前哨淋巴结活检术

依据前哨淋巴结活检时所用示踪剂的不同，乳腺癌前哨淋巴结活检包括以放射性核素作为示踪剂的前哨淋巴结活检、以蓝色染料作为示踪剂的前哨淋巴结活检以及同时运用放射性核素和蓝色染料作为示踪剂的前哨淋巴结活检三种活检方式。

(一)放射性核素作为示踪剂的前哨淋巴结活检

常用示踪剂有99mTc标记的硫胶体(过滤或未过滤)、人血清白蛋白、右旋糖醋、硫化锑等。示踪剂可以注射于肿瘤周围的乳腺实质内或者肿瘤上方的皮下组织，也有少数作者报道将示踪剂注射于乳晕下。示踪剂注射体积为1～8ml，放射活度为1～3毫居里。前哨淋巴结活检可于注射示踪剂以后2～24h间进行。术前用γ计数器探测腋窝和内乳区放射性核素热点的分布情况。热点的定义为腋窝或者内乳区注射点以外的放射性计数每10 s为25以上的点。活检切口通常选择在热点附近的合适部位。术中在γ计数器的导引下找到放射性核素浓聚的淋巴结即前哨淋巴结，予以摘除。前哨淋巴结摘除后，前哨淋巴结周围腋窝的淋巴脂肪组织放射活性计数应小于放射性计数最高的淋巴结的10%，如果大于10%，则术者需要再进一步用γ计数器寻找可能存在的前哨淋巴结。

(二)蓝色染料作为示踪剂的前哨淋巴结活检

常用的示踪剂有1%的淋巴蓝(l ymphazurin)和0.75%的专利蓝(patent blue)。国内有作者报道用1%的亚甲蓝作为示踪剂，其有效性尚待临床进一步证实。示踪剂一般注射于肿瘤周围的乳腺实质内，注射体积为4～8ml，注射时间为进行皮肤消毒前，注射完示踪剂后应行局部的皮肤按摩。手术切口一般选择在腋毛下方边际部，作凹面向上的弧形切口，切开皮肤及皮下组织，找到蓝染的淋巴管，循此淋巴管解剖即可发现蓝染的淋巴结即前哨淋巴结，前哨淋巴结也可以表现为输入淋巴管的蓝染。

(三)放射性核素和蓝色染料作为示踪剂的前哨淋巴结活检(https://www.daowen.com)

同时用放射性核素和蓝色染料作为示踪剂，方法为上述两种方法的叠加。

(四)前哨淋巴结取检

手术切口应选择在腋毛下的边际部位，做一弧形切口，切开皮肤皮下组织，找到蓝染的淋巴管，循此淋巴管解剖可找到蓝染的淋巴结，此即为前哨淋巴结。此外，还应循蓝染的淋巴管向近端追踪，查看是否有更靠近注射部位的淋巴结，有时也可出现输出淋巴管的蓝染。也可在行乳房切除游离皮下组织至乳腺尾叶时寻找蓝染的淋巴管。放射性核素的注射时间，根据胶体颗粒的大小，可在手术前2～10小时注射，关键是γ探测器的正确使用，当浓聚集的放射性核素所发出的γ射线与探测器探头的准直管完全准直时，计数最大，探测角度的微小变化，将会导致计数急剧下降，而影响定位的准确性。

(五)前哨淋巴结活检的手术要点

用蓝染料作为示踪剂行前哨淋巴结活检，应根据术者病灶的不同部位，注射不同体积的染料于乳腺内。对已行活检的乳腺癌患者，染料应避免注入上次手术的活检腔内。乳腺的局部按摩应该为表面皮肤按摩，解剖腋窝组织的时间为注射染料后的3～10min。术者应首先寻找蓝染的淋巴管，而不是蓝染的淋巴结。摘除此淋巴结后，术者还需要沿蓝色淋巴管向近端追踪，查看是否还有更靠近乳腺组织的前哨淋巴结存在。

用放射性核素作为示踪剂行SLN活检时，术前淋巴显像可以提示前哨淋巴结的部位和数目，同时可以显示预料之外的引流途径，如内乳淋巴结、锁骨上或锁骨下淋巴结，使术者在术中探测前哨淋巴结时更有方向性和目的性，目标性的探测提高了前哨淋巴结活检的成功率。