乳腺的血管、神经及淋巴分布
(一)乳房的血管解剖
乳房的血液循环十分丰富，供血动脉主要来自腋动脉、肋间动脉和胸廓内动脉的分支，这些形成了供应乳腺的丰富血管网，即皮肤真皮下血管网、腺体前血管网和腺体后血管网。皮肤真皮下血管网为乳腺皮肤提供血管，并且与胸肩峰动脉和肩胛下动脉吻合；腺体前血管网由胸外侧动脉和胸廓内动脉的分支组成；腺体后血管网则由胸廓内动脉、胸外侧动脉、胸肩峰动脉和肋间动脉的分支供血。
乳房的主要血液供应来自内乳动脉和胸外侧动脉。乳房约60%(主要是中部和中央部分)靠内乳动脉穿支供应，约30%(主要是上部和外侧)靠胸外侧动脉供应。其次有胸肩峰动脉穿支、第2～5肋间动脉穿支、肩胛下动脉和胸背动脉。
1.乳腺的动脉
乳腺的血管网发达，血管分布的数量，未产妇女远不如经产妇女发达。供应乳腺的动脉主要有胸廓内动脉的穿支、第3～7肋间动脉的穿支及腋动脉的分支。
(1)胸廓内动脉穿支：胸廓内动脉穿支起于锁骨下动脉第一段的下壁，即自锁骨下动脉与前斜角肌交叉处的近侧发出，紧贴胸膜顶前面进入胸腔，距胸骨缘0.8～1.25cm，在第1～6肋软骨、肋间内肌和肋间外韧带的深面、胸横肌的前方下行，达第6肋间隙，分为两终末支，移行为腹壁上动脉。该动脉在胸骨旁相应肋间发出穿支，穿过胸大肌到乳腺内侧缘。主要分支位于1～4肋间，其中1、2肋间支分别从第2肋软骨上、下缘穿出，较为粗大，乳腺癌根治术时应予以妥善处理。胸廓内动脉的穿支是乳腺内侧血运的主要来源。
(2)肋间后动脉穿支：肋间后动脉由胸主动脉直接发出，在近肋角处分出一较小的下支，本干称为上支。上支在肋间内肌和肋间最内肌之间沿肋沟前行，其中第3～7肋间后动脉的上支至腋前线处发出若干条小穿支，营养乳腺和胸壁肌肉。肋间后动脉的上、下支在近胸骨旁处与胸廓内动脉吻合。
(3)腋动脉分支：乳腺外侧及上部的血供主要来自腋动脉的分支，但变异较大。
①胸最上动脉：沿胸小肌上缘下行，向下进入乳腺实质。该血管较细，走行不稳定。
②胸肩峰动脉：该动脉的胸肌支从主干出发后，穿过胸锁筋膜，进入胸大、小肌之间下行，并营养该肌。穿出胸大肌后，有若干分支达乳腺深面，是乳腺上内侧部的主要血运。
③胸外侧动脉：胸外侧动脉又称乳房外侧动脉，为乳房的主要供血血管，起源于腋动脉第2段，从腋静脉深面穿出，经腋窝沿胸小肌下缘走行，分布于胸大、小肌和前锯肌及乳腺上外侧部。这条血管直径2～3mm，在正常情况下能营养整个乳腺实质。
④胸背动脉：胸背动脉自肩胛下动脉分出旋肩胛动脉后，分出若干小支，分布到乳腺外侧部，并伴随胸背神经分布于前锯肌和背阔肌。
以上各动脉保证了乳腺各部的血液供应，但其分布区域并非界限分明，而是相互吻合，构成丰富的动脉网。
2.乳腺的静脉
乳腺的静脉分浅静脉和深静脉两组。浅静脉即乳房皮下静脉，位于浅筋膜浅层，横向回流的静脉向胸骨旁走行，在前中线两侧吻合，该组静脉在胸骨旁穿过胸肌注入胸廓内静脉。纵向回流的静脉向锁骨上窝走行，注入颈根部的浅静脉，然后注入颈浅静脉。浅静脉在皮下形成浅静脉网，乳晕部围绕乳头组成乳晕静脉环。乳腺的深静脉分别伴随同名动脉的分支汇入头臂静脉、腋静脉、奇静脉及半奇静脉。
乳腺的主要静脉回流途径：
(1)向内侧方向：乳腺内侧静脉主要回流至胸廓内静脉，此静脉注入同侧头臂静脉。
(2)向深部方向：乳腺后面的筋膜血直接注入肋间后静脉，然后注入奇静脉和半奇静脉，经上腔静脉回心入肺循环。
(3)向腋静脉方向：乳房深部组织、胸肌和胸壁的血液，汇入腋静脉相应各属支，然后经腋静脉注入锁骨下静脉及头臂静脉。
发生乳腺癌时，进入血行的癌细胞或癌栓可经以上三个途径进入上腔静脉，从而发生肺及其他部位的远处转移。其中胸廓内静脉的穿支是乳腺最大的静脉，是乳腺癌转移的最主要途径。当癌肿侵及浅筋膜或皮肤时，亦可经浅组皮下静脉而发生远处转移。
另外，乳腺癌的血行转移又有一个特殊的途径——椎静脉系统。整个椎管内、外均布有椎静脉丛，分为椎内静脉丛和椎间静脉丛。椎外静脉丛分布于椎骨前方、外侧及椎弓、横突、棘突和韧带的背面；椎内静脉丛则位于椎管的硬膜外隙内，上起枕骨大孔，下至骶骨，贯穿椎管全长。椎静脉丛与每一条肋间后静脉均相交通，且椎静脉丛无静脉瓣，静脉压力低，因此，癌细胞在未经上腔静脉系统进入血液循环前即可经肋间后静脉进入椎静脉系统，发生椎管内或椎骨转移。另外，椎静脉系统上穿硬脊膜经枕骨大孔与硬脑膜窦相交通，下与静脉丛广泛交通，当腹内压略有变化时，椎静脉系统和腔静脉系统的血液可来回流动。因此，当癌细胞经肋间后静脉进入椎静脉系统时，亦可直接发生骨盆、股骨上段、颅骨、肩胛骨及脑等部位的转移。另外，癌细胞经淋巴系统而进入血液循环亦为乳腺癌血行转移的一个重要途径，其中包括经胸导管、右淋巴导管和静脉淋巴交通等。
胸壁和乳房静脉回流涉及的主要静脉是胸内侧静脉穿支、腋静脉分支和肋间后静脉穿支。
(二)乳腺的神经分布
乳房的感觉包括两方面，其一是跟身体其他部位的皮肤一样，对压力、震动、冷热的一般触觉敏感性；其二是乳房中部，特别是乳头乳晕处独特的感觉反应点[16]。即使乳头乳晕区的特殊感觉减退或者缺失，其皮肤的感觉、温度觉和压力觉可仍然保留，乳头乳晕的神经末梢丰富，感觉敏锐，在乳头皲裂时疼痛剧烈。哺乳时婴儿吸吮经乳头的神经末梢传入中枢，产生射乳反射。乳腺受交感神经与脊神经的支配，从各个方向而来的肋间神经在乳房皮肤上丰富的感觉支配有相当大的重叠。(https://www.daowen.com)
支配乳房的交感神经中枢位于第2～6胸段脊髓的灰质侧角内，节前纤维通过脊神经前根和白交通支进入相应的椎旁交感干神经节。换元后的节后纤维通过肋间神经的皮支分布至乳房，部分沿胸外侧动脉和肋间动脉进入乳房，分布于皮肤、乳头、乳晕和乳腺组织。交感神经的功能主要是支配乳腺腺体的分泌和平滑肌的收缩。
支配乳房的躯体神经主要是颈丛3～4支和第2～6肋间神经的皮肤支。颈3～4脊神经的前支通过颈丛的锁骨上神经分布到胸上部，支配乳房上部的皮肤感觉；下部皮肤感觉来源于第2～6肋间神经，肋间神经的内侧支自胸骨旁穿出胸大肌，支配乳房内侧皮肤；肋间神经外侧支在腋前线前锯肌部位穿出，支配乳腺外侧皮肤。第4肋间神经的前外侧皮支和前内侧皮支是支配乳头的主要神经，同时邻近的第3和第5肋间神经及锁骨上神经也有分支分布于乳头乳晕区，保护肋间神经向乳头的分支不受损害。
(三)乳腺的淋巴引流
乳房内含有丰富的淋巴管，并且相互吻合成丛，与周围颈、胸、腹、腋下及脊柱等处的淋巴管网相通，组成复杂的淋巴回流系统。乳腺淋巴系统包括乳腺内的淋巴管和由乳腺向外引流的淋巴管及区域淋巴结。
1.淋巴管
乳腺内的淋巴管主要由皮肤的淋巴管和乳腺实质的毛细淋巴管网组成。另外，胸前外侧壁的淋巴引流与乳腺癌的淋巴转移有重要的关系。
乳腺的皮下淋巴管或乳头淋巴管丛通过体表淋巴管回流。这些无瓣淋巴管和真皮淋巴管相通并合并到萨帕乳晕下丛(sappey subareolar plexus)。乳晕下丛接收来自乳头和乳晕的淋巴管，并通过垂直淋巴管与其他皮下和真皮淋巴管连接。从表层到深层，从输乳管的乳晕下丛到小叶周边和真皮下丛，淋巴液单向流动。导管周围淋巴管位于管壁上皮肌层，淋巴液从深皮下层和乳房内淋巴管离心流向腋窝和内乳淋巴结。
2.乳腺的淋巴引流方向
乳房的皮肤、皮下结缔组织及乳腺实质的淋巴管丛汇合为集合淋巴管，最后汇合为较粗的输入淋巴管并进入局部淋巴结。乳房的淋巴主要注入腋淋巴结，部分至胸骨旁淋巴结、胸肌间淋巴结和膈淋巴结等。另外，淋巴管之间尚有交通，进入输乳管的淋巴液有时可循短路绕过前面的淋巴结而进入下一站淋巴结。在淋巴管与小静脉之间亦有许多吻合存在，淋巴液可不经局部淋巴结而直接进入血液。
(1)解剖生理引流途径。乳房外侧部及中央部的淋巴管，向外上方走行，经过胸大肌外缘，沿胸外侧动、静脉向上，注入腋淋巴结的前群及中央群。这是乳房淋巴回流的主要途径。
乳房上部的淋巴管注入腋淋巴结的前群和锁骨上淋巴结，其中内上部的部分集合淋巴管有时可穿过胸大肌，向上直接注入锁骨上淋巴结。
乳房内侧部的淋巴管，向内走行，穿过胸大肌和第1～5肋间隙，注入胸骨旁淋巴结，并与对侧乳房淋巴管相吻合。
乳房内下部的淋巴管注入膈上淋巴结，并与腹前壁上部及膈下的淋巴管相吻合，从而间接地与肝上面的淋巴管相联系。
乳房深部的淋巴管经乳房后间隙穿过胸大肌注入胸肌间淋巴结，或直接沿胸小肌上缘注入腋淋巴结前群，亦可沿胸小肌下缘注入腋淋巴结中央群和前群。另外，一小部分集合淋巴管向后注入肋间淋巴结。
按乳腺分区叙述其淋巴流向符合解剖学伦理，但乳腺的各淋巴引流并无恒定的界限，乳腺任何部分的淋巴液均可引流到腋淋巴结，亦可回流到胸骨旁淋巴结。换言之，腋淋巴结既可接受来自乳腺外侧的淋巴液，亦可接受来自乳腺内侧的淋巴液。胸骨旁淋巴结亦可接受来自乳腺外侧的淋巴液。一般认为腋淋巴结接受乳腺淋巴引流的75%～80%，胸骨旁淋巴结接受20%～25%。也有研究发现，乳房的淋巴液大约3%回流到内乳淋巴结，而97%回流到腋窝淋巴结。
(2)病理性引流途径。当肿瘤较大，阻碍乳腺实质的淋巴液按组成通路回流时，产生淋巴逆流，癌细胞可随乳腺皮肤淋巴管内的逆流淋巴液转移到对侧乳腺、对侧腋窝、胸肌腹壁皮肤，或通过腹直肌鞘到达膈下和腹膜下丛，使肿瘤直接播散到肝脏和腹膜后淋巴结。
当癌肿侵及胸大、小肌时，可循胸大、小肌的淋巴引流转移到腋窝淋巴结或锁骨上淋巴结及胸骨旁淋巴结。
癌肿侵及肋间肌时，则可随肋间的淋巴管，即肋间横向支转移到胸骨旁淋巴结及肋间后淋巴结和纵隔回流系统。
胸骨旁淋巴逆流，造成癌的肝脏转移。胸骨下交通支可以通过淋巴结同位素成像证实，其对早期乳腺癌有重要意义。
3.腋淋巴结
腋淋巴结作为乳腺原发肿瘤主要的局部传播途径，其解剖和分布成为研究热点。腋淋巴结可分为前群或锁骨下淋巴结，位于内侧至胸小肌；腋群沿腋静脉分布于胸小肌与胸外侧静脉腋窝段之间；胸肌(rotter)淋巴结沿胸外侧神经分布于胸大、小肌之间；肩胛群包括沿肩胛下血管分布的淋巴结；中央群位于胸大肌外侧缘后方和胸小肌下方。能够被识别的其他群还有外乳淋巴结位于腋尾；28%的乳房可发现乳房内淋巴结；周围淋巴结位于上部的皮下脂肪及乳房外象限[18]。
4.内乳淋巴结
内乳淋巴结位于胸骨旁肋间隙。淋巴结紧贴胸膜外脂肪内的胸廓内动脉，分布于肋间隙，从第2肋间隙向下，内乳淋巴结被同一平面的横向胸肌从胸膜分开。内乳淋巴链中淋巴结的数量，各家报道不一。第1肋间隙和第2肋间隙的淋巴结沿乳房内血管的中央排列，88%的病例淋巴结位于第1肋间隙，76%位于第2肋间隙，而有79%的病例淋巴结在第3肋间隙沿血管分布。每一肋间隙淋巴结的患病率如下：第1肋间隙为97%，第2肋间隙为98%，第3肋间隙为82%，第4肋间隙为9%，第5肋间隙为12%，第6肋间隙为62%。
在淋巴结转移的情况下，淋巴回流的生理路径可能被阻塞，此时可替代的回流途径变得非常重要。这些途径包括深部、胸骨旁、对侧内乳淋巴链；浅部的交通支、肋间横向支和纵隔回流系统；通过腹直肌鞘到达膈下和腹膜下丛(Gerota路线)。最后一条途径是肿瘤直接播散肝和胸膜后淋巴结。胸骨下交通支可以通过淋巴结同位素成像证实，而且可能对早期乳腺癌的诊治有重要意义。