九、产钳术
【适应证】
（1）第2产程延长，初产妇宫口开全已达2h，经产妇宫口开全已达1h，无明显头盆不称，胎头已较低，双顶径平面已达坐骨棘平面以下。
（2）胎头位置不正，只能用于枕先露和臀位后出头困难，如持续性枕横位及枕后位时手法回转有困难者，或臀位徒手分娩后出头困难者。
（3）产妇全身情况不宜在分娩时施用腹压者。如心脏疾病者，急性或慢性肺部疾病或其他疾病导致肺功能减退，重度子痫前期，重度的肝脏、肾脏疾病，癫痫、精神分裂症等精神、神经系统疾病，产妇高热、器官衰竭等以及原发性高血压、动脉硬化、妊娠高血压综合征等在产程中血压升高，子痫或先兆子痫。
（4）有剖宫产史或子宫有瘢痕者。
（5）胎儿窘迫。
【禁忌证】
（1）胎膜未破，宫口未开全。
（2）胎头未衔接，明显的头盆不称。胎头双顶径未达坐骨棘水平，胎先露在+2以上。
（3）异常胎位。不适用产钳的胎位有颏先露、额先露、高直前位、高直后位以及明显的不均倾（包括前不均倾、后不均倾）。
（4）胎儿畸形。如脑积水、无脑儿、巨结肠、连体胎儿、胎儿巨大畸胎瘤等严重畸形。
（5）死胎。胎儿已死亡应以保护产妇为主，可行毁胎术。
【操作方法及程序】
1.低位产钳手术步骤
（1）体位及术前准备：膀胱截石位，外阴常规消毒、铺巾，导空膀胱。
（2）阴道检查：了解是否具备产钳的条件。产道是否异常，宫口是否开全，胎膜是否破裂。明确胎方位和胎先露。
（3）麻醉：一般情况下可采用阴部神经阻滞麻醉，特殊情况下可采用全身麻醉、硬膜外麻醉或骶麻。
（4）麻醉、切开会阴后再做一次详细的阴道检查，在颅骨受压重叠、头皮水肿的情况下容易误诊，因此上产钳前须摸胎儿耳郭，耳郭边缘所指方向即为枕骨所在部位。
（5）放置左叶产钳：左手持左钳柄使钳叶垂直向下，凹面朝前。右手在阴道检查后不退出。置于阴道后壁与胎头之间，将左叶产钳沿右手掌面于胎头与掌心之间，右手慢慢将产钳推送入阴道，右手大拇指托钳匙颈部协助，左手顺势向下，推送产钳，最后使左钳叶达胎头左侧耳前额部，并使钳叶与钳柄在同一水平位，在此过程中，右手逐渐退出阴道口，并由助手固定左叶产钳。
（6）放置右叶产钳：右手挎右叶产钳如前，左手中、示指伸入胎头与阴道后壁之间，引导右叶产钳进入到左叶产钳相对应的位置，左手退出。
（7）扣锁产钳，如两钳叶放置适当，则扣锁吻合，钳柄自然对合。如果扣锁稍有错位时，可移动右叶产钳，以凑合左叶产钳。
（8）检查钳叶位置：伸手入阴道内检查钳叶与胎头之间有无产道软组织或脐带夹着、胎头矢状缝是否位于两钳叶的中间，胎儿的小囟门在产钳叶上缘一指处。
（9）牵拉：宫缩时合拢钳柄，向外、向下缓慢牵拉。当先露部着冠时，右手保护会阴，见胎儿额部露出阴道口时，可将产钳柄渐渐向上提起，使胎头仰伸，当双顶径娩出时，可先放右叶产钳并取出之，以减少产钳对母体软组织的损伤，随后左叶产钳顺着胎头慢慢滑出。
（10）牵出胎体：按自然分娩机转用手牵拉胎头，使前肩、继而后肩及躯干娩出。
（11）胎盘娩出后，仔细检查宫颈及阴道有无撕裂，然后缝合会阴。
2.K氏产钳手术步骤
如胎头双顶径在坐骨棘平面以上，产钳手术操作较困难，产妇及胎儿易受损伤。应以剖宫产取代。
（1）体位、术前准备及麻醉同低位产钳手术步骤。
（2）阴道检查明确头盆情况，在确定可经阴道分娩的情况下，方可剪开会阴，会阴切开后须再查清胎方位。
（3）徒手旋转胎头，如为枕左后位，用右手拇指放在胎头右侧，其余4指在胎头左侧握紧胎头，向逆时钟方向旋转胎头，使枕骨转向正前方。如胎头嵌入骨盆较低处，可将胎头稍向上推旋转。旋转时另一手可在腹部向同一方向转动胎体。如为枕右后位，右手拇指在胎头右侧，其余4指在左侧，向顺时针方向旋转。如旋转失败则改用产钳旋转。
（4）左枕横位先上右叶产钳，右枕横位先上左叶产钳。
（5）以右枕横位为例，先上左叶产钳，术者左手握左钳叶垂直向下，右手中、示指伸入胎头与后阴道壁之间，右手掌心向上。将左钳叶沿右手掌伸入阴道壁与胎头之间，这时左手握着的产钳柄向下，而右手大拇指支托匙颈部向上推送产钳，使产钳顺着胎儿脸部滑入到耻骨联合下缘，最后使左钳叶达胎头左侧耳前额部，并由助手固定左叶产钳。
（6）放置右叶产钳，左手中、示指伸入阴道后壁与胎头之间，右手握右叶产钳柄以45°慢慢进入到与左叶产钳相对应的位置。
（7）扣锁产钳，由于骶尾骨关系，有时右叶产钳往往没有达到左叶产钳的程度，因此，扣锁后二叶产钳有长短，这时一边产钳按顺时针方向旋转90°，一边将右叶产钳上推，使二叶产钳长短一致并扣锁。如果旋转有困难，可以将产钳上推后再旋转胎头。
（8）检查钳叶位置，胎头是否已经转成枕前位，产钳位置的部位是否正确，如头未转，按顺序取出产钳后重上。
（9）牵拉，同低位产钳。
3.枕后位产钳手术步骤
如为枕后位，在胎心很慢、胎儿中等大小、双耳均能触及的情况下，不必再旋转胎头，以枕后位牵拉，注意会阴切口应大些，上产钳的方法同低位产钳，但在牵拉开始时需水平位向外牵拉，前额或鼻根部抵达耻骨联合下缘时，略抬高钳柄使枕部徐徐自会阴部娩出，然后稍向下牵拉，使前额、鼻、面颊相继娩出。枕后位牵拉较枕前位困难，需有一定临床经验。
4.臀位后出胎头产钳手术步骤
臀位（助产及牵引术）后出胎头分娩困难时，可用臀位后出头产钳助产，有利于迅速娩出胎头，抢救胎儿，避免不必要的胎儿损伤。操作时，助手提起胎儿手足，躯干呈70°～80°，胎背朝上，胎儿枕骨位于耻骨联合下面，术者从胎儿腹侧依次放入左、右钳叶，产钳对合后牵引，牵引开始向下，当胎头枕骨抵于耻骨弓下时，逐渐提高钳柄，使胎儿下颌、口、鼻顶相继娩出。
【并发症】
（1）产道损伤：包括会阴裂伤、阴道裂伤、宫颈裂伤、骨盆或关节损伤等。
（2）产后出血：产钳手术者多为产程较长，易宫缩乏力；加之产道损伤导致出血增多，因此，产后出血的发病率较高。
（3）感染：施产钳术者，多为产程延长，失血较多，产妇抵抗力下降；加之手术操作、组织挫伤；恶露又是细菌良好的培养基。因此，继发性感染的危险性很高。
（4）胎儿损伤：包括头面部压挫伤、头面部神经损伤、颅内出血、颅骨骨折、大脑镰或小脑幕撕裂伤、眼损伤等。
【注意事项】
在放置钳叶时，遇有阻力而不能向深处插入时，可能钳端嵌在阴道穹隆部，此时切勿强行推进钳叶，必须取出检查原因，否则可能引起严重的阴道壁损伤。
若扣合有困难时必须注意：①胎头方位有否误诊，这是最常见的原因，应重做检查。如胎头位置过高，应正确估计牵拉的难度，决定取舍。②胎头是否变形过大，一般弯形产钳因头弯较深，往往不易扣合，可改用直形产钳。③如果两叶产钳不在一个半面上，扣合亦困难，可用手伸入阴道内，轻轻推动位置不正确的一叶，切勿用力在钳柄上强行扣合。
牵引有困难（即胎头不见下降）时，其原因可能为：①牵引方向不正确。②骨盆与胎头不相称。③不适合的胎头方位，注意切勿用强力牵引，必须查出原因进行纠正，否则易致胎儿及产道损伤。
牵引时产钳滑脱，其原因可能为：①产钳放置位置不正确，钳叶位置较浅或径线不合适。②胎头过大或过小。不论在什么情况下，产钳滑脱对胎儿及产道都可引起严重损伤，所以在扣合产钳时，必须检查钳叶位置深浅，是否紧贴胎头。并应做试牵，有滑脱可能时，立即停止牵引，重新检查胎头方位及放置产钳。
有时产程较长，产瘤大或胎头变形严重，胎头尚未入盆，易误为头已入盆，或骨盆较浅也易误诊。故手术时应注意腹部检查，确诊胎头是否入盆。
牵引产钳时用力要均匀，一般不需用很大力气，按产钳方向向外略向下，速度也不要过快，也不能将钳柄左右摇摆。当胎头即将牵出时应立即停止用力，与助手协作，注意保护会阴，再缓慢牵出。否则易造成严重的会阴裂伤。产后常规探查产道，如有宫颈或阴道裂伤，应立即缝合。
术后新生儿给予维生素K及维生素C预防颅内出血。对于牵引困难者，应密切观察新生儿有无头皮损伤、头皮血肿、颅内出血，并及时予以处理。