乳房象限切除术
乳房象限切除术(quadrantectomy)又称局部大范围切除术(wideiocalexcision)，这种术式的完整含义是肿块与邻近乳腺组织切除，同侧腋窝淋巴结清扫和术后乳房外照射，绝非单纯手术切除。
乳房象限切除术由Veronesi提出并命名，是保留乳房的乳腺癌切除术中切除乳腺范围最大的手术。方法是以乳头为中心设定一个圆，将以肿瘤为中心的1/4的乳腺组织(包括乳头下方的乳腺大乳管)连同皮肤、筋膜一并切除，同时清扫腋窝淋巴结。
若肿瘤位于外上象限，可将腋窝淋巴结廓清与乳房部分切除在同一切口内进行。若肿瘤不位于外上象限则腋窝淋巴结廓清需另行切口。乳腺组织切除后缝合应达乳头下方，尽可能保持乳房的形态和外观，用5-0的尼龙线仔细缝合。下面以乳腺外上象限肿瘤为例介绍该手术方法。
(一)适应证
(1)肿瘤的大小：一般认为保乳手术肿瘤最大直径＜5cm为宜，以＜3cm为最佳。近年来保乳手术的适应证已较宽：对肿瘤直径＞5cm患者，肿瘤虽属Ⅲ期，但患者坚决要求保乳治疗，可先进行辅助放疗或化疗者，待肿瘤缩小和降期后也实施保乳手术。
(2)治疗的部位：周围型乳腺癌占绝大多数，以外上象限为多，若肿瘤距乳晕边缘≥2cm，一般可行保乳手术；乳头、乳晕部的乳腺癌约占12%，由于手术时需一并切除乳头、乳晕，一般不宜行保乳手术。
(3)肿瘤的数量：有价值的是经钼靶摄片确认肿瘤范围及是否为多发病灶。根据肿瘤的钙化类型，可分为三型：Ⅰ型(局限型)：X线示局限性细小簇状钙化灶，是保乳手术的最佳适应证；Ⅱ型(区域型)：X线示区域性云雾状钙化灶，需仔细检查钙化灶的边缘，如切除范围足够则选择保乳手术时可取的；Ⅲ型(弥漫型)：X线示患乳弥漫性钙化灶，该型属保乳手术的绝对禁忌证。
(4)肿瘤的TNM分期为：局灶性原位导管癌、T1 N0M0、T1N1M0或某些T2N0M0浸润导管癌。
(5)乳腺必须足够大，一般选择病例的肿瘤、乳房体积比率≤1/6。
(6)患者要求或同意保留乳房。
(7)具有放疗条件者。
(二)绝对禁忌证
(1)伴有乳头血性溢液。
(2)术中病理检查证实有明显乳管内进展癌、乳腺切缘有癌浸润。
(3)乳腺多发癌灶或乳腺钼靶片显示多处微小钙化。
(4)既往患乳有放疗史，特别是有霍奇金病者。
(5)妊娠早中期(前6个月)。
(三)相对禁忌证
(1)有胶原血管病史。
(2)相对乳房而言肿块较大及乳房与癌肿比例不相符者。
(3)大而下垂的乳房。
(4)位于乳头乳晕下的肿瘤。
(四)术前准备
保留乳房的乳腺癌手术的术前准备与乳腺癌根治术相同。
(五)麻醉与体位
均采用全身麻醉或持续硬膜外麻醉。
患者仰卧位，患侧乳房下垫一薄枕。术野常规消毒，铺无菌巾，患侧上肢消毒后用无菌巾包裹，屈曲90°悬吊于头架上。为了保证肿瘤或术野位于最高处，可以适当调节手术台的倾斜度。
(六)手术步骤
1.切口
(1)常规皮肤消毒：铺无菌巾。
(2)切口选择：一般情况下，切口的两边距肿物各2～3cm，切除肿物表面的乳房皮肤；如肿物很小，位置很深，可不切除乳房的皮肤，或切除的乳房皮肤范围较小。乳房切口一般不选择垂直于乳晕的直切口，而选择与乳晕平行的弧形切口，以减少瘢痕收缩后乳房外形的改变程度。但要考虑乳房的形态，下垂型乳房和扁平型乳房可选择不同的切口方式。
乳房切口必须根据肿瘤所在部位来选择：
①肿物位于乳腺外上象限偏中央部位时，可选略与乳晕垂直的梭形切口。(https://www.daowen.com)
②肿物位于内上象限偏外侧及外下象限近上方时，可选择略带S形的单切口，先以肿物为中心在乳房表面做平行于乳晕的“弯月”形切口，然后在其外侧向腋窝方向延伸，使其便于乳腺区段切除及腋窝淋巴结清扫。
③肿物位于其他部位时，可选择双切口。在肿物处做平行于乳晕的“弯月”形切口，切除乳腺组织；在腋窝处沿皮肤褶皱做弧形切口，清扫腋窝淋巴组织。
④肿物位于乳晕处时，沿乳晕做梭形切口切除乳头乳晕和肿物及部分乳腺组织，腋下另做切口清扫腋窝淋巴结。术后二期行乳头乳晕再造术。
⑤肿物位于乳腺外上象限的尾部时，可选单一的“弯月”切口，缝合后与选双切口时的腋窝淋巴结清扫切口相似，但选“弯月”切口时要切除部分皮肤和乳腺组织。
(3)乳腺切除范围：自乳头(A)至肿瘤中点(B)画一连线(AB线)，以A点为圆心，在AB线两侧各画45°角，得AC、AD线，此两线间则为乳腺组织切除范围，乳腺组织切除线必须距肿瘤边缘3cm。沿切除线将亚甲蓝点注入皮下和乳腺组织内，作为切除标志。
(4)标记皮瓣游离范围：自肿瘤边缘向AC、AD线各画一垂线，向外延伸2cm(E、F点)，以E、A、F点画一弧线，则为皮瓣游离范围。
(5)切口选择的注意事项：要达到较好的外观，依乳房外形做曲形横向切线，但对于乳房下部的大肿瘤而言，为了减少乳房与乳晕向下挛缩而采取放射形切线较好。局部乳房切除的切线最好和腋下淋巴结的切线分开。
2.切开皮肤，游离皮瓣
按预定切口切开皮肤达真皮深层与皮下组织交界处，牵开两侧皮肤，游离皮瓣，保留1～2cm的皮下脂肪和皮下血管网，然后用皮钩将皮瓣垂直提起继续游离，当自切缘向两侧游离约3cm后，皮瓣逐渐增厚，这样可以避免乳腺组织切除后乳房变形。皮瓣游离至预定线和乳晕边缘。
3.切除肿瘤
皮瓣游离后将乳房摆放在自然位置，避免牵拉，重新在脂肪组织上用亚甲蓝点状注射以标出乳腺组织切除线。切缘必须离肿瘤3cm。沿切线用功率较低的高频手术刀或电凝法切开乳腺组织及深面的胸大肌筋膜，直至侧胸部，彻底止血，在乳晕边缘保留少许深部乳腺组织，以免缝合后引起乳头偏斜。
在切除乳腺时应同时切除相应的胸大肌筋膜，方法是将切断的乳腺组织提起，用电刀在筋膜下的疏松结缔组织层内沿肌纤维平行切离。对于肿瘤位于乳腺深部的病例，应确定肿瘤有无筋膜的浸润，若有浸润需追加部分胸大肌切除。从胸大肌上切离后，将与腋窝组织相连的乳房向外侧翻转。肿瘤切除范围要足够大，癌肿周围必须有足够的正常脂肪组织及乳腺组织包裹，达到肉眼所见标本无肿瘤。不要潜行再分离皮瓣。否则会影响外观效果。
切除物整块送病理切片检查。标本离体前以缝线作标记指明方向，离体后，肉眼观察，切除是否足够，断端及胸肌表面有无浸润或残留迹象。按标记定位方向，对切除不满意部分补充切除周围组织。乳腺肿瘤切除的要点是像切蛋糕那样垂直切离，以免残留肿瘤。
4.侧胸部的处理
腋皱襞上2/5处有支配胸肌的神经及其伴行的动、静脉进入胸大肌内，切除胸大肌筋膜时应予以保护，以免损伤后引起胸大肌萎缩，于胸大肌外缘切断其筋膜后，乳腺组织则被切除。
5.缝合乳腺断端
按深、浅两层用可吸收缝线缝合乳腺组织，越靠近乳腺外周缝合张力越大，可仅缝合乳腺组织的深层。也有报道不必勉强缝合乳腺组织。
6.清扫腋窝淋巴结
目前，保留乳房治疗的腋淋巴结清除范围也无统一认识，现行方法包括：腋淋巴结活检或取样，部分腋区淋巴结清除术。由于行保留乳房治疗的病例多为临床早期、触诊未发现有腋淋巴结肿大的病例，部分学者甚至不主张行腋窝淋巴结清除术，主张以腋区放疗代替腋淋巴结清除术。
7.病理科医师检查标本边缘
切除病变标记后，请病理学家仔细检查冷冻切片的边缘。肿瘤的一部分留做激素受体及细胞分析。病理科医师与外科医师紧密合作，是保证部分乳腺切除术效果的重要条件，必须达到标本边缘无肿瘤。按标记上下内外正确定位后，中间横行切开肿块，测量前后、左右径。肉眼观察癌灶与肿块边缘的距离，不满意时可于边缘取组织做快速病理检查，或于该局部再切除一部分乳腺或脂肪组织做病理检查。然后矢状切开两侧半球肿块，于癌灶本身及前后、左右、上下各边缘取组织做病理检查。一般至少取15～20个组织块，以明确肿块边缘有无癌灶侵犯，有侵犯时需改变手术方式。
8.放置引流管、缝合乳腺及切口
乳腺及淋巴结切除后，术野用热的0.9%氯化钠溶液冲洗，彻底止血。首先用可吸收线自乳头下面较厚的乳腺组织断端采用2层缝合，以保持其厚度。远离乳头后可仅缝合切离端浅层，不必缝合全部离断面，乳腺组织周边部分的缺损可用有血运的周围脂肪组织填补。
乳腺缝合后，自腋部切口下方背阔肌外缘皮肤戳孔，插入2条引流管，一条放在乳腺切除处，另一条置于腋窝淋巴结清扫部位，将引流管用细线在皮肤上缝合固定。为达到整容目的，缝合皮肤尽量使用小针线仔细缝合。引流管持续负压吸引，一般至少保留3天。腋部放置数块纱布，压迫包扎。
(七)术中注意事项及术后处理
(1)注意不要损伤腋静脉。腋静脉壁薄，分离其附近的脂肪组织和淋巴结时易撕裂。
(2)注意不要损伤胸内侧神经。胸内侧神经是第八对颈神经和第一对胸神经组成的下干的内侧束，在清扫胸肌间淋巴结时，因神经纤维纤细易被切断。
(3)注意避免皮瓣下积血，乳腺切除部位和腋窝部积血。游离皮瓣和乳腺断端止血要彻底，压迫适当；淋巴结和脂肪组织清扫范围不易过大；术后保持引流通畅和适当包扎。
(4)乳腺组织局部扩大切除后，会形成较大的组织缺损，缝合皮肤后，乳房形成一个凹陷区，或乳房偏斜，直接影响保乳手术“美”的效果。为改变此种现象，主要采取三种措施：①在切除乳腺组织时，先设定好距肿物2～3cm的切缘，然后楔形切除乳腺组织，使乳腺缝合后比较平，乳房外形无明显的变化；②若乳房较大，可以尽可能充分地将剩余的乳腺组织与皮肤及胸壁游离，然后拉拢乳腺组织并缝合，术后较对侧乳房略小，但乳房外形比较好；③乳房比较小，可以将邻近乳腺分离一小部分转移填塞缺损，尤其是对于内上或外下象限的缺损，可将腋尾部保留较多的乳腺组织翻转，部分修复缺损。
(5)做曲线形切口，充分暴露伤口，彻底清除淋巴结，减少伤口愈合时瘢痕收缩。
(6)注意较大淋巴结，怀疑为癌转移时，送病理检查。
(7)条件允许时应切除正常组织≥2cm，必要时行象限切除，确保无癌组织残留。
(8)术后放疗是降低复发率，提高远期生存率的关键。