腹直肌肌皮瓣乳房再造术
Hartrampf报道应用下腹直肌横行肌(transve rserectus abdominis myocutaneous，TRAM)皮瓣再造乳房以来，已成为乳房再造最常用的一种手术方式，被称为乳房再造的标准术式。
(一)应用解剖
腹直肌位于腹部正中线两侧，上宽下窄，上端起于剑突与第5～7肋软骨处，下端止于耻骨联合。腹直肌前鞠完整，后鞠在脐下5.8cm，耻骨联合上9.6cm处形成半环线，此线以下无后鞠。腹直肌肌皮瓣的血液供应主要来自腹壁上、下动脉与伴行静脉。单蒂TRAM皮瓣按照血供的优劣分为4个区域：Ⅰ区位于腹直肌肌肉蒂表面，血供最好；Ⅱ区相当于蒂部对侧腹直肌肌肉表面，血供次之；m区位于蒂部同侧腹直肌外方，血供又次之；IV区位于蒂部对侧腹直肌外方，血供最差。
(二)病例选择
一侧腹壁上血管为蒂的TRAM皮瓣的安全供血范围约为皮瓣的60%，即第Ⅰ、Ⅱ区和部分Ⅲ区，应根据组织量的需求选择应用。对于下腹部正中瘢痕的患者，蒂部对侧的血液供应受到影响，阑尾切口瘢痕不影响皮瓣血供，腹直肌横断切口瘢痕则不能行带蒂转移。因此，保留胸大肌的乳腺癌改良根治术后，无阑尾切口以外瘢痕的患者是带蒂TRAM皮瓣的良好适应证。
有下腹部正中瘢痕的病例，乳癌根治术后或扩大根治术后者，组织需要量大，单蒂TRAM皮瓣可利用的组织量不足，需要选择双蒂TRAM、VRAM或附加血管吻合(super-charge)、游离移植(freeTRAM)等术式。
(三)手术设计
术前站立位做出标记线：①前胸部组织缺损的范围，大范围的组织缺损需要从锁骨下开始充填。②与健侧对称的乳房下皱襞。③剑突正中点。④阴毛上部正中点。由于脐部周围的血管穿支最为粗大和丰富，TRAM皮瓣的上缘位于脐上0.5～1cm。下缘通过阴阜的稍上方，要考虑到供区能够直接缝合，特别是对年轻患者，腹部皮肤本来紧张，缺少松垂，皮瓣的下缘要适度上移，防止供区伤口裂开或皮肤部分坏死，阴毛内的切口容易导致上腹部围裙样皮瓣正中部分坏死。皮瓣呈纺锤形，范围限制在两侧髂前上嵴内，即限制在腹壁下血管和腹壁浅血管供血的范围内，超出该范围，会将旋髂浅血管的供血区域带进皮瓣，成为皮瓣部分坏死的原因。为了在皮瓣转移时减少蒂部的扭曲，选择再造侧的对侧腹直肌作为肌肉蒂。
(四)手术操作(https://www.daowen.com)
手术在全麻下进行，术前插导尿管。首先切除胸部瘢痕，分离前胸部皮瓣，上至锁骨下，外到腋中线，内为胸骨旁，向下分离至乳房下皱襞，于胸部正中向腹部做皮下隧道。制作皮下隧道时，应防止患侧乳房下皱襞过多分离和破坏乳间沟形态。
切开肚脐周围，将脐部从皮瓣分离。然后切开TRAM皮瓣上缘，脂肪层切开时向头部斜行进入，利于皮瓣多带入脂肪组织和脐周主要穿支血管。于腹直肌鞘膜表面向头侧分离围裙样皮瓣，越过肋弓边缘，直至胸部创面做皮下隧道。分离腹部皮瓣时，腹直肌鞘膜表面保留部分脂肪组织，以利于淋巴液回流。切开TRAM皮瓣下缘，于蒂部对侧自外侧开始在筋膜表面剥离至腹部正中，然后在蒂部同侧从外向内剥离至显露腹直肌外侧皮肤穿支血管为止。腹直肌外侧缘有肋间动脉的穿支发出，予以切断。于皮瓣中、下1/3交界处，皮肤穿支血管的外侧切开腹直肌鞘膜，分开腹直肌，找到腹壁下动静脉，确认血管的走行，尽量不要将肌肉带进皮瓣。为了准备必要时血管吻合，腹壁下血管分离至股动静脉，尽可能长地采取备用。由于腹壁疝多发生在下腹部，为了防止术后腹壁疝的形成，该部位应尽量多保留腹直肌及其鞘膜。脐上部分优先保证皮瓣的血液供应，仅保留腹直肌的外侧1/3，将内侧的肌肉带进腹直肌蒂。向上分离肌肉至肋弓缘，确认自肋软骨下进入腹壁上动静脉，将皮瓣旋转移植到胸部，暂时固定。切取部分腹直肌，腹部尽可能多地保留部分腹直肌及其鞠膜是防止腹部软弱和腹壁疝等腹部并发症的重要措施。
腹直肌前鞠的闭合自上向下进行，用8号丝线8字形双层缝合。对侧腹直肌前鞘同样折叠缝合，维持腹壁紧张性的对称，将脐部与腹直肌前鞘固定，使脐部位于正中位置。调整患者于半坐位，皮肤开洞，剪除皮肤内面洞穴周围的脂肪组织，使新形成的肚脐有较深的凹陷。于脐上腹部正中脂肪层做纵向切开，反转皮瓣，剪除纵形切口边缘部分脂肪组织，形成一皮下凹陷。皮瓣复位，于腹部正中凹陷处和两侧肋腹部与前鞘固定数针，模拟年轻女性腹部的形态。放入引流管，耻骨上创口自外向内调整缝合，避免两侧形成“猫耳朵”，最后缝合脐周。
应用TRAM皮瓣进行乳房再造的同时，对腹部供区也起到腹壁整形的作用，对中年女性尤为明显，因此腹部供区的处理原则和腹壁整形一致。闭合腹直肌前鞘时，对侧腹直肌前鞘同样部分缝合，维持腹壁紧张性的对称，使脐部位于正中位置。手术中将脐部与腹直肌前鞘固定，于脐部皮肤Y形开洞，剪除皮肤内面洞穴周围的脂肪组织，使新形成的肚脐有较深的凹陷。术中剪除上腹部正中部分脂肪，形成一皮下凹陷，于腹部正中凹陷处和两侧肋腹部皮下组织与腹直肌前鞘适当固定，模拟出年轻女性腹部的形态。
根据乳腺癌切除术式的不同，乳房的塑形方法有所差异。皮瓣的设置有横形和纵形之分，单蒂TRAM多为纵形设置。首先切除皮瓣的上外侧1/4，即皮瓣的IV区。将皮瓣的上端缝合固定于前胸部腔隙的上缘，模拟乳房尾叶和腋前襞，然后固定乳房内侧、下方和外侧，切除多余的皮肤，折叠塑形，缝合创缘。注意作出乳间沟以及与健侧对称、适当下垂和隆突的乳房形态。改良根治术的患者，胸大肌、胸小肌保留，腋前襞的形态完整，皮瓣内上外下设置，重点突出再造乳房的外侧弧线。根治术或扩大根治术后的患者，胸大肌切除，胸部组织缺损严重，胸部的重建需要充填锁骨下和腋窝部的凹陷和塑造乳房球形体，皮瓣外上内下设置，重点突出腋前壁和乳房的弧线。胸部组织严重缺损的患者，需要将皮瓣固定于上臂内侧，模拟胸大肌的止点和形态。
术后用腹带包扎腹部，使供区皮瓣与基底贴服，同时加强腹壁，防止腹壁疝的形成。剑突部位有蒂部通过，应注意防止局部受压，影响皮瓣血液供应。
术后保持折刀位，防止便秘和咳嗽，4～5天拔除引流管，开始步行，10天左右拆线，无特殊情况患者可以出院。
术后3个月，皮瓣肿胀消退稳定后，应用局部星状皮瓣门诊手术进行乳头、乳晕再造，以后文身着色，完成乳房再造的整个过程。