出血性和缺血性脑卒中的常见病因、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则
（一）出血性脑卒中
【常见病因】
高血压合并细小动脉硬化，其他病因包括动-静脉血管畸形、脑淀粉样血管病变、血液病、抗凝或溶栓治疗等。
【临床表现】
头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷等。多在情绪激动或活动中突然发病，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰，前驱症状一般不明显。
【诊断】
中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状，结合头部CT检查，可以迅速明确诊断。
【鉴别诊断】
缺血性脑血管病、中毒（酒精中毒、镇静催眠药物中毒、一氧化碳中毒）、代谢性疾病（低血糖、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等）、外伤性颅内血肿。
【治疗原则】
安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。
（二）缺血性脑卒中
【常见病因】
动脉粥样硬化、动脉炎、其他（药源性、血液系统疾病、遗传性高凝状态、抗磷脂抗体、脑淀粉样血管病、烟雾病、肌纤维发育不良、颅内外夹层动脉瘤等）。
【临床表现】
（1）颈内动脉系统：以偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（三偏）和精神症状为多见，优势半球病变有不同程度的失语、失用和失认，还出现病灶侧的原发性视神经萎缩，出现特征性的病侧眼失明伴对侧偏瘫称黑蒙交叉性麻痹，Horner征，动眼神经麻痹和视网膜动脉压下降。
（2）大脑中动脉：主干闭塞时有三偏征，优势半球病变时有失语，中动脉表浅分支前中央动脉闭塞时可有对侧面、舌肌无力，优势半球受累时可有运动性失语；中央动脉闭塞时可出现对侧上肢单瘫或不完全性偏瘫和轻度感觉障碍；顶后、角回或颞后感觉性失语和失用；豆纹动脉外侧支闭塞时可有对侧偏瘫。
（3）大脑前动脉：由于前交通动脉提供侧支循环，近端阻塞时可无症状；周围支受累时，常膝部+（部分）侵犯额叶内侧面，瘫痪以下肢为重，可伴有下肢的皮质性感觉障碍及排尿障碍；深穿支阻塞，影响内囊膝部+（部分）内囊前支，常出现对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫，双侧大脑前动脉闭塞时可出现精神症状伴有双侧瘫痪。
（4）大脑后动脉：表现为枕顶叶综合征，以偏盲和一过性视力障碍如黑蒙等多见，此外还可有体象障碍、失认、失用等。如侵及深穿支可伴有丘脑综合征，有偏身感觉障碍及感觉异常以及锥体外系等症状。
（5）椎-基底动脉系统：
①小脑后下动脉（Wallenberg）综合征：引起延髓背外侧部梗死，出现眩晕、眼球震颤，病灶侧舌咽、迷走神经麻痹，小脑性共济失调及Hroner征，病灶侧面部对侧躯体、肢体感觉减退或消失。②旁正中央动脉：甚罕见，病灶侧舌肌麻痹对侧偏瘫。③小脑前下动脉：眩晕、眼球震颤，两眼球向病灶对侧凝视，病灶侧耳鸣、耳聋，Horner征及小脑性共济失调，病灶侧面部和对侧肢体感觉减退或消失。④基底动脉：高热、昏迷、针尖样瞳孔、四肢软瘫及延髓麻痹。急性完全性闭塞时可迅速危及患者生命，个别患者表现为闭锁综合征。⑤基底动脉供应脑桥分支：可出现下列综合征：a.脑桥腹内侧综合征（Foville综合征）：病灶侧外展不能，两眼球向病灶对侧凝视，对侧偏瘫。b.脑桥腹外综合征（Millard-Gubler综合征）：病灶侧周围性面瘫及外直肌麻痹，伴病灶对侧偏瘫，可有两眼向病灶侧凝视不能。c.脑桥被盖下部综合征（Raymond-Cestan综合征）：病灶侧有不自主运动及小脑体征，对侧肢体轻瘫及感觉障碍，眼球向病灶侧凝视不能。
【诊断】
中年以上的高血压及动脉硬化患者，静息状态下或睡眠中急性起病，迅速出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用某一动脉供血区功能损伤解释，排除非血管性病因考虑缺血性卒中，CT或MRI检查发现梗死灶可明确诊断。
【鉴别诊断】
脑出血、脑栓塞、颅内占位病变。
【治疗原则】
1.治疗原则
（1）超早期治疗：挽救缺血半暗带。
（2）个体化治疗：根据患者年龄、缺血性卒中类型、病情严重程度和基础疾病等采取最适当的治疗。
（3）整体化治疗：进行支持治疗、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。
2.急性期治疗
（1）一般治疗：①卧床休息，加强护理。②调控血压：收缩压＜180mmHg或舒张压＜110mmHg，不需降压治疗；收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg以上，给予缓慢降压治疗。③控制血糖：急性卒中高血糖可加重脑损害，如血糖超过11.1mmol/L，应用胰岛素降糖，将血糖控制在8.3mmol/L以下。④维持水、电解质、酸碱平衡，处理相应并发症。
（2）溶栓治疗：临床常用药物有：组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶（UK）。主要适应证：①年龄不超过80岁。②发病6h之内。③血压低于180/110mmHg。④无意识障碍（椎-基底动脉系统血栓预后较差，出现意识障碍也可考虑溶栓）。⑤头部CT排除脑出血。⑥患者或家属同意等。
主要禁忌证：①有出血倾向或出血素质。②近3个月有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血病史，2周内有接受较大的外科手术史。③血压高于180/110mmHg。④有严重的心、肝、肾功能障碍等。
（3）抗凝治疗：主要药物有肝素、低分子肝素及华法林等。中至重度卒中患者不建议抗凝，主要并发症为出血倾向和血小板减少。
（4）降纤治疗（降解血中的纤维蛋白原，增加纤溶系统的活性，抑制血栓形成）：常用药物包括巴曲酶、降纤酶、安克洛酶等。
（5）抗血小板聚集治疗：常用药物：阿司匹林，氯吡格雷。
（6）脑保护治疗。
3.恢复期治疗
康复治疗，脑血管病的二级预防。