十四、肝疾病
（一）细菌性肝脓肿（Bacterial Liver Abscess）
【病因和病理】
（1）感染途径：①胆道途径是引起细菌性肝脓肿的主要病因。②肝动脉。③门静脉。④淋巴系统。⑤直接侵入。
（2）致病菌：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌等。有的脓肿单发而巨大，有的多发但体积较小。
【临床表现和诊断】
（1）症状：起病急骤，主要症状有寒战、高热、肝区疼痛、恶心、呕吐、乏力、厌食等。
（2）查体：肝脏肿大、压痛，肝区叩痛阳性；部分患者有右季肋部隆起和水肿、右上腹腹膜炎、黄疸等表现。
（3）辅助检查：血常规：WBC升高，贫血；腹部平片：右膈肌抬高，肝影增大，右侧胸腔积液等；超声、CT对诊断具有重要意义。
（4）如病情进展，可引起膈下脓肿、脓胸、心包积脓、急性腹膜炎、上消化道大出血、感染性休克及脓毒症、营养不良及恶病质等并发症，出现相应表现。
【鉴别诊断】
（1）阿米巴性肝脓肿：起病缓，病程较长，病原学检验和试验性治疗有助于鉴别。
（2）肝癌：一般无急性感染表现，血AFP可升高，超声、CT有助于鉴别。
（3）右侧膈下脓肿：超声、CT有助于鉴别。
（4）胆道感染：多伴有黄疸及胆囊区压痛，超声、CT有助于鉴别。
【治疗】
（1）全身支持疗法：改善全身状态，增加机体抵抗力。
（2）抗生素治疗：选用足量、有效的敏感抗生素。
（3）经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单个较大脓肿。在超声引导下行脓肿穿刺，置管引流，冲洗脓腔。待冲洗液变清澈，脓腔直径小于2cm时可拔管。
（4）脓肿切开引流术：适用于较大脓肿，估计有穿破可能，或已穿破；肝左外叶脓肿、胆源性脓肿、慢性肝脓肿等。常用方法为经腹腔脓肿切开引流。对病程长的慢性局限性厚壁脓肿，可行肝叶切除。多发性肝脓肿一般不适于手术治疗。
（5）中医中药治疗：以清热解毒为主。
（二）原发性肝癌（Primary Liver Cancer）
【病因】
目前认为，肝癌发生与肝硬化、病毒性肝炎和黄曲霉毒素等化学致癌物有关。
【病理】
（1）大体类型：①结节型。②巨块型。③弥漫型。按肿瘤的大小，分为微小肝癌（直径≤2cm）、小肝癌（＞2cm，≤5cm）、大肝癌（＞5cm，≤10cm）和巨大肝癌（＞10cm）。
（2）组织学类型：①肝细胞癌。②胆管细胞癌。③混合型。
（3）转移途径：①肝内血行转移：极易经门静脉系统在肝内播散。②肝外血行转移：肺转移最为常见。③淋巴转移：相对少见，可转移至肝门淋巴结及胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。④直接蔓延；晚期病灶可直接侵及邻近脏器及膈肌。⑤种植转移：晚期病灶突破肝被膜，癌细胞脱落并在腹盆腔种植。
【临床表现】
（1）肝区疼痛：为多数患者的首发症状；为肝区持续性钝痛、刺痛或胀痛；癌肿感染或破裂时，疼痛加重，可能出现腹膜刺激征。
（2）全身和消化道症状：乏力、消瘦、厌食、腹胀、恶心、呕吐、发热等；晚期出现黄疸、腹水和恶病质。
（3）肝肿大：为中晚期表现；肝质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平。
（4）远处转移表现：胸痛、咯血、骨痛、神经系统症状。
（5）并发症及表现：肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血、继发感染等。
【辅助检查】
（1）血清肿瘤标志物检测：放射免疫法测定血清AFP持续≥400μg/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤者，即可考虑肝癌的诊断。须注意，约30%的肝癌患者AFP并不升高。
（2）影像学检查：包括超声、CT、MRI、选择性动脉造影等，其中CT增强扫描和MRI创伤小，敏感度、特异度高，诊断意义较大。
（3）病理学检查：在超声引导下行肝穿刺针吸细胞学检查。结果有假阴性可能，且属于有创检查，有引起肿瘤破裂、穿刺针道出血和癌细胞沿针道扩散的可能，已极少应用。
（4）肿痛位于肝表面，经上述检查诊断仍困难，可考虑腹腔镜探查。
【治疗】
（1）手术治疗：手术切除适用于患者全身情况良好，癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬化，肝功能代偿良好，癌肿未侵及第一、第二肝门及下腔静脉，无心、肺、肾功能严重损害者；要求至少保留正常肝组织的30%，肝硬化患者则要至少保留50%。术后复发者条件允许，可二次手术切除；肝癌破裂大出血者可采用肝动脉结扎或栓塞术，少数病例可采用急诊肝叶切除术；肝移植术应用不多，原则上选择肝功能C级的小肝癌病例进行肝移植。
（2）肿瘤消融：通常在超声引导下经皮穿刺进行微波、射频、冷冻、无水乙醇注射等消融治疗，适用于不宜手术或不需手术的患者；也可在术中应用或术后用于治疗转移、复发瘤。该治疗操作简便，创伤微小，对部分患者效果较好。
（3）放射治疗：对一般情况较好，不伴有严重肝硬化，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者，可采用放射治疗为主的综合治疗。
（4）经肝动脉和（或）门静脉区域化疗或经肝动脉化疗栓塞（TACE）：用于治疗不可切除的肝癌或作为肝癌切除术后的辅助治疗。常用药物有氟尿嘧啶、丝裂霉素等；常用栓塞剂为碘化油。
（5）全身药物治疗：包括分子靶向药物（如Sorafinib）及中医中药治疗。