质性肺炎的发生、食道受累高度相关，往往提示预后不良。另外可以合并肿瘤，并有机械手、雷诺现象以及关节痛等症状。
炎症性肌病肌活检病理特点：PM、DM和IBM的共同病理特点是肌纤维变性、坏死、再生和炎性细胞浸润。PM的肌纤维萎缩和坏死多为散在的或节段性，炎细胞浸润多位于肌内衣，可见单核细胞包绕和浸润至非坏死肌纤维，而DM的肌纤维萎缩主要分布于肌束周边，又称为束周萎缩，炎性细胞浸润主要位于血管周围和肌束膜，肌间小血管膜可见攻击复合物沉积，毛细血管密度降低，血管内皮细胞增厚、肿胀，血管管腔可见狭窄或闭塞。超微结构观察可发现肌内膜毛细血管内皮细胞内微管聚集。IBM肌肉活检除肌纤维坏死和炎细胞浸润外，其显著的病理特征是：①单核细胞浸润非坏死肌纤维。②变性肌纤维出现镶边空泡（Rimmed Vacuole）。③镶边空泡内存在包涵体，即在HE染色呈紫蓝色颗粒或在Gomori染色呈红色。④电镜下可观察到包涵体位于肌膜下或肌核内，主要为成堆的直径为18～23nm大小的管丝状结构或髓样体。炎症性肌病肌电图：异常的肌电图改变包括插入电位延长，大量纤颤、正锐波以及肌强直样电位，运动单位时限缩短，波幅减低，多相波增多，募集电位呈病理干扰相。
【治疗原则】
肾上腺皮质激素治疗已被公认为治疗IIMs的首选药物，但有关类固醇激素的制剂选择、治疗的开始剂量、给药方式以及减量速度等多为经验性，缺少循证医学的证据。常用的类固醇激素为强的松。由于地塞米松容易引起类固醇肌病，故一般避免采用。近年来，大剂量甲基强的松龙冲击疗法也被用于治疗重症IIMs。
（1）开始剂量及用法：强的松治疗的开始剂量一般为1mg/（kg·d），成人为60～100mg/d，可以分3次服用或1次顿服。儿童用量通常为2mg/（kg·d）。一些病情严重的患者可采用大剂量甲基强的松龙冲击治疗，成人每日静脉滴注500～1000mg，连续3d，继之用强的松60mg/d。
（2）激素减量与疗效判断：开始剂量一般要持续1～3个月，多数为4～6周，如果CK无明显下降，可延长至2～3个月，若此时CK和临床症状仍无改善，多提示类固醇治疗无效或应重新考虑肌炎的诊断。减量时应遵循的原则是减量的速度随剂量的减少而减慢。开始减5mg，服1周；再减5mg，服2周；再减5mg，服3周，依次类推，至30mg/d时，每次减2.5mg，直至10～15mg/d的维持量。若初始剂量为60mg/d，则总减量时间为55周（约为1年）。可根据疗效和类固醇的副反应情况，适当调整减量速度，达到以最小剂量在最短时间内取得最佳疗效。类固醇治疗的疗效判定要结合血清CK水平和临床肌力检查。如果类固醇治疗有效，CK下降一般早于肌力改善4～6周，因此早期疗效评估主要依赖血清CK水平监测而非临床肌力检查。如果在减量过程中症状复发应暂缓减量或重新增加至初始剂量。
（3）副作用：常见的副作用包括库兴氏综合征、消化道溃疡、高血压、糖尿病、骨质疏松、缺血性股骨头坏死及机会感染。在应用类固醇的同时应加用抗胃酸制剂、补钾、补钙，建议患者低糖、低脂、高蛋白饮食。
【炎症性肌病难治性IIMs的治疗】
绝大多数PM/DM患者经合理的类固醇治疗后可取得满意疗效，但约有20%的患者对类固醇治疗无效或不能耐受，称为难治性/IIMs。主要包括以下情况：①应用强的松60～100mg/d，1～2个月内未出现血清CK下降或肌力改善，即所谓“类固醇抵抗”（Steroid Resistance）现象。②激素依赖型，类固醇治疗有效，但减量后即复发，致使不得不长期应用大剂量强的松维持治疗，如果超过3～6个月，就容易出现不良反应而被迫中断治疗。此外对于类固醇抵抗的患者，还应该重新考虑IIMs的诊断，注意排除肌营养不良继发炎症浸润的可能。③患者无法忍受激素副作用如严重原发性高血压病、糖尿病、消化道出血等，或有禁忌证。难治性IIMs的治疗，可依次选用以下方法：
（1）硫唑嘌呤（AZA）：常用剂量为2～3mg/（kg·d），一般成人剂量为100～200mg/d。半数患者有效，治疗2个月时开始显效，6～9个月疗效显著，减量速度为每月25mg，病情缓解后，维持量为50mg/d。为减少强的松用量，有时一开始就采用AZA和强的松联合治疗，待临床症状改善后，将强的松减至15mg/d。AZA的副作用大小与剂量有关，2mg/（kg·d）副作用很小。常见的有恶心、呕吐、骨髓抑制、机会感染和出现恶性病变。
（2）甲氨喋呤（MTX）：成人口服剂量为7.5mg～10mg/周，1次给药，也可以分3次给药，每次2.5mg，每次间隔12h，以后每周增加2.5mg，直到每周20～25mg。至少用药4～6周才能见效，有时需4个月，它能较好地控制肌肉炎症，也能改善DM皮肤症状，较硫唑嘌呤易耐受，在类固醇治疗无效的患者中，有60%～75%对MTX 有效。由于其显效较AZA快，因此也有主张将其作为非类固醇治疗的首选药物。减量方法是将每周剂量减少或延长给药时间。一般按减少总量的25%递减或延长用药间隔时间，开始为2周给药1次，以后改为每月给药1次。如果与类固醇联合应用，减药时应先减类固醇，以后再减MTX。MTX的主要副作用有骨髓抑制、胃炎、腹泻、皮疹、感染、肝炎、恶性肿瘤等。对肥胖、糖尿病、肾病、老年及嗜酒者有一定危险，应慎用。另外，在MTX治疗过程中可能会出现MTX相关性过敏性肺炎或肺纤维化，临床上很难将其与PM/DM引起的间质性肺炎相区别，尤其对于快速进展性病例。硫唑嘌呤和MTX单独治疗无效时也可给予二者联合治疗，效果较单独治疗好，这两种药物也是治疗PM/DM主要的非激素类免疫抑制剂。
（3）环磷酰胺（CTX）：口服剂量为50～200mg/d。有报告大剂量冲击治疗可增加疗效，减少副作用。方法为1000mg CTX加入500～1000mL生理盐水中，静脉点滴，每周1次，用前检查血常规，白细胞计数小于3.0×109/L时停用，1周后复查，恢复后继续应用，总量8～10g。CTX的副作用为出血性膀胱炎、骨髓抑制、潜在性致癌作用及机会感染等。CTX疗效不肯定，且副作用较大，多数学者推荐仅局限于治疗伴有间质性肺病和（或）病情严重的PM/DM患者。
（4）静脉用免疫球蛋白：用于难治性肌炎或重症患者首次治疗时与强的松联合应用。用法为400 mg/（kg·d），连用5d。每月1次，一般在2次输注后即可见效，平均疗程为4个月。主要副作用为无菌性脑膜炎、一过性恶心、头痛和呕吐。
（三）系统性硬化症
【诊断】
根据1980年美国风湿病学会关于本病的诊断标准，凡是具备下列一项主要标准或两项次要标准者，即可诊断为硬皮病，即系统性硬化症。
（1）主要标准：有近端硬皮病，即手指和掌指关节或跖趾关节以上的任何部位皮肤有对称性增厚、绷紧和硬化。这类变化可累及整个肢体、面部、颈和躯干（胸和腹部）。
（2）次要标准：①双侧肺基底部纤维化标准胸片上显示双侧网状的线形或线形结节状阴影，以肺基底部最明显，可呈弥散性磨玻璃影或“蜂窝肺”外观。这些改变不能归因于原发性肺部病变。②手指硬皮病上述皮肤改变仅限于手指。③手指的凹陷性瘢痕或指垫组织消失缺血所致的指尖凹陷或指垫（指肚）组织消失。
（3）CREST综合征标准：具备钙化、雷诺氏现象、食管运动障碍、硬指和毛细血管扩张5项中的3项及抗着丝点抗体可确诊。
【实验室检查】
（1）一般实验室检查：无特殊异常。血沉可正常或轻度增快。贫血可由消化道溃疡、吸收不良、肾脏受累或慢性病所致。可有轻度血清白蛋白降低，球蛋白增高。
（2）免疫学检测：血清ANA阳性率达90%以上，核型为斑点型和核仁型为主。在CREST综合征患者中，50%～90%抗着丝点抗体阳性，在弥漫性硬皮病中仅10%病例阳性。20%～40%系统性硬化症患者，血清抗Scl-70抗体阳性。约30%病例类风湿类子阳性。还有患者可有抗RNA多聚酶Ⅲ抗体及抗纤丝蛋白抗体等。
（3）病理及甲褶微循环检查：硬变皮肤活检见网状真皮致密胶原纤维增多、表皮变薄、表皮突消失、皮肤附属器萎缩；真皮和皮下组织内（也可在广泛纤维化部位）可见T淋巴细胞大量聚集。甲褶毛细血管显微镜检查显示毛细血管袢扩张与正常血管消失。
（4）高分辨CT检查：合并间质性肺病者可发现肺部渗出性病变或纤维化改变或牵张性支气管扩张。
（5）肺功能检查：间质性肺病患者可发现患者用力肺活量、肺总量下降，一氧化碳弥散下降。
（6）心导管检查：作为肺动脉高压患者的筛查性检查，超声心动可发现肺动脉高压，但确诊方法是进行心导管检查，这是确诊肺动脉高压的惟一金标准。
【治疗原则】
1.一般治疗
（1）糖皮质激素和免疫抑制剂总的说来糖皮质激素对本病疗效不显著，但对炎性肌病、间质性肺病的炎症期有一定疗效；在早期水肿期、关节痛和肌痛亦有疗效。剂量为泼尼松30～40mg/d，连用3～4周，渐减至维持量l0～15mg/d。免疫抑制剂对皮肤硬化的治疗的研究文献不多。常用环孢霉素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤等，有报道对皮肤关节和肾脏病变有一定疗效，与糖皮质激素合并应用，常可提高疗效和减少糖皮质激素用量。
（2）青霉胺在原胶原转变成胶原的过程中，需要单胺氧化酶参与聚合和交叉联结。青霉胺能将单胺氧化酶中的铜离子络合，从而抑制新胶原成熟，并能激活胶原酶，使已形成的胶原纤维降解。常见的不良反应有发热、厌食、恶心、呕吐、口腔溃疡、味觉异常、皮疹、白细胞和血小板减少、蛋白尿和血尿等。
（3）甲氨蝶呤欧洲抗风湿联盟推荐的治疗指南针对皮肤硬化的惟一治疗推荐是甲氨蝶呤，2项高质量的随机对照试验结果表明，甲氨蝶呤口服或肌肉注射，可改善系统性硬化症相关的皮肤病变进展，因此，推荐用于系统性硬化症的皮肤病变。
（4）其他近年来，有文献报道使用松弛素、伊马替尼、CD20单抗、TGF-β抗体等多种新的治疗方法治疗皮肤硬化均取得不错疗效，但是目前尚未得到广泛推广使用，可以考虑用于难治性患者。
2.对症治疗
（1）雷诺现象勿吸烟，手足避冷保暖。如症状较重，有坏死倾向，可加用内皮素受体拮抗剂波生坦或西地那非。静脉用前列腺素类似物也可缓解雷诺现象，并用于治疗指端溃疡。手指坏疽可考虑交感神经阻断术。
（2）胃肠道受累：①质子泵阻滞剂。②胃肠动力药。③抗生素。
（3）硬皮病相关肺动脉高压：①波生坦。②西地那非。③依前列醇。
（4）硬皮病相关肺纤维化对于系统性硬化相关间质性肺病，可选用环磷酰胺静脉冲击或每日口服治疗。
（5）硬皮病肾危象虽然缺乏随机对照试验研究结果，但2项前瞻性非对照研究结果表明，开博通和依那普利可降低硬皮病肾危象的透析依赖率并改善生存；推荐血管紧张素转换酶抑制剂可用于硬皮病肾危象（推荐力度C）。回顾性研究表明，用中大剂量糖皮质激素（≥15mg/d强的松或者等效剂量的糖皮质激素）可能是硬皮病肾危象的危险因素，因此，对于使用糖皮质激素的系统性硬化症患者，应严密监测血压和肾功能（推荐力度C）。虽然血液净化治疗未列入欧洲抗风湿联盟治疗推荐中，但也是硬皮病肾危象治疗中的重要组成部分。
3.其他治疗
近年来，国内外采用经CD34细胞分选的外周造血干细胞移植治疗，取得了一定效果，但费用昂贵，移植不良反应风险较高，仅推荐用于难治性患者。国内孙凌云教授首先用间充质干细胞治疗系统性硬化症取得较好的前期效果，有待于更多的研究证实其疗效。
（四）反应性关节炎
【诊断】
反应性关节炎是一种与特定部位感染相关的脊柱关节炎，因此诊断时需注意寻找泌尿生殖道或肠道前驱感染的证据，同时具备脊柱关节炎常见的临床表现，如典型的外周关节炎为以下肢为主的非对称性寡关节炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、阳性家族史及HLA-B27阳性等，有以上表现者诊断并不困难，但由于各种表现可在不同时期出现，所以诊断有时需要数月。发展为慢性反应性关节炎患者，其关节炎和（或）皮损的表现类似银屑病关节炎、强直性脊柱炎和白塞病。目前多沿用1996年Kingsley与Sieper提出的反应性关节炎的分类标准：
（1）外周关节炎：下肢为主的非对称性寡关节炎。
（2）前驱感染的证据：①如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎，则实验室证据可有可无。②如果缺乏感染的临床证据，必须有感染的实验室证据。
（3）排除引起单或寡关节炎的其他原因：如其他脊柱关节炎、感染性关节炎、莱姆病及链球菌反应性关节炎；
（4）HLA-B27阳性，反应性关节炎的关节外表现（如结膜炎、虹膜炎、皮肤、心脏与神经系统病变等），或典型脊柱关节炎的临床表现（如炎性下腰痛、交替性臀区疼痛、肌腱端炎或虹膜炎）不是反应性关节炎确诊必须具备的条件。
【实验室检查】
（1）病原体培养：有尿道炎症状者可做培养；有肠道症状时，大便培养对确定诱发疾病的微生物有帮助。
（2）炎症指标：急性期有白细胞计数增高，红细胞沉降率（ESR）增快和C-反应蛋白（CRP）升高。慢性患者可出现轻度正细胞性贫血。补体水平可增高。
（3）HLA-B27检测：HLA-B27阳性与中轴关节病、心脏炎和眼色素膜炎相关，因此，该项检查对本病的诊断有辅助价值。同其他脊柱关节炎一样，患者通常为类风湿因子（RF）阴性和抗核抗体阴性。
（4）放射学检查：虽然放射学检查并非诊断的必要条件。但是对于患者的评价仍非常重要。在病程的早期，放射学的表现可以是完全正常的或仅显示软组织肿胀，当关节炎反复发作，约20%的患者可出现放射学异常。最具特征性的受累部位包括足小关节、跟骨、踝和膝关节，在中轴部位则包括骶髂关节、脊柱、耻骨联合和胸肋关节等。炎症部位非对称的骨化是具有诊断价值的放射学特征。肌腱附着点特别是在跟腱、足底肌腱和筋膜处可见骨膜反应和骨侵袭。侵袭性关节可累及足小关节，有12%的患者可出现足畸形。10%的患者在疾病早期即出现骶髂关节炎。慢性反应性关节炎患者最终约有70%出现单侧（早期）或双侧（晚期）骶髂关节异常；非对称性椎旁“逗号样”骨化是反应性关节炎独特的影像学发现，多累及下3个胸椎和上3个腰椎，椎体方形变不常见。
（5）超声检查：其优势在于简便无创，在关节炎早期便能发现关节积液或滑膜增生，同时能发现早期跟腱和肌腱病变，有利于早期诊治，并可以作为对疗效和疾病进展评估的可靠手段。
【治疗原则】
目前尚无特异性或根治性治疗方法。与其他炎性关节病一样，治疗目的在于控制和缓解疼痛，防止关节破坏，保护关节功能。
（1）一般治疗：口腔与生殖器黏膜溃疡多能自发缓解，无须治疗。急性关节炎可卧床休息，避免固定关节夹板以免引起纤维强直和肌肉萎缩。当急性炎症症状缓解后，应尽早开始关节功能锻炼。
（2）非甾类抗炎药（NSAIDs）：本类药物种类繁多，包括双氯芬酸钠、洛索洛芬钠、美洛昔康、吲哚美辛和塞来昔布等，但疗效大致相当。具体选用因人而异，可减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围。是早期或晚期患者症状治疗的首选。
（3）抗生素：抗生素的治疗仍有争议。对于获得性反应性关节炎，短期使用抗生素（氧氟沙星或大环内酯类抗生素）治疗并发的尿道感染可能减少有反应性关节炎病史患者的关节炎复发风险，但对于已有的关节炎本身是否有益尚缺乏证据，另外也不推荐长期抗生素治疗慢性反应性关节炎。而对于肠道型反应性关节炎，抗生素治疗常常无效，并不推荐于反应性关节炎发生之后使用。
（4）糖皮质激素：对非甾类抗炎药不能缓解症状的个别患者可短期用糖皮质激素，但口服治疗既不能阻止本病发展，还会因长期治疗带来不良反应。外用糖皮质激素和角质溶解剂对溢脓性皮肤角化症有用。关节内注射糖皮质激素可暂时缓解膝关节和其他关节肿胀。对足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和压痛可局部注射糖皮质激素治疗，使踝关节早日活动以免跟腱变短和纤维强直。必须注意避免直接跟腱内注射，这样会引起跟腱断裂。
（5）慢作用抗风湿药：当非甾类抗炎药不能控制关节炎，关节症状持续3个月以上或存在关节破坏的证据时，可加用慢作用抗风湿药，应用最广泛的是柳氮磺吡啶，对于重症不缓解者可试用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制剂。
（6）生物制剂：肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂已成功地用于治疗其他类型的血清阴性脊柱关节炎，如强直性脊柱炎和银屑病关节炎等，目前国内上市的肿瘤坏死因子抑制剂包括依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗。但对反应性关节炎尚缺乏随机对照的研究验证其有效性和安全性。一些小样本的开放研究或病例报道表明其可能有效。
（五）银屑病性关节炎
【诊断】
（1）皮肤表现：皮肤银屑病是PsA的重要诊断依据，皮损出现在关节炎后者诊断困难，细致的病史，银屑病家族史，儿童时代的滴状银屑病，检查隐蔽部位的银屑病（如头皮、脐或肛周）和特征性放射学表现（尤其是手关节的“笔帽状”骨改变）可提供重要线索，但应除外其他疾病和定期随访。①指（趾）甲表现：顶针样凹陷（＞20个），指甲脱离、变色、增厚、粗糙、横嵴和甲下过度角化等。指（趾）甲病变是唯一的银屑病可能发展为PsA的临床表现。②关节表现：累及一个或多个关节，以指关节、跖趾关节等手足小关节为主，远端指间关节最易受累，常呈不对称、关节僵硬、肿胀、压痛的功能障碍。③脊柱表现：脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。
（2）诊断依据：银屑病患者有炎性关节炎表现即可诊断银屑病关节炎。因部分患者银屑病变出现在关节炎后，此类患者的诊断较困难，应注意临床和放射学检查，如银屑病家族史，寻找隐蔽部位的银屑病变，注意受累关节部位，有无脊柱关节病等。但在做出诊断前应并排除其他疾病。
【实验室检查】
本病无特异性实验室检查，病情活动时血沉加快，C反应蛋白增加，IgA、IgE增高，补体水平增高等。滑液呈非特异性反应，白细胞轻度增加，以中性粒细胞为主。类风湿因子阴性，5%～16%患者出现低滴度的类风湿因子。2%～16%患者抗核抗体低滴度阳性。约半数患者HLAB-27阳性，且与骶髂关节和脊柱受累显著相关。
【治疗原则】
本病治疗目的在于缓解疼痛，延缓关节破坏，控制皮肤损害。因人而异制订治疗方案。
1.一般治疗
适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼，忌烟、酒和刺激性食物。
2.药物治疗
药物选择除抗疟药尚有争议外，其他与类风湿关节炎治疗相似。
（1）非甾类抗炎药（NSAIDs）：适用于轻、中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化，只有在一种NSAIDs足量使用1～2周无效后才更改为另一种。避免两种或两种以上NSAIDs同时服用。老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的患者，宜服用选择性COX-2抑制剂，以减少胃肠道的不良反应。
（2）慢作用抗风湿药（DMARDs）：防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用一种DMARDs无效时也可联合用药，如甲氨蝶呤作为基本药物，加柳氮磺吡啶。以下简述几种常用的DMARDs：①甲氨蝶呤：对皮损和关节炎均有效，可作为首选药。可口服，肌注和静注，开始每周1次，如无不良反应、症状加重者可逐渐增加剂量每周1次，待病情控制后逐渐减量，维持量每周1次。服药期间应定期查血常规和肝功能。②柳氮磺吡啶：对外周关节炎有效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日小剂量开始，之后每周增加适宜剂量，如疗效不明显可增至最大量（需要遵医嘱），服药期间应定期查血常规和肝功能。③青霉胺：口服适宜量，口服见效后可逐渐减至维持量。青霉胺不良反应较多，长期大剂量可出现肾损害（包括蛋白尿、血尿、肾病综合征）和骨髓抑制等，如及时停药多数能恢复。治疗期间应定期查血，尿常规和肝肾功能。④硫唑嘌呤：对皮损也有效，按每日常用剂量起服用，见效后给予维持量。服药期间应定期查血常规和肝功能等。⑤环孢素：美国FDA已通过将其用于重症银屑病治疗，对皮肤和关节型银屑病有效。FDA认为1年内维持治疗，更长期使用对银屑病是禁止的。常用量起始至维持量（遵医嘱）。服药期间应查血常规，血肌酐和血压等。⑥来氟米特：用于中、重度患者。
（3）依曲替酯：属芳香维甲酸类。口服适宜剂量（遵医嘱）。病情缓解后逐渐减量，疗程4～8周，肝肾功能不正常及血脂过高，孕妇、哺乳期妇女禁用。由于该药有潜在致畸性和体内长期滞留，所以患者在服药期间和停药后至少1年不应怀孕。用药期间注意肝功能及血脂等。长期使用可使脊柱韧带钙化，因此中轴病变应避免使用。
（4）糖皮质激素：用于病情严重和一般药物治疗不能控制者。因不良反应多，突然停用可诱发严重的银屑病类型和疾病复发，因此一般不宜选用，更不应长期使用。但也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状，可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用。
（5）植物药制剂（雷公藤）：雷公藤多苷日分3次饭后服（剂量遵医嘱）。
（6）局部用药：①关节腔注射长效皮质激素类药物。在急性单关节或少关节炎型可考虑用，但不应反复使用，1年内不宜超过3次，同时避开皮损处，过多的关节腔穿刺除了易并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。②银屑病皮损局部用药。依据皮损类型、病情等不同而选用不同药物。如外用糖皮质激素一般用于轻、中度银屑病，使用不当或滥用尤其是大剂量情况下可导致皮肤松弛、变薄和萎缩。焦油类制剂易污染衣物，有异味，一般可在睡眠时服用。除引起皮肤激惹现象，很少有其他不良反应。
蒽林对轻、中度银屑病有效，但使用不便及其不良反应限制其广泛应用。外用维生素D3、钙泊三醇用于中度银屑病治疗，有一定副作用，但无污染和异味，不推荐用于面部和生殖器皮肤及妊娠期妇女和儿童。水杨酸制剂通常用于糖皮质激素、蒽林或煤焦油制剂的联合治疗，以提高这些药物的效果。
他扎罗汀（Tazarotene，Tazorac）用于治疗银屑病的外用视黄醛或维生素A衍生物，最明显不良反应是使皮肤变为亮红色，常使人误认为病情恶化，一般不用于皮肤皱褶处，如腹股沟和眼睛周围。其他有黑馏油软膏、喜树酊溶液等。
（六）贝赫切特（Behcet）病
【诊断】
贝赫切特综合征常用的诊断标准为：在反复发作的口腔溃疡基础之上，加上以下任何两条：反复生殖器溃疡、皮肤损害、眼部受累及针刺反应阳性。
【实验室检查】
检查内容包括一些自身抗体如抗核抗体、抗内皮细胞抗体等，血沉、C反应蛋白等炎症指标，结核、病毒等感染指标及脏器功能指标等。其他辅助检查包括眼科的特殊检查、血管彩超、脑部磁共振、关节B超等。
【治疗原则】
贝赫切特综合征以药物治疗为主，需要服用药物时间长短不一。多数患者需要较长期服药，主要是免疫调节药或免疫抑制药，包括外用药物、口服糖皮质激素、甲氨蝶呤、秋水仙碱、沙利度胺、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素、吗替麦考酚酯和抗肿瘤坏死因子拮抗剂等。在药物治疗之外还可选择手术治疗或介入治疗，但都应以药物治疗为基础。
（七）系统性血管炎
【诊断】
（1）系统性血管炎无特异性的临床表现，其表现可见与感染、肿瘤等疾病，但用常见疾病无法解释的情况下，尤其是多个系统受累，反应急性期炎症反映的指标（血沉、CRP等）异常时，应高度怀疑血管炎的存在，进一步做相应的检查以确诊。
SKLEN临床表现：S表示皮肤（Skin）；K表示肾脏（Kidneys）；L表示肺（Lungs）；E表示耳鼻喉（Ears、Nose、Andthroat）；N表示神经（Nerve）。如有以上3个系统受累应考虑血管炎诊断。
（2）注意目前血管炎的诊断标准只是分类标准，具体大家可参照中华风湿病学会诊疗指南即可。
（3）系统性血管炎的诊断需根据临床表现、实验室检查、病理活检资料及影像学资料包括X胸像、血管造影、CT/MRI等综合判断，以确定血管炎的类型及病变范围。
如出现无法解释下列情况应考虑血管炎的可能：多系统损害；进行性肾小球肾炎或血Cr及BUN升高；肺部多变阴影或固定阴影/空洞；多发性单神经炎或多神经炎；不明原因发热；缺血性或瘀血性症状和体征；紫癜性皮疹或网状青斑；结节性坏死性皮疹；无脉或血压升高；ANCA阳性；AECA阳性。
【实验室检查】
贫血、血沉增快、肝功能异常血尿ANA阳性RF阳性血冷球蛋白阳性低补体血症、ANCA抗体阳性，血管紧张素转化酶活性升高。
【治疗原则】
目前系统性血管炎的治疗药物主要有糖皮质激素和细胞毒药物两大类。一般都需要长期治疗，但这两类药物长期应用都会引起严重的不良反应。因此，有效地控制炎症反应又要避免治疗药物所带来的严重并发症是治疗血管炎应遵循的原则。许多临床医生往往只注意药物的治疗作用而忽视它们的毒副作用。致使许多血管炎患者由于药物的副作用不能继续用药而导致治疗失败。
（八）骨质疏松
【诊断】
绝经后和老年性骨质疏松症的诊断，首先需排除其他各种原因所致的继发性骨质疏松症，如甲状旁腺功能亢进和多发性骨髓瘤、骨质软化症、肾性骨营养不良、儿童的成骨不全、转移瘤、白血病以及淋巴瘤等。
1994年WHO建议根据BMD或BMC（骨矿含量）值对骨质疏松症进行分级诊断：正常为BMD或BMC在正常成人骨密度平均值的1个标准差（SD）之内；骨质减少为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低1～2.5个标准差；骨质疏松症为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低2.5个标准差以上；严重骨质疏松症为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低2.5个标准差以上并伴有1个或1个以上的脆性骨折。该诊断标准中BMD或BMC可在中轴骨或外周骨骼测定。
【实验室检查】
（1）血钙、磷和碱性磷酸酶在原发性骨质疏松症中，血清钙、磷以及碱性磷酸酶水平通常是正常的，骨折后数月碱性磷酸酶水平可增高。
（2）血甲状旁腺激素应检查甲状旁腺功能除外继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症者血甲状旁腺激素水平可正常或升高。
（3）骨更新的标记物骨质疏松症患者部分血清学生化指标可以反应骨转换（包括骨形成和骨吸收）状态，这些生化测量指标包括：骨特异的碱性磷酸酶（反应骨形成）、抗酒石酸酸性磷酸酶（反应骨吸收）、骨钙素（反应骨形成）、Ⅰ型原胶原肽（反应骨形成）、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉（反应骨吸收）、Ⅰ型胶原的N-C-末端交联肽（反应骨吸收）。
（4）晨尿钙/肌酐比值正常比值为0.13±0.01，尿钙排量过多则比值增高，提示有骨吸收率增加可能。
【治疗原则】
有效的措施有以下几种。
（1）运动：在成年，多种类型的运动有助于骨量的维持。绝经期妇女每周坚持3h的运动，总体钙增加。但是运动过度致闭经者，骨量丢失反而加快。运动还能提高灵敏度以及平衡能力。
（2）营养：良好的营养对于预防骨质疏松症具有重要意义，包括足量的钙、维生素D、维生素C以及蛋白质。从儿童时期起，日常饮食应有足够的钙摄入，钙影响骨峰值的获得。欧美学者们主张钙摄入量成人为800～1000mg，绝经后妇女每天1000～1500mg，65岁以后男性以及其他具有骨质疏松症危险因素的患者，推荐钙的摄入量为1500mg/d。维生素D的摄入量为400～800U/d。
（3）预防摔跤：应尽量减少骨质疏松症患者摔倒概率，以减少髋骨骨折以及Colles骨折。
（4）药物治疗：有效的药物治疗能阻止和治疗骨质疏松症，包括雌激素代替疗法、降钙素、选择性雌激素受体调节剂以及二膦酸盐，这些药物可以阻止骨吸收，但对骨形成的作用特别小。用于治疗和阻止骨质疏松症发展的药物分为两大类：第一类为抑制骨吸收药，包括钙剂、维生素D及活性维生素D、降钙素、二膦酸盐、雌激素以及异黄酮；第二类为促进骨性成药，包括氟化物、合成类固醇、甲状旁腺激素以及异黄酮。①激素代替疗法：激素代替疗法被认为是治疗绝经后妇女骨质疏松症的最佳选择，也是最有效的治疗方法，存在的问题是激素代替疗法可能带来其他系统的不良反应。激素代替疗法避免用于患有乳腺疾病的患者，以及不能耐受其副作用者。a.雌二醇建议绝经后即开始服用，在耐受的情况下终身服用。周期服用，即连用3周，停用1周。过敏、乳腺癌、血栓性静脉炎及诊断不清的阴道出血禁用。另有炔雌醇和炔诺酮属于孕激素，用来治疗中到重度的与绝经期有关的血管舒缩症状。b.雄激素研究表明对于性激素严重缺乏所致的骨质疏松症男性患者，给予睾酮替代治疗能增加脊柱的BMD，但对髋骨似乎无效，因此雄激素可视为一种抗骨吸收药。c.睾酮肌内注射，每2～4周1次，可用于治疗性腺功能减退的BMD下降患者。肾功能受损以及老年患者慎用睾酮，以免增加前列腺增生的危险；睾酮可以增加亚临床的前列腺癌的生长，故用药需监测前列腺特异抗原（PSA）；还需监测肝功能、血常规以及胆固醇；如出现水肿以及黄疸应停药。用药期间应保证钙和维生素D的供应。另有外用睾酮可供选择。②选择性雌激素受体调节剂：该类药物在某些器官具有弱的雌激素样作用，而在另一些器官可起雌激素的拮抗作用。SERMs能防止骨质疏松、还能减少心血管疾病、乳腺癌和子宫内膜癌的发生率。这类药物有雷洛昔芬，为非类固醇的苯骈噻吩是雌激素的激动药，能抑制骨吸收、增加脊柱和髋部的BMD，能使椎体骨折的危险性下降40%～50%，但疗效较雌激素差。绝经前妇女禁用。③二膦酸盐类：二膦酸盐类是骨骼中与羟基磷灰石相结合的焦磷酸盐的人工合成类似物，能特异性抑制破骨细胞介导的骨吸收并增加骨密度，具体机制仍未完全清楚，考虑与调节破骨细胞的功能以及活性有关。禁用于孕妇以及计划怀孕的妇女。第一代命名为羟乙基膦酸钠称依替膦酸钠，治疗剂量有抑制骨矿化的不良反应，因此主张间歇性、周期性给药，每周期开始时连续服用羟乙基膦酸钠2周，停用10周，每12周为1个周期。服用羟乙基膦酸钠需同时服用钙剂。近年来不断有新一代的膦酸盐应用于临床，如氨基二膦酸盐（阿仑屈酯）、利塞膦酸（利塞膦酸钠）、氯膦酸（氯甲二膦酸盐）（商品名骨膦）以及帕米膦酸纳等，抑制骨吸收的作用特强，治疗剂量下并不影响骨矿化。阿仑膦酸钠（商品名福善美）证实能减轻骨吸收，降低脊柱、髋骨以及腕部骨折发生率达50%，在绝经前使用可以阻止糖皮质激素相关的骨质疏松症。④降钙素：降钙素为一种肽类激素，可以快速抑制破骨细胞活性，缓慢作用可以减少破骨细胞的数量，具有止痛、增加活动功能和改善钙平衡的功能，对于骨折的患者具有止痛的作用，适用于二膦酸盐和雌激素有禁忌证或不能耐受的患者。国内常用的制剂有降钙素（Miacalcin，鲑鱼降钙素）和依降钙素（益钙宁）。降钙素有肠道外给药和鼻内给药2种方式，胃肠外给药的作用时间可持续达20个月。⑤维生素D和钙维生素D及其代谢产物可以促进小肠钙的吸收和骨的矿化，活性维生素D（如罗盖全、阿法骨化醇）可以促进骨形成，增加骨钙素的生成和碱性磷酸酶的活性。服用活性维生素D较单纯服用钙剂更能降低骨质疏松症患者椎体和椎体外骨折的发生率。另有维生素D和钙的联合制剂可供选择，治疗效果比较可靠。⑥氟化物：氟化物是骨形成的有效刺激物，可以增加椎体和髋部骨密度，降低椎体骨折发生率。每天小剂量氟，即能有效地刺激骨形成且副作用小。特乐定（Tridin）的有效成分为单氟磷酸谷氨酰胺和葡萄糖酸钙，与进餐时嚼服。本药儿童及发育时期禁用。
对于接受治疗的骨质减少和骨质疏松症的患者，建议每1～2年复查1次BMD。如检测骨的更新指标很高，药物应减量。为长期预防骨量丢失，建议妇女在绝经后即开始雌激素替代治疗，至少维持5年，以10～15年为佳。如患者确诊疾病已知会导致骨质疏松，或使用明确会导致骨质疏松的药物，建议同时给予钙、维生素D以及二膦酸盐治疗。
（5）外科治疗只有在因骨质疏松症发生骨折以后，才需外科治疗。