三、脊柱与骨盆
（一）脊柱骨折
【概述】
脊柱骨折（Fracture of the Spine ）十分常见，约占全身骨折的6.4%，其中胸腰段脊柱骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并有脊髓损伤者，据报告最高可达70%，能严重致残甚至丧失生命。
每块脊椎骨分椎体与附件两部分。从解剖结构和功能上可以将整个脊柱分成前、中、后3柱。中柱和后柱组成椎管，容纳脊髓和马尾神经，该区的损伤可以累及神经系统，特别是中柱的损伤，碎骨片和髓核组织可以突入椎管的前半部，损伤脊髓，因此对每个脊柱骨折病例都必须了解有无中柱损伤。胸腰段脊柱处于两个生理弧度的交汇处，是应力集中之处，因此该处骨折十分常见。
【分类】
颈椎骨折的分类：颈椎骨折按照患者受伤时颈椎所处的位置（前屈、直立和后伸）分为以下4种类型。
1.屈曲型损伤
指颈椎在屈曲位时受暴力所致，表现为前柱压缩、后柱牵张损伤，临床上常见的有：
压缩型骨折：较为多见。X线侧位片为椎体前缘骨皮质嵌插成角，或为椎体上终板破裂压缩，多见于骨质疏松患者。病理变化除有椎体骨折外，还有不同程度的后方韧带结构损伤。
骨折-脱位：因过度屈曲后中后柱韧带断裂，暴力使脱位椎体的下关节移行于下位椎体上关节突椎体的前方。称之为关节突交锁。单侧交锁时，椎体脱位程度不超过椎体前后径的1/4；双侧交锁时，椎体脱位程度超过椎体前后径的1/2。该类病例大都有脊髓损伤。部分病例可有小关节突骨折。
2.垂直压缩性损伤
颈椎处于直立位时受到垂直应力打击所致，无过屈或过伸力量。例如高空坠物或高台跳水。
（1）Jefferson骨折：即寰椎的前、后弓双侧骨折，X线片上很难发现骨折线，有时在正位片上看到C1关节突双侧性向外移位，侧位片上看到寰椎前后径增宽及椎前软组织肿胀阴影。CT检查最为清楚、可以清晰地显示骨折部位、数量及移位情况，而MRI检查只能显示脊髓受损情况。
（2）爆破型骨折：为下颈椎椎体粉碎性骨折，一般多见于C5、C6椎体，破碎的骨折片不同程度凸向椎管内，因此瘫痪发生率可以高达80%。
3.过伸损伤
（1）无骨折-脱位的过伸损伤：常因患者跌倒时额面部着地，颈部过伸所致，其特征性体征是额面部有外伤痕迹，这部分患者常常有颈椎管狭窄，因而在过伸时常造成脊髓受压；最常发生于高速驾驶汽车时，因急刹车或撞车，由于惯性作用，头部撞于挡风玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使头部过度仰伸，接着又过度屈曲，使颈椎发生严重损伤（也称为“挥鞭损伤”-Whiplash损伤）。其病理变化为前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。损伤的结果使颈椎向后移动，使脊髓夹于皱缩的黄韧带和椎间盘之间而造成脊髓中央管周围损伤。严重者可以造成脊髓的完全损伤。
（2）枢椎椎弓骨折：此型损伤的暴力来自颏部，使颈椎过度仰伸，在枢椎的后半部形成强大的剪切力量，使枢椎的椎弓发生垂直状骨折。以往多见于被缢死者，故又名缢死者骨折。
4.齿状突骨折
引起齿状突骨折的机制还不甚了解，暴力可能来自水平方向，从前至后，经颅骨而至齿状突。可能还有好几种复合暴力。
齿状突骨折可以分成3型：第Ⅰ型，齿状突尖端撕脱骨折；第Ⅱ型，齿状突基部、枢椎体上方横形骨折；第Ⅲ型，枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突，一侧或为双侧。Ⅰ型较为稳定，并发症少，预后较佳；Ⅱ型多见，因该处血供不佳，不愈合率可高达70%，因此需手术者多；Ⅲ型骨折稳定性好，血供亦良好，愈合率高，预后较好。
【胸腰椎骨折的分类】
1.Denis依据骨折的稳定性分类
（1）稳定性骨折：轻度和中度的压缩骨折，脊柱的后柱完整。单纯横突、棘突和椎板的骨折也属于稳定骨折。
（2）不稳定性骨折：①3柱中有两柱骨折。②爆裂骨折：中柱骨折后椎体后部骨折块突入椎管，有神经损伤的可能性。③累及前、中、后3柱的骨折-脱位，常伴有神经损伤症状。
2.依据骨折形态分类
（1）压缩骨折：椎体前方受压缩楔形变。压缩程度以X线侧位片上椎体前缘高度占后缘高度的比值计算。Ⅰ度为1/3，Ⅱ度为1/2，Ⅲ度为2/3。
（2）爆裂骨折：椎体成粉碎性骨折，骨折块向周围向后移位可压迫脊髓、神经。X线片和CT片上表现为椎体前后径和横径均增加，两侧的椎弓根距离加宽，椎体高度减小。
（3）Chance骨折：经椎体、椎弓根及棘突的横向骨折。也可以是前后纵韧带-椎间盘-后纵韧带部分损伤。
（4）骨折-脱位：脊柱骨折并脱位可能是椎体向前向后的移位，可伴有关节突脱位或骨折。
【临床表现】
1.病史
（1）外伤病史：有严重的外伤病史，如交通事故、高空坠落，重物撞击腰背部等。应详细询问受伤时间、受伤方式、受伤时姿势，肢体活动情况。
（2）主要临床症状：①局部疼痛。②站立及翻身困难。③腹膜后血肿刺激了腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。④如有瘫痪，则表现为四肢或者双下肢的感觉、运动障碍。
（3）并发症：应注意是否合并颅脑、胸、盆腔脏器的损伤。
2.体征（物理检查）
体格检查时四肢需要检查，但要注意保暖。
（1）体位：能否站立行走，是否为强迫体位。
（2）压痛：必须用手指从上至下逐个按压棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤。
（3）畸形：胸腰段脊柱骨折常可看到或者摸到后凸畸形。
（4）感觉：检查躯干和四肢的痛觉、触觉、温度觉，并注明是“正常、减退、消失，或者过敏”。注意检查会阴部感觉。
（5）肌力：分为6级，即0～5级。
（6）反射：膝、踝反射，病理反射，肛门反射和球海绵体反射。
3.实验室检查
对脊柱骨折的诊断意义不大，围手术期准备，如血常规、血沉和凝血时间等。
【影像学检查】
（1）X线片：拍摄压痛区的正侧位片，必要时加摄斜位和开口位片，在斜位上可以看到有无椎弓根峡部的骨折。
（2）CT：压痛区域的CT及三维重建；必要时可拍摄脊柱全长CT三维重建。
（3）MRI：疑有脊髓或者神经损伤或椎间盘损伤是应做脊椎相应部位的MRI检查。
（4）其他：如超声检查腹膜后血肿，电生理检查双下肢神经情况。
【诊断】
根据外伤史、体格检查和影像学检查一般能做出诊断。但应包括：病因诊断（外伤性骨折和病理性骨折）、骨折部位和骨折类型。
【急救搬运】
脊柱骨折者从受伤现场运输至医院内的急救搬运方式至关重要。一人抬头，一人抬脚或用搂抱的搬运方法十分危险，因这些方法会增加脊柱的弯屈，可以将碎骨片向后挤入椎管内，加重了脊髓的损伤。正确的方法是采用担架，木板甚至门板运送。先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，搬运人员用手将伤员平托至门板上；或采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上，无论采用何种搬运方法都应该注意保持伤员脊柱，尤其颈部的稳定性，以免加重脊髓损伤。
【治疗】
1.颈椎损伤
（1）上颈椎的损伤：①寰椎前后弓骨折：即Jefferson骨折。骨折块向椎孔四周移位，不压迫颈髓，不产生脊髓受压情况。故患者仅有颈项痛，偶有压迫枕大神经导致该部分区域的疼痛。治疗以Halo架固定12周或行颅骨牵引治疗。②寰枢椎脱位：寰枢椎无骨折，但因为寰枢恒韧带、翼状韧带、齿突尖韧带断裂，而导致枢椎齿状突与寰椎前弓尖发生脱位，此型损伤可压迫颈髓。但因此种脱位属于不稳定性损伤，骨需在牵引下复位后行寰枢椎融合术。③齿状突骨折：对于Ⅰ型、Ⅲ型和没有移位的Ⅱ型齿状突骨折，一般采用非手术治疗，采用Halo架固定6～8周，Ⅲ型骨折应该固定12周。第Ⅱ型骨折如移位超过4mm者，愈合率极低，一般主张手术治疗，可经前路用1～2枚螺钉内固定，或经后路C1～C2植骨及钢丝捆扎术。也可行寰枢椎椎弓根螺钉固定术。④枢椎椎弓根骨折：由于椎弓根断裂向后移位，椎管容积增大虽不产生脊髓受压症状，但患者感颈项痛。无移位的枢椎椎弓根骨折型牵引或Halo架固定12周。若椎体向前移位，则为枢椎创伤性滑脱，应行颅骨牵引复位、内固定、植骨融合。
（2）下颈椎损伤：①压缩性骨折：最常见于C4～C5，或者C5～C6节段。Ⅰ度的压缩骨折可行颈部支具固定8～12周，Ⅱ度或者Ⅲ度的不稳定骨折应行骨折椎体全切除术，内固定植骨融合。②爆裂骨折：常累及椎管合并脊髓损伤。在型治疗前应了解脊髓损伤情况，椎管受累状态和椎骨后部结构情况。此类病例应先行前路椎间盘切除，再行后路切开复位内固定和前路植骨融合。③骨折-脱位：若无椎间盘突出可行颅骨牵引复位，及前路椎间融合，也可行后路切开复位固定术。若合并急性椎间盘突出，在复位前需要先行椎间盘切除术，再行后路切开复位内固定术和前路植骨融合术。④颈椎过伸性损伤：当损伤发生在椎管狭窄的患者，其过伸时由于椎管容积减小造成脊髓中央管损伤综合征或表现为完全损伤，常用治疗方法是行后路椎管成形术扩大椎管容积。个别情况下可发生颈椎后脱位，此时需行颅骨牵引复位，植骨融合。
2.胸腰椎损伤
（1）压缩损伤：指脊椎的前柱骨折而中柱完整。此类型骨折得到治疗依据前柱的情况。非手术治疗适用于脊柱前柱压缩＜1°。脊柱后凸成角＜30°，治疗主要是卧床及加强腰背部肌肉的功能锻炼、若脊柱前柱压缩近Ⅱ度或以上，后凸成角＞30°则需要手术治疗复位固定及脊柱融合。
（2）爆裂骨折：如果脊柱后凸较小，椎管受累＜30%，神经检查正常，患者卧床休息2个月后可带支具下地活动。患者椎管受累超过30%，脊柱后凸明显，或有神经症状，则需行脊柱前路或后路复位、减压内固定术和植骨融合术。
（3）Chance骨折：可用过伸位石膏或支具外固定3～4个月，手术治疗适用于有明显的脊柱韧带结构断裂及椎间盘损伤的脊柱的不稳定性骨折。行脊柱后路复位，内固定和植骨融合术。屈曲-牵拉型损伤及脊柱移动性骨折-脱位者，都需作经前后路复位及内固定和植骨融合术。
（4）骨折-脱位：此类损伤常合并脊髓损伤。无论有无脊髓神经损伤，都应行后路切开复位内固定以恢复脊柱正常的脊柱解剖序列，对合并神经损伤的患者还需要行椎管减压手术。
（5）附件骨折：脊柱横突、棘突、椎板骨折可卧床制动，当疼痛症状缓解后可下地活动。
（二）脊髓损伤
脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。
【病理生理】
（1）脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后而发生的超限抑制，脊髓功处于生理停滞状态。脊髓神经细胞结构正常，无形态学改变。
（2）不完全性脊髓损伤：伤后3h灰质内出血较少，白质无改变；伤后6～10h，出血灶扩大，神经组织水肿，24～48h以后逐渐消退。由于不完全脊髓损伤程度有轻重差别，轻者仅有中心坏死灶，保留大部分神经纤维；重者脊髓中心可出现坏死软化灶，并有胶质或瘢痕代替，只保留少部分神经纤维。
（3）完全性脊髓损伤：伤后3h脊髓灰质内多灶性出血，白质尚正常；6h灰质出血增多，白质水肿；12h后白质内出现出血灶，神经轴索开始退变，灰质内神经细胞退变。总之在完全性脊髓损伤，脊髓内的病变呈进行性加重，从中心出血至全脊髓出血水肿，从中心性坏死到大范围脊髓坏死，可长达2～3cm，晚期脊髓为胶质组织代替。
（4）脊髓圆锥损伤：正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此，第12胸椎和第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤感觉缺失，括约肌功能丧失大小便不能控制和性功能障碍，双下肢的感觉和运动仍保留正常。
（5）马尾神经损伤：马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第1骶椎下缘。马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下迟缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征。
脊髓损伤程度的评估见表2-2-1。
表2-2-1 脊髓损伤程度评估（Frank分级）
【并发症】
1.呼吸衰竭与呼吸道感染
呼吸衰竭与呼吸道感染这是颈脊髓损伤的严重的并发症。人体有胸式呼吸与腹式呼吸两组肌肉。胸式呼吸由肋间神经支配的肋间肌管理，而腹式呼吸则来自膈肌的收缩。膈神经由颈3～5组成，颈4是主要的成分。颈脊髓损伤后，肋间肌完全麻痹，因此伤者能否生存，很大程度上取决于腹式呼吸是否幸存。颈1、2的损伤往往是伤者在现场即已死亡，颈3、4的损伤由于影响到膈神经的中枢，也常于早期因呼吸衰竭而死亡，即使是颈4、5 以下的损伤，也会因伤后脊髓水肿的蔓延，波及中枢而产生呼吸功能障碍，只有下颈椎损伤才能保住腹式呼吸。由于呼吸肌力量不足，呼吸非常费力，使呼吸道的阻力相应增加，呼吸道的分泌物不易排出，久卧者又容易产生坠积性肺炎。一般在一周内便可发生呼吸道感染，吸烟者更是提前发生，其结果是伤者因呼吸道感染难以控制或痰液堵塞气管因窒息而死亡。
在20世纪50年代，颈脊髓损伤的死亡率几乎达到100%，随着对呼吸生理认识的进展和呼吸机的不断革新，使生存率逐渐提高。气管切开可以减少呼吸道死腔，及时吸出呼吸道内分泌物，安装呼吸机进行辅助呼吸，还可以经气管给以药物；然而气管切开后为护理工作带来很大的困难，因此何时做气管切开最为适宜目前尚未定论，一般认为下列病员应做气管切开：①上颈椎损伤。②出现呼吸衰竭者。③呼吸道感染痰液不易咳出者。④已有窒息者。
选用合适的抗生素与定期翻身拍背有助于控制肺部感染。
2.泌尿生殖道的感染和结石
由于括约肌功能的丧失，伤员因尿潴留而需长期留置导尿管，容易发生泌尿道的感染与结石，男性患者还会发生副睾丸炎。防治方法：①伤后 2～3周开始导尿管定期开放，其余时间夹闭，使膀胱充盈，避免膀胱肌挛缩，并教会伤员在膀胱区按摩加压，排空尿液，训练成自主膀胱，争取早日拔去导尿管，这种方法对马尾神经损伤者特别有效。②教会患者遵循严格无菌操作法，自行定时插导尿管排尿。③需长期留置导尿管而又无法控制泌尿生殖道感染者，可做永久性耻骨上膀胱造瘩术。④在脊髓损伤 4～6个月，截瘫平面稳定后，利用损伤平面以下的废用神经创建一个人工体神经-内脏神经反射弧，用以控制排尿。根据所用神经节段的不同，大部分患者可于1年左右显著地恢复膀胱功能，并能控制大便，部分患者尚可不同程度地恢复性功能。
多饮水可以防止泌尿道结石，每日饮水量最好达3000mL以上。有感染者加用抗生素。
3.压疮
截瘫患者长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死，称为压疮。压疮最常发生的部位为骶部、股骨大转子、髂嵴和足跟等处。它可分成4度：①第一度，皮肤发红，周围水肿。②第二度，皮肤出现水疙，色泽紫黑，有浅层皮肤坏死，因此有浅二度与深二度之分。③第三度，皮肤全层坏死。④第四度，坏死范围深达韧带与骨骼。巨大压疮每日渗出大量体液，消耗蛋白质，又是感染进入的门户，患者可因消耗衰竭或脓毒症而致死。防治方法是：①床褥平整柔软，或用气垫床；保持皮肤清洁干燥。②每2～3h翻身1次，日夜坚持。③对骨隆突部位每日用50%酒精擦洗，滑石粉按摩。④浅表压疮可以用红外线灯烘烤，但需注意发生继发性灼伤。⑤深度压疮应剪除坏死组织，勤换敷料。⑥炎症控制，肉芽新鲜时，做转移皮瓣缝合。
4.体温失调
颈脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，常易产生高热，可达40 ℃ 以上。处理方法是：①将患者安置在设有空调的室内。②物理降温，如冰敷，冰水灌肠，酒精擦浴。③药物疗法，输液和冬眠药物。
【治疗原则】
1.非手术治疗
伤后6h是关键时期，24h为急性期，抓紧尽早治疗时机。
（1）药物治疗：甲泼尼龙冲击疗法 每千克体重30mg剂量一次给药，15min静脉注射完毕，休息45min，在以后的23h内以5.4mg/（kg·h）剂量持续静脉滴注，本法只适用于受伤后8h以内的患者。其作用机制为大剂量的甲泼尼龙能够阻止类脂化合物的过氧化反应和稳定细胞膜从而减轻外伤后神经细胞变性，降低组织水肿，改善脊髓血流量，预防损伤后脊髓缺血进一步加重，促进新陈代谢和预防神经纤维变性。
（2）高压氧治疗：据动物实验，伤后2h内进行高压氧治疗效果最好，这显然不适合于临床病例。根据实践经验，一般伤后4～6h内应用也可收到良好的效果。高压氧用0.2MPa氧压，1.5h/次，10次为1个疗程。
（3）其他：自由基清除剂，改善微循环药物，兴奋性氨基酸受体阻滞剂等。
2.手术治疗
手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，目前还无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。
手术的指征是：①脊柱骨折-脱位有关节突交锁者。②脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者。③影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者。④截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。
MRI显示脊髓内有出血者可在脊髓背侧正中切开脊髓至中央沟，清除血块与积液，有利于水肿的消退。
手术后的效果术前难以预料，一般而言，手术后截瘫指数有望至少提高一级，对于完全性瘫痪而言，提高一级并不能解决多少问题，对于不完全性瘫痪而言，提高一级意味着可能改善生活质量。为此，对于不完全性瘫痪者更应持积极态度。这一原则更适用于陈旧性病例。
（三）腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症（Lumbar Intervertebral Disc Herniation ）是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以腰4～5、腰5～骶1间隙发病率最高，占90%～96%，多个椎间隙同时发病者仅占5%～22%。
【病因】
（1）椎间盘退行性变是基本因素：随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧，这些变化更明显，出现向心性小裂隙。MRI证实，15岁青少年已可发生椎间盘退行性变。无退变的椎间盘可承受6865kPa（70kgf/cmz）压力，但已退变的椎间盘仅需294kPa（3kgf/cmz）压力即可破裂。
（2）损伤积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。积累伤力中，反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤，故本症与某些职业、工种有密切关系。一次性暴力（高处坠落或重物击中背部）多引起椎骨骨折，甚或压碎椎间盘，但少见单纯纤维环破裂、髓核突出者。
（3）遗传因素：有些人种本症发病率较低；小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家族史。
（4）妊娠：妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的压力，这样就增加了椎间盘损害的机会。
上腰段椎间盘突出症少见，其发生多存在下列因素：①脊柱滑脱症。②病变间隙原有异常，如终板缺损、Scheuermann病等。③过去有脊柱骨折或脊柱融合术病史。分型及病理腰椎间盘突出症的分型方法较多，各有其根据及侧重面。从病理变化及CT、MRI发现，结合治疗方法可作如下分型。
（1）膨隆型：纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。
（2）突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。常需手术治疗。
（3）脱出型：髓核穿破后纵韧带，形同菜花状，但其根部仍在椎间隙内，需手术治疗。
（4）游离型：大块髓核组织穿破纤维环赫尔后纵韧带，完全突入椎管，与原间盘脱离，需手术治疗。
（5）Schmorl结节及经骨突出型：前者是指髓核经上、下软骨终板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型临床上仅出现腰痛，而无神经根症状，无须手术治疗。
【临床表现】
腰椎间盘突出症常见于20～50 岁患者，男女之比为4∶1～6∶1。20 岁以内占6%左右，老人发病率最低。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。根据国内1327 例腰椎间盘突出症分析，有关症状、体征及出现率如下。
1.症状
（1）腰痛：是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时亦影响到臀部。
（2）坐骨神经痛：虽然高位腰椎间盘突出（腰2～3、3～4）可引起股神经痛，但其发病率不足3%。绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见，发生率达97%左右。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。约60%患者在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。早期为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。少数患者可有双侧坐骨神经痛。引起坐骨神经痛的原因有三：①破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症。②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高。③受压的神经根缺血。这3种原因相互关联，难以截然分开。
（3）马尾神经受压：向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。
2.体征
（1）腰椎侧凸：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根；当突出髓核在神经根内侧时，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。如神经根与脱出的髓核已有粘连，则无论腰椎凸向何侧均不能缓解疼痛。
（2）腰部活动受限：几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。其中以前屈受限最明显，是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。
（3）压痛及骶棘肌痉挛：部分患者在病变间隙的棘突间有压痛，沿坐骨神经的放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。
（4）直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm 滑动度，下肢抬高到60 °～70 °始感腘窝不适。
本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。其阳性率约90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强实验阳性。有时因突出髓核较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经产生放射痛。
（5）神经系统表现：①感觉异常：80 %患者有感觉异常。腰：神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。检查需注意，有较大髓核突出者，可压迫下一节段神经根，而出现双节段神经根损害征象。②肌力下降：70%～75%患者肌力下降。腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者，趾及足跖屈力减弱。③反射异常：约71%患者出现反射异常。踝反射减弱或消失表示骶1神经根受压；如马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。
3.特殊检查
（1）X线片：单纯X线片不能直接反映是否存在椎间盘突出。片上所见脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间隙变窄等均提示退行性改变。如发现腰骶椎结构异常（移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脱等），说明相邻椎间盘将会由于应力增加而加快变性，增加突出的机会。此外，X线片可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。
（2）CT和MRI：CT可显示骨性椎管形态、黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大诊断价值，目前已普遍采用。MRI 可全面地观察各腰椎间盘是否病变，也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。
（3）B 型超声检查：B 型超声诊断椎间盘突出症是一种简单的无损伤方法，近年来发展较快。因受到患者体型影响，定位诊断较困难以及操作者局部解剖知识的水平、临床经验等影响，尚需进一步研究、总结经验。
（4）其他电生理检查（肌电图、神经传导速度及诱发电位）：可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查对本症帮助不大，但在鉴别诊断中有其价值。诊断典型腰椎间盘突出症患者，根据病史、症状、体征，以及X线片上相应神经节段有椎盘退行性表现者即可做出初步诊断。结合X线、CT、MRI 等方法，能准确地做出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。如仅有CT、MRI 表现而无临床表现，不应诊断本病。
【鉴别诊断】
由于腰椎间盘突出症早期可仅表现为腰痛，后期又有腰腿痛，这与多数可引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿痛的其他疾病混淆。故其鉴别诊断既重要，又复杂。以下择要予以介绍。
1.与腰痛为主要表现疾病的鉴别
（1）腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：这是一类最常见的腰痛原因。
（2）第3腰椎横突综合征：第3 腰椎横突通常较第2、4腰椎横突长，又居于腰椎中部，故成为腰部活动的力学杠杆的支点，容易受到损伤。本症疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛，第3腰椎横突尖压痛，无坐骨神经损害征象。局部封闭治疗有很好的近期效果。
（3）椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：椎弓根先天性薄弱而发生的疲劳骨折或外伤骨折常不易连接，有可能在这一基础上发生脊椎向前滑脱。这二者均可能出现下腰痛，脊椎滑脱程度较重时，还可发生神经根症状，且常诱发椎间盘退变、突出。腰骶部X线斜位片可证实椎弓根骨折；侧位片可了解有无椎体向前滑脱及其程度。
（4）腰椎结核或肿瘤：腰椎骨、关节结核和肿瘤均是腰痛的重要原因。相应章节已有介绍。这里应指出的是，这两种疾病后果严重，不容延误，故对可疑的腰痛患者应常规行X线片，必要时做核素骨显像，以协助诊断。
2.与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别
（1）神经根及马尾肿瘤：神经根鞘膜瘤与椎间盘侧后方突出、马尾肿瘤与椎间盘正后方突出的临床表现相似。神经肿瘤发病较缓慢，呈进行性损害，通常无椎间盘突出症那样因动作而诱发的病史。X线片不一定有椎间盘退行性表现，而椎弓根距离及椎间孔的孔径均多增大。脊髓造影、MRI 及脑脊液检查是主要鉴别诊断依据。
（2）椎管狭窄症：椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。腰椎椎管狭窄症临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性间歇性跛行为主要特点。过去认为有无间歇性跛行是椎管狭窄症与椎间盘突出症的重要区别，实际上大约1/3 椎间盘突出症患者也发生间歇性跛行。两者主要鉴别需用X线片、CT、MRI 来确立。
3.与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别
（1）梨状肌综合征：坐骨神经从梨状肌下缘（84.2 %）或穿过梨状肌（15.8 %）下行。如梨状肌因外伤、先天异常或炎症而增生、肥大、粘连，均可在肌收缩过程中刺激或压迫坐骨神经而出现症状。患者以臀部和下肢痛为主要表现，症状出现或加重常与活动有关，休息即明显缓解。体检时可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，但神经的定位体征多不太明确。髋关节外展、外旋位抗阻力时（梨状肌强直性收缩）可诱发症状，此点在椎间盘突出症时较少见。
（2）盆腔疾病：早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等，当其本身症状尚未充分表现出时，即可因刺激腰、骼神经根而出现骶部痛，或伴单侧或双侧下肢痛，这时鉴别较为困难。故对不典型的腰腿痛患者，应想到盆腔疾病的可能，常规进行直肠、阴道检查及骨盆平片、B 型超声检查。即使未发现异常，仍应严密随访，直到确诊为某一疾病为止。
【治疗】
1.非手术治疗
腰椎间盘突出症中多数患者可经非手术疗法缓解或治愈。其目的是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。非手术治疗主要适应于：①年轻、初次发作或病程较短者。②休息后症状可自行缓解者。③X线检查无椎管狭窄。
（1）绝对卧床休息：当症状初次发作时，立即卧床休息。绝对一词虽然不太科学，但为的是强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能收到良好效果。卧床3 周后带腰围起床活动，3 个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但难以坚持。
（2）持续牵引：采用骨盆牵引可使椎间隙略为增宽，减少椎间盘内压，扩大椎管容量，从而减轻对神经根的刺激或压迫。牵引重量根据个体差异为7～15kg，抬高床足做反牵引，共2周。孕妇、高血压和心脏病患者禁用。也可使用间断牵引法，每日2次，每次1～2h。但效果不如前者。目前有多种电脑控制的牵引床问世，可控制牵引重量、改变力线、操作简便，适应不同情况的患者。
（3）理疗和推拿、按摩：可使痉挛的肌松弛，进一步减轻椎间盘压力。具体方法繁多，国内这方面从业人员甚多，水平参差不齐，故疗效差异较大。应注意的是，暴力推拿按摩往往弊多于利。
（4）皮质激素硬膜外注射：皮质激素是一种长效抗炎剂，可减轻神经根周围的炎症、粘连。常用长效皮质类固醇制剂加2%利多卡因行硬膜外注射，每7～10 d1 次，3 次为1疗程。间隔2～4周后可再用1疗程，如无效则无须再用此法。如无根据不宜任意加入其他药物共同注射，以免产生不良反应。
（5）髓核化学溶解法：本方法是将胶原蛋白酶注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，利用这种酶选择性溶解髓核和纤维环，而基本不损害神经根的特点，使椎间盘内压力降低或突出髓核缩小达到缓解症状的目的。由于这种酶是一种生物制剂，故有产生过敏反应可能，或局部刺激出血、粘连再次影响神经根的功能，值得重视。
（6）经皮髓核切吸术：是通过椎间盘镜或特殊器械在X线监视下直接进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出，从而减轻了椎间盘内压力达到缓解症状的目的。主要适合于膨出或轻度突出型的患者，且不合并侧隐窝狭窄者。对明显突出或髓核已脱入椎管者仍不能回纳。与本方法原理和适应证类似的尚有髓核激光气化术。
2.手术治疗
已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。手术治疗有可能发生椎间盘感染、血管或神经根损伤，以及术后粘连症状复发等并发症，故应严格掌握手术指征及提高手术技巧。
近年来采用微创外科技术使手术损伤减小，取得良好效果。
【预防】
由于腰椎间盘突出症是在退行性变基础上受到积累伤力所致，而积累伤又是加速退变的重要因素，故减少积累伤就显得非常重要。长期坐位工作者需注意桌、椅高度，定时改变姿势。职业工作中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽腰带。治疗后患者在一定时期内佩戴腰围，但应同时加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性。长期使用腰围而不锻炼腰背肌，反可因失用性肌萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髓、屈膝下蹲方式，减少对椎间盘后方的压力。
（四）骨盆骨折
骨盆为环形结构，是由两侧的髂骨、耻骨、坐骨经Y形软骨融合而形成的两块髋骨和一块骶尾骨，经前方耻骨联合和后方的骶髂关节构成的坚固骨环。躯干的重量经骨盆传递至下肢，骨盆还起着支持脊柱的作用。在直立位时，重力线经骶髂关节、髂骨体至两侧髋关节，为骶股弓 ；坐位时，重力线经骶髂关节、髂骨体、坐骨支至两侧坐骨结节，为骶坐弓。另有两个联结副弓，一个副弓经耻骨上支与耻骨联合至双侧髋关节，以连接股弓和另一个副弓；另一个副弓经坐骨升支与耻骨联合至双侧坐骨结节连接骶坐弓。骨盆骨折（Fracture of the Pelvis）时，往往先折断副弓；主弓断裂时，往往副弓已先期折断。骨盆边缘有许多肌肉和韧带附着，特别是韧带结构对维护骨盆起着重要作用，在骨盆的底部，更有坚强的骶结节韧带和骶棘韧带。骨盆保护着盆腔内脏器，骨盆骨折后对盆腔内脏器也会产生重度损伤。
分类：常用的分类方法主要依据骨盆骨折的部位、骨折的稳定性或损伤暴力的方向而进行。
【分类】
1.按骨折位置与数量分类
（1）骨盆边缘撕脱性骨折：肌肉猛烈收缩而造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨折，骨盆环不受影响。最常见的有：①髂前上棘撕脱骨折：缝匠肌猛烈收缩的结果。②髂前下棘撕脱骨折：股直肌猛烈收缩的结果。③坐骨结节撕脱骨折：胭绳肌猛烈收缩的结果。
（2）髂骨翼骨折：多因侧方挤压的暴力所致，移位不明显，可为粉碎性，不影响骨盆环。
（3）骶尾骨骨折：
骶骨骨折：Dennis将骶骨分成3个区：①Ⅰ区，在骶骨翼部。②Ⅱ区，在骶孔处。③Ⅲ区，为正中骶管区。Ⅱ区与Ⅲ区损伤分别会引起骶神经与马尾神经的损伤。
尾骨骨折：多由跌倒坐地所致，常伴有骶骨末端骨折，一般移位不明显。
（4）骨盆环骨折 骨盆环单处骨折较为少见，多为双处骨折。包括：①双侧耻骨上、下支骨折。②一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离。③耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位。④耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折。⑤髂骨骨折合并骶髂关节脱位。⑥耻骨联合分离合并骶髂关节脱位。骶髂关节脱位以后脱位常见，偶见前脱位，自髂骨脱位至骶骨前方，多见于儿童。多为高能量暴力所致，如交通伤，常伴有骨盆变形，并发症多见。
2.按暴力的方向分类
Young 和Burgess基于损伤机制将骨盆骨折分为4型。
（1）侧方挤压损伤（LC 骨折）：侧方的挤压力量可以使骨盆的前后部结构及骨盆底部韧带发生一系列损伤，约占骨盆骨折的38.2%。
它可分成：①LC -Ⅰ型：耻骨支横形骨折，同侧髂骨翼部压缩骨折，骶骨骨折在常规X线片上通常难以发现，必须做CT或MRI 检查才能发现。②LC -Ⅱ 型：耻骨支横形骨折，同侧髂骨翼部压缩性骨折及髂骨骨折。③LC-Ⅲ型：耻骨支横形骨折，同侧髂骨翼部压缩性骨折；髂骨骨折，对侧耻骨骨折，骶结节和骶棘韧带断裂以及对侧髂关节轻度分离。
（2）前后挤压损伤（APC 骨折）：约占52.4%，通常是由来自前方的暴力所致。
（3）垂直剪力损伤（VS 骨折）：约占5.8%，通常为高处坠落伤。前方的耻骨联合分离或耻骨支垂直骨折，骶结节和骶棘韧带都断裂，后方的骶髂关节完全性脱位，一般还带骶骨或髂骨的骨折块，半个骨盆可以向前上方或后上方移位。
（4）混合暴力损伤（CM 骨折）：约占3.6%，通常是混合性骨折，如LC/VS或LC/APC。各类骨折中自然以Ⅲ型骨折与VS骨折最为严重，并发症也多见。下面的叙述都以该两型骨折为准则。
【临床表现】
多有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空坠落和工业意外。多存在严重的多发伤，休克常见。如为开放性损伤病情更严重，死亡率高达40%～70%。
骨盆骨折可发现下列体征：
（1）骨盆分离试验与挤压试验阳性：检查者双手交叉撑开两髂嵴，使骨盆前环产生分离，如出现疼痛即为骨盆分离试验阳性。检查者用双手挤压患者的两髂嵴，伤处出现疼痛为骨盆挤压试验阳性。有时在作上两项检查时偶然会感到骨擦音。
（2）肢体长度不对称：测量胸骨剑突与两髂前上棘之间的距离。向上移位的一侧长度较短。也可测量脐孔与两侧内踝尖端之间的距离。
（3）会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。
【影像学检查】
X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关节情况以CT检查更为清晰。CT的三维重建可以更加立体直观地显示骨折的类型和移位方向。
【并发症】
骨盆骨折常伴有严重并发症，而且常较骨折本身更为严重，应引起重视。常见的有：
（1）腹膜后血肿：骨盆各骨主要为松质骨，邻近又有许多动脉、静脉丛，血液供应丰富。骨折可引起广泛出血，巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区与膈下，还可向前至侧腹壁。如为腹膜后主要大动、静脉断裂，患者可以迅速致死。
（2）盆腔内脏器包括：膀胱、后尿道与直肠损伤。后尿道损伤尿道的损伤远比膀胱损伤多见。耻骨支骨折移位容易引起尿道损伤、会阴部撕裂，可造成直肠损伤或阴道壁撕裂。直肠破裂如发生在腹膜反折以上可引起弥漫性腹膜炎；如发生在反折以下，则可导致直肠周围感染。
（3）神经损伤：主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤。腰骶神经丛损伤大都为节前性撕脱，预后差；骶骨Ⅱ区与Ⅲ区的骨折则容易发生及骶1及骶2神经根损伤。骶神经损伤会发生括约肌功能障碍。
（4）脂肪栓塞与静脉栓塞：盆腔内静脉丛破裂可引起脂肪栓塞，其发生率可高达35%～50%，有症状性肺栓塞率为2%～10%，其中致死性肺栓塞率为0.5%～2%。
【骨盆骨折急救处理】
（1）监测血压和脉搏：脉搏变化比血压变化更敏感、更快。
（2）快速建立输血补液途径：骨盆骨折可伴有盆腔内血管损伤，输液途径不宜建立于下肢，应建立于上肢或颈部。
（3）视病情情况及早完成X线和CT检查，并检查有无其他合并损伤。
（4）嘱患者排尿，如尿液清澈，表示泌尿道无伤；排出血尿者表示有肾或膀胱损伤。如患者不能自动排尿，应导尿。插入尿管后如导不出尿液，可于膀胱内注入无菌生理盐水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂可能。尿道口流血，导尿管难以插入膀胱内提示有后尿道断裂。尿道口流血，导尿管难以插入膀胱内提示有后尿道断裂。
（5）诊断性腹腔穿刺：有腹痛、腹胀及腹肌紧张等腹膜刺激症状者可进行诊断性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔内脏器破裂的可能。阴性结果不能否定有腹腔内脏器损伤可能，必要时可重复进行。随着后腹膜间隙的血肿蔓延至前腹壁，穿刺的针头有可能误入已形成的血肿内，因此多次诊断性穿刺才得到的阳性结果其价值远逊于初次穿刺。
（6）超声检查：超声检查可作为腹、盆腔脏器损伤的筛查方法。
【治疗措施】
（1）应根据全身情况决定治疗步骤，有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。在进行腹腔手术时，应注意切勿打开后腹膜血肿。
（2）重度骨盆骨折送入外科监控室治疗。血流动力学不稳定时应积极抗休克治疗，各种危及生命的并发症应首先处理。会阴与直肠撕裂必须及时修补，必要时可用阴道纱布填塞，行阴道止血和做横结肠造瘘术。对腹膜后出血，应密切观察，进行输血、补液。对于骨盆开放型骨折，应急诊行骨盆兜、床单或外固定架固定，以缩小骨盆容量，提高腹膜后血肿内的压力达到止血的目的。若低血压经大量输血补液仍未好转，血压不能维持时，有条件的医院可做急诊动脉造影，行单侧或双侧髂内动脉栓塞。如没有造影条件而患者又无法转运时，则直接进行骨盆填塞，以抢救生命。
（3）骨盆骨折本身的处理：①骨盆边缘性骨折：无移位者不必特殊处理。髂前上、下棘撕脱骨折可于髋、膝屈曲位卧床休息3～4 周；坐骨结节撕脱骨折，则在卧床休息时采用大腿伸直、外旋位。只有极少数骨折片翻转移位明显者才需手术处理。髂骨翼部骨折只需卧床休息3～4周，即可下床活动；但也有主张对移位者采用长螺钉或钢板螺钉内固定。②骶尾骨骨折：都采用非手术治疗，以卧床休息为主，骶部垫气圈或软垫。3～4 周疼痛症状逐渐消失。有移位的骶骨骨折，可将手指插入肛门内，将骨折片向后推挤复位；但再移位者很多。陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在尾骨周围局部注射皮质激素。③单纯性耻骨联合分离且较轻者，可用骨盆兜悬吊固定。注意此法不宜用于来自侧方挤压力量所致的耻骨支横形骨折。对于耻骨联合分离＞2.5cm者，目前大都主张手术治疗，在耻骨联合上缘用钢板螺钉做内固定。
骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂
大都主张手术复位及内固定，必要时辅以外固定支架固定。如果患者有低血压伴有腹腔内出血或有尿道损伤需做剖腹术者，则于剖腹术结束后立即做骨盆前半部骨折或脱位的切开复位内固定术。必要时，同时辅以外固定支架固定，在髂嵴上钉骨针，安装上外固定支架，视暴力方向决定撑开或合拢骨盆。如果患者不需伤日做剖腹术的，一般延迟至7～9d后再做切开复位内固定与外固定支架安装手术。
VS 型（纵向剪切型）骨折部分病例可用同侧股骨髁上骨牵引法纠正移位，再进行手术内固定。
骨盆骨折脱位微创手术是骨盆损伤治疗的发展趋势，能明显地减少手术并发症的发生并降低死亡率。导航技术的应用提高了微创手术的成功率。骶1椎弓根轴X线投照和置钉方法提高了骶髂螺钉置入的安全性。