保乳术后放疗进展

(一)腋窝前哨淋巴结活检对术后放疗的意义

近年来在腋窝淋巴结清扫改进的研究中，前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)的研究是一个热点。前哨淋巴结是区域淋巴引流区中最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生肿瘤转移的淋巴结。它可通过在肿瘤周围皮下注入活性染料或/和放射性核素的方法找到。从目前发表的文献资料看，利用上述方法，乳腺癌腋窝前哨淋巴结的检出率达95%以上，它对腋窝淋巴结转移状况的阳性预测率接近100%，假阴性率(即前哨淋巴结无转移，而在腋窝清扫时病理证实有转移)在4%左右，38%～76%的病人仅出现前哨淋巴结转移。从这些研究结果看，前哨淋巴结的检测完全有可能替代腋窝淋巴结清扫，为乳腺癌患者提供可靠的评价预后的指标。前哨淋巴结检测的应用对临床检查无腋窝淋巴结转移病人的治疗模式产生了深刻的影响，这部分病人可免做腋窝淋巴结清扫，而用放射治疗来替代。文献报道，对腋窝淋巴结无转移的病人做放疗后腋窝淋巴结清扫的复发率为0～3%，与腋窝清扫相同，长期生存率也无显著差异。

(二)瘤床加量可提高局部控制率

大多数保乳治疗后的放射治疗原则包括对瘤床追加剂量以提高局部控制率，理论依据是：①乳腺癌发生具有多灶性倾向，其几率在原发灶附近最高，20%～40%的手术标本发现在原发灶边缘2cm范围内有残余癌灶；②超过2/3的乳房保留治疗后的局部复发发生在原瘤床周围，提示该部位残存肿瘤可能性大。目前有3项前瞻性随机研究比较了全乳照射剂量50Gy以后瘤床加量与否并发表了结果。虽然随访时间尚短，但三项研究一致发现瘤床加量组的局部复发率降低。瘤床加量推荐在40岁以下的患者中应常规使用，对于40～50岁的患者具有以下一项危险因素者，50～69岁患者具有两项危险因素者，70岁以上患者具有3项危险因素者应常规使用。这些危险因素包括：肿瘤直径＞2cm，高度恶性的浸润性导管癌或导管原位癌，淋巴血管间隙受侵，激素受体阳性但由于各种原因未进行内分泌治疗，激素受体阴性。放疗时以术后瘢痕作为靶体积标记的瘤床漏照率很高，故而术中银夹标记已作为瘤床定位的金指标。

(三)保乳术后的调强适形放疗

目前做全乳腺照射时，常规应用两侧切线野加楔形板的照射技术。由此引起的远期并发症发生率不高。但是，由于乳腺上下部外形的变化，导致乳腺不同部位的宽度和源皮距的不一致使得靶区的剂量不均匀，差异可高达20%。适形调强放疗借助多叶光栅和TPS实现高剂量区的分布与照射靶区的形状相一致，在改善乳腺靶区剂量均匀性的同时进一步减少肺脏和心脏的照射容积和剂量，并实现乳腺、瘤床及区域淋巴结的一体化照射。同时补量照射(simultaneous integrated boost，SIB)避免了常规照射时可能存在的照射野交界处或靶区内的剂量冷点和热点，是乳腺癌放射治疗的理想模式，在全乳照射的同时实现瘤床补量照射，避免常规全乳与瘤床序贯照射带来的部分乳腺不必要的重叠照射，而且缩短整体治疗时间。Hong等报告应用调强适形放疗技术照射全乳腺，与常规的切线照射加楔形板的技术相比，左侧乳腺癌对冠状动脉区域的照射范围减少了25%，对侧乳腺的照射剂量降低42%；同侧肺接受剂量＞46Gy的范围减少了31%，靶区内的剂量分布更为均匀，尤其是乳腺上下部的剂量均匀性得到了明显的改进。(https://www.daowen.com)

(四)部分乳腺照射的可行性

在选择性的患者中以“部分乳腺照射”来替代全乳放射治疗是近年来挑战传统放射治疗模式的重要趋势。它是将瘤床和周边1～2cm边界的范围定义为临床肿瘤体积(clinical target volume，CTV)，给予足够的根治性剂量以替代传统的全乳放射治疗。其潜在优越性包括降低放射治疗的疗程和费用，进一步推广保乳治疗的运用；减少急性和慢性放射损伤，提高生存质量；大幅度缩短了放射治疗疗程。部分乳腺照射的理论依据是，80%以上的乳房保留治疗后的复发位于原瘤床区域，瘤床以外部位复发率仅为1%～6%，所以部分明确不存在多中心性病灶，切缘阴性(尽可能在2cm以上)、腋淋巴结阴性的患者也许不需要全乳放射治疗。目前多项临床Ⅲ期研究正在进行中，长期随访结果将证实该理念的可行性，更可在靶区定义、时间-剂量合理分布等方面提供确切的质量保证标准。

(五)自主呼吸控制技术

利用呼吸控制如自主呼吸控制系统(active breath control，ABC)以减少射线对心脏和肺组织损伤已广泛应用于临床之中。全乳照射中配合ABC装置使用适度深呼吸控制(moderate deep inspiration breath hold，MDIBH)不但可以减少精确放射治疗中呼吸运动对全乳靶区的影响而且明显减少射野内肺和心脏的受照体积和剂量，左侧乳腺癌病人的心脏V30和所有病人的肺V20减少，从而减轻放疗对肺和心脏的损伤。

(六)保乳手术后免做放疗的可能性

由于钼靶普查日益广泛，早期患者的比例逐渐增加，临床研究探索低危患者是否可以免除术后的乳腺放疗。2004年发表了两项重要的前瞻性研究，探讨内分泌治疗替代放射治疗的可行性。其中，加拿大研究了769例50岁以上，受体阳性或不详的T1～T2N0的患者，CALGB9343研究了636例70岁以上的T1～T2的患者，受体阳性或不详，体检或腋窝淋巴结清扫阴性。两个研究的对照组都是他莫昔芬十全乳放疗，研究组均为单服他莫昔芬5年。研究结果发现，50岁以上患者中即使局限在T1和受体阳性的低危患者组中，也不能证明他莫昔芬可以达到替代放射治疗的作用。在70岁以上的患者中，虽然单纯他莫昔芬仍然未能达到对照组的5年局部控制率，然而，考虑到两者的绝对差异值小，而且高龄患者放射治疗后的不良反应明显增多，包括美容效果差，乳房疼痛和上肢僵硬等，所以对于70岁以上的低危患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。