外科患者的代谢及营养治疗
【外科营养的目的和意义】
（1）机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的重要保证。
（2）细心观察不难发现，每年有无数患者处于饥饿状态。
（3）外科重症患者存在不同程度的代谢紊乱和营养不良：①无法正常进食。②饥饿、创伤后引起机体代谢变化。
因此，外科营养的目的在于：①维持氮平衡，为患者提供营养物质。②维护细胞代谢，改善机体整体功能。
【营养实施途径】
（1）肠内营养（EN）。
（2）肠外营养（PN）。
【营养状态评定】
（1）人体测量：体重、体重指数、三头肌皮皱厚度、上臂周径、握力测定等。
（2）内脏蛋白测定：血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白测定。
（3）免疫功能检测：外周血淋巴细胞计数。
（4）氮平衡及净氮利用率测定。
【肠内营养】
1.EN的适应证
（1）胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。
（2）胃肠道功能不良者，可有条件、有选择地应用EN。
2.EN的实施
主要途径是将营养液加温后经导管输入（鼻胃管、鼻空肠管、空肠造口管等）。
3.EN制剂
（1）以整蛋白为主的制剂：适合于胃肠道功能正常者。
（2）以蛋白水解产物为主的制剂：适合于消化吸收功能不良者。
（3）特殊制剂：含谷氨酰胺制剂，及适用于特定疾病的制剂。
4.EN的优点
（1）符合或接近人体生理状态。
（2）有利于预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能。
（3）促进胃肠蠕动与胆囊收缩，促进胃肠道功能恢复。
（4）无严重并发症，价格较低。
因此，凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持应首选EN。
5.EN的并发症及其防治
（1）误吸：①原因：鼻导管输入后，营养液潴留、反流，被吸入气道，重者引起吸入性肺炎。②防治：实施EN时采取正确体位，注意输注量和速度，及时发现胃潴留。
（2）腹胀、腹泻：调整营养液的输注速度和浓度，必要时药物治疗（阿片酊）。
【肠外营养】
1.PN的适应证
（1）不能或不宜经口摄食超过5～7d的患者，均为PN适应证。
（2）从外科角度包括：营养不良者的术前支持、急性重症胰腺炎初期、消化道瘘、腹部大手术后、短肠综合征、严重感染、大面积烧伤、肝肾功能不全等。
2.PN的实施
以经中心静脉导管输入全营养混合液为主。
3.常用PN制剂
（1）葡萄糖：10%、25%、50%葡萄糖。
（2）脂肪乳：10%、20%、30%脂肪乳，20%中长链脂肪乳。
（3）复方氨基酸：平衡型（18AA）、特殊型（肝病用氨基酸、肾病氨基酸等）。
（4）电解质：10%氯化钾、0.9氯化钠、5%氯化钠、10%葡萄糖酸钙、甘油磷酸钠、门冬氨酸镁钾等。
（5）维生素：水溶性维生素、脂溶性维生素。
（6）微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘等。
将上述制剂按具体情况配成全营养混合液（TNA），在其中加入适量的常规胰岛素（胰岛素∶葡萄糖=1U∶8g～1U∶10g），并计算各种成分含量及总热量。
4.PN并发症及其防治
（1）技术性并发症：与中心静脉导管的放置或留置有关，包括副损伤（胸膜、血管、神经、胸导管等）和空气栓塞。
（2）代谢性并发症：①补偿不足：电解质紊乱，微量元素缺乏，必需脂肪酸缺乏等。②糖代谢紊乱：低血糖及高血糖，肝功能损害等。③PN本身引起的并发症：胆囊结石，胆汁淤积及肝酶谱升高，肠屏障功能减退等。
（3）感染性并发症：主要是指导管脓毒症。患者出现无其他感染灶可解释的寒战、高热，重者感染性休克。血液及导管末端细菌培养结果阳性，可支持诊断。治疗方面应立即拔除导管，并给予有效的抗感染治疗。预防感染并发症，应严格遵守无菌操作流程，应用TNA的全封闭输液系统，规范导管护理。
5.PN的监测
包括患者全身情况，血清电解质、血糖和血气分析，肝肾功能及营养指标的监测。根据病情及相关检测结果调整各组分用量，减少PN并发症。