乳腺病变的X线基本征象
包括肿块、致密影、不对称致密、钙化、结构扭曲。前3个征象有类似之处，肿块是指两个投照体位均显示的占位性病变，有鼓出的边缘；无明显鼓出边缘的致密叫不对称致密；致密影是指仅仅在一个投照体位上显示的致密增高影。
(一)肿块
应从边缘、形态、密度和大小四个方面进行评估。其中边缘征象对于肿块的性质判断最为重要。
1.边缘
有以下5种描述，即清晰、遮蔽(模糊)、小分叶、浸润和星芒状(毛刺状)。边缘清晰是指超过75%的肿块边界与周围正常组织分界清晰，锐利。边缘清晰的肿块多为良性病变，但也可见于乳腺癌，如黏液腺癌、髓样癌、导管内乳头状癌等。局部加压放大有助于了解肿块边缘是否确实没有浸润、毛刺等恶性征象，如果局部加压放大片中无浸润征象，其为恶性的可能性＜5%。边缘遮蔽(模糊)是指肿块边缘被邻近腺体等结构所掩盖，无法对肿块边缘作进一步判断，多出现在致密型乳腺或病变本身密度较低的情况下，需进一步通过其他检查明确诊断。小分叶边缘是指边缘呈小波浪状改变，每一分叶宽2～4mm。小分叶边缘在一定程度上提示肿块为恶性。浸润性边缘是指病灶本身向周围浸润而引起的边缘不清楚、不规则，而不是周围腺体组织的遮盖所致。浸润性边缘有更高的恶性可能，但脓肿、血肿和脂肪坏死等良性病变也可呈浸润性边缘。星芒状(毛刺状)边缘是指肿块边缘发出的放射状线影。在全部乳腺肿块中，有毛刺边缘的肿块约有95%为乳腺癌，除此之外，手术后、脂肪坏死、纤维囊性变和纤维化也可表现为边缘星芒、毛刺征象。除非有明确的外伤史及手术史，否则有毛刺的肿块均应该进行活检。
2.形态
肿块的形态分为圆形、卵圆形、分叶状及不规则形，按此顺序，恶性可能性依次递增。
3.密度
以肿块与其周围相同体积的腺体组织相比，分为高密度、等密度、低密度(不含脂肪密度)和含脂肪密度4种描述。大多数乳腺癌呈高或等密度，极少数呈低密度。如在X线摄影中发现含脂肪密度肿块，绝大多数为良性病变。
4.大小
测量肿块的最长径和垂直径。肿块的大小对于良恶性的鉴别并无意义，当临床检查测量的肿块大于X线所示时，其恶性可能性较大。与既往X线摄影图像比较发现肿块增大时，其对恶性病变有一定提示作用。
(二)不对称致密
平面的，缺乏轮廓的边界和三维肿块的立体性，根据范围不同分为团状不对称致密和局灶性不对称致密。
1.团状不对称致密
与对侧乳腺比较才能做出判断。表现为范围较大的团状腺体组织，密度较正常乳腺组织高或有明显可见的导管，无局灶性肿块，无结构扭曲，不伴有钙化。一般情况下，这个征象无临床意义，常代表正常变异，或为激素替代治疗后的结果。但合并可触及的肿块时，则提示可疑恶性。
2.局灶性不对称致密
不能用其他形状精确描述的致密改变，较团状不对称致密范围要小。这个征象在两个投照体位均显示，但缺少真性肿块特有的鼓出边缘。它可能代表的是一个正常的腺体岛，尤其是当其中含有脂肪时，应予以重视。与以往胶片相比发现新出现的或进行性增大的局灶性不对称致密影，应考虑乳腺癌可能。由于缺乏特征性的良性征象，往往需要进一步检查，有时会因此发现一个真性肿块或明显的结构扭曲改变。
(三)钙化
钙化是乳腺疾病重要的征象之一，良恶性病变均可出现钙化，X线在显示钙化方面具有其他影像学检查手段无法比拟的优势。判断钙化的性质需要从形态和分布两方面综合分析。
1.形态
从形态上钙化分为典型良性钙化、中间型钙化(可疑钙化)、高度恶性可能钙化3种。
(1)典型的良性钙化：
①皮肤钙化：较粗大，典型者呈中心透亮改变，不典型者可借助切线投照予以鉴别。
②血管钙化：呈管状或轨道状。
③粗大的或爆米花样钙化：直径大于2～3mm，是退变纤维腺瘤钙化的特征性表现。(https://www.daowen.com)
④粗棒状钙化：棒杆状，偶可见分支，直径通常大于1mm，可能呈中央透亮改变，边缘光整，沿着导管分布，聚向乳头。常为双侧乳腺分布，多见于分泌性病变。
⑤圆形或点状钙化：直径小于1mm，甚至更小，常位于小叶腺泡中。判断点状钙化的良、恶性需要结合分布情况，簇状分布要警惕恶性可能。
⑥中空状钙化：范围可从1mm至1cm，甚至更大；边缘光滑，呈圆形或卵圆形，中央为低密度。常见于脂肪坏死，导管内钙化的残骸，偶可见纤维腺瘤。
⑦“环形”或“蛋壳状”钙化：环壁很薄，常小于1mm，为球形物表面沉积的钙化，见于脂肪坏死或囊肿。
⑧钙乳样钙化：为囊肿内钙化，在头足位表现不明显，为绒毛状或不定形状，在90°侧位边界明显。根据囊肿的形态不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形。特点是形态随体位而发生变化。
⑨缝线样钙化：由于钙质沉积在缝线材质上导致，放疗后常见，典型者为线形或管形，绳结样改变常可见到，一般在治疗后较长时间才会出现。
⑩营养不良性钙化：常在放疗后或外伤后见到，钙化形态不规则，多大于0.5mm，可呈中空状改变。
(2)中间型钙化(可疑恶性)：
①不定形或模糊钙化：形态上常小而模糊，无典型特征，弥散性分布常为良性表现，簇状分布、区域性分布、线样和段样分布需进行活检。
②粗糙不均质钙化：多大于0.5mm，形态不规则可能为恶性改变，也可能出现在良性纤维化、纤维腺瘤和外伤后，需结合分布情况考虑。
(3)高度恶性可能钙化：
高度恶性可能钙化的特征是不均质性，包括形态、大小和密度。高度恶性钙化包括：
①细小的多形性钙化(颗粒点状钙化)：较不定形钙化恶性可能性更大，大小形态不一，直径常小于0.5mm。
②线样或线样分支状钙化(铸型钙化)：表现为细而不规则的线样，常不连续，直径小于0.5mm。提示钙化是由于乳腺癌侵犯导管腔内形成的。
2.分布
钙化的分布对乳腺疾病的诊断有重要的提示作用。包括：
(1)弥漫或散在分布：钙化随意分布在整个乳房，常为双侧性，这样分布的点样钙化常为良性改变。此种分布方式恶性的可能性最低，但当多形性的钙化弥漫分布，尤其是在一侧乳腺内弥漫分布时，不能完全排除恶性可能。
(2)区域性分布：指较大范围内(＞2.0cm3)分布的钙化，常超过一个象限的范围，但又不能用导管样分布来描述。良、恶性病变均可以出现这样的分布，需要结合钙化的形态综合分析。
(3)簇状分布：指至少有5枚钙化占据在一个较小的空间内(＜1.0cm3)，良、恶性均可出现，主要结合钙化形态综合分析。
(4)线样分布：钙化排列成线形，可见分支点，提示源于一支导管，多为恶性改变。
(5)节段样分布：常提示病变来自一个导管及其分支，也可能发生在一叶或一个段叶上的多灶性癌。
表4-1 良、恶性钙化鉴别表
(四)结构扭曲
指正常结构被扭曲，但无明显的肿块可见，包括从一点发出的放射状影或局灶性收缩，或是乳腺实质边缘的收缩、变形。结构扭曲也可以是肿块、钙化或不对称致密的伴随征象。如果没有局部的外伤、手术史，结构扭曲可能是恶性肿瘤或良性放射状瘢痕、硬化性乳腺病的征象。必须做活检或结合MRI进一步检查。