HER-2基因
人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor-2，HER-2)也被称为neu，ErbB-2，位于17号染色体q21区带上，属于表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR/ErbB)基因家族成员之一，其相对分子量为185000D。可以抑制酪氨酸激酶活性，是细胞生长、分化和存活的重要调节因子。该基因的过度表达和扩增可见于乳癌癌、卵巢癌、子宫内膜癌和胃肠癌等多种肿瘤，与肿瘤的分化程度和分级密切相关，可作为判断肿瘤患者预后的重要参考指标。
乳腺癌是一种具有生物学异质性的肿瘤，它分为腔面型、HER-2过表达型、基底样型和正常乳腺样型4种分子亚型，其临床结局也不尽相同，这是因为其分子水平的异质性造成的。HER-2基因与乳腺癌关系极为密切，在乳腺癌的发生发展过程中起着十分重要的作用，通过抑制凋亡，刺激新生血管生长而促进肿瘤生长，与肿瘤的侵袭及转移密切相关。HER-2基因扩增/过表达提示肿瘤增殖旺盛，侵袭力强，临床表现为恶性程度高、分期晚、淋巴结转移、肿瘤复发、无病生存期和总生存期短，是目前公认的乳腺癌重要的预后预测因子。20%～30%的乳腺癌患者表现为HER-2基因扩增/过表达，临床治疗效果不好，预后差。其表达情况在乳腺癌患者治疗方案的选择及预后预测方面起着至关重要的作用。HER-2基因扩增是乳腺癌患者总体生存率及复发的负性预测因子，其预测价值高于其他预后因子。
2007年《美国临床肿瘤学会(ASCO)和美国病理医师学院(CAP)乳腺癌HER-2检测指南》及《2009年中国乳腺癌HER-2检测指南》均推荐术前活检或手术切除的肿瘤经病理明确诊断为浸润性乳腺癌时，应检测HER-2蛋白和基因状态。随着分子生物学的研究进展，针对HER-2基因的靶向治疗药物——赫赛汀(herceptin)问世，为HER-2过表达患者提供了治疗的机会，约有20%的患者可以收到较好疗效。2010年的《美国国家癌症综合治疗联盟(NCCN)乳腺癌临床实践指南》继续强调HER-2阳性患者采用曲妥珠单抗靶向治疗及HER-2状态在辅助治疗选择中的重要作用。
(一)HER-2的检测
《美国临床肿瘤学会(ASCO)和美国病理医师学院(CAP)乳腺癌HER-2检测指南》对乳腺癌HER-2基因的检测方法、结果判读标准及质量控制方面的内容提出了一系列的要求和规定，旨在使HER-2基因检测的操作程序和对结果的判读标准化、规范化，提高其检测的可重复性和准确性，为靶向治疗药物的使用及准确评估预后提供可靠依据。
用于检测HER-2的方法较多，包括Southern blot分析、差异PCR、荧光原位杂交(FISH)、显色原位杂交(CISH)、银增强原位杂交(SISH)和免疫组化(IHC)等。由于免疫组化技术简便、快捷、准确、廉价，其成为目前检测HER-2基因状态的首选方法，被临床广泛使用。但由于存在标本固定、抗体差异及判读主观性等问题，可能影响检测结果的准确性及可靠性。相比之下，FISH检测具有更高的准确性，被公认为HER-2基因状态检测的金标准。
《美国临床肿瘤学会(ASCO)和美国病理医师学院(CAP)乳腺癌HER-2检测指南》对免疫组化法(IHC)检测HER-2基因状态的要求如下：
(1)建议使用FDA批准的试剂盒进行检测，用前需经实验室内外部质控程序验证。
(2)严格按照实验室标准操作程序进行检测，避免因标本制备、抗原修复和染色等环节的不规范而影响检测结果的准确性。
(3)每一批免疫组化染色都需设置阳性和阴性对照。
(4)结果判读及注意事项。只评定浸润癌的着色情况，观察细胞膜完全着色的癌细胞比例及着色强度，胞质着色应忽略不计。不评定DCIS着色情况。注意组织内的自身对照，正常乳腺导管上皮应不着色。
《美国临床肿瘤学会(ASCO)和美国病理医师学院(CAP)乳腺癌HER2检测指南》对FISH法检测HER2基因状态的要求如下：
(1)建议使用FDA批准使用的检测试剂盒进行检测。
(2)严格按照FISH法的标准程序检测，避免因细胞核损害、组织消化过度或不足导致实验失败。避免因细胞核切割不完整、细胞核重叠、缺乏绿色或橘红色信号等导致分析细胞不能计数，无法判读。如有此种情况需重新制片和染色。
(3)设置对照。
①内对照：设定杂交后的组织细胞中≥75%的细胞核显示出双色信号时为检测成功。(https://www.daowen.com)
②外对照：选择FISH阳性及阴性切片作为对照片。
(4)结果判读及注意事项。杂交后信号计数：应选择细胞核大小一致，胞核边界完整、DAPI染色均一、细胞核无重叠、绿色CEP17信号清晰的细胞，随机计数至少20个癌细胞核中的双色信号。
判读标准如下：
①橘红色信号的总数与绿色信号的总数比值＜1.8提示无HER-2基因扩增；比值＞2.2提示HER2基因扩增。
②若众多信号连接成簇可视为HER2基因扩增，不需计算。
③若比值介于1.8～2.2，则需再计数20个细胞核的信号或由另一分析者重新计数，如仍为临界值，则应在FISH检测报告中注明或重复进行FISH或IHC检测。
④若HER2基因扩增在不同癌细胞中存在异质性时，应在另一癌区再计算20个以上癌细胞核中的红、绿信号数，报告其最大值并加以注释。在观察信号时应根据情况随时调节显微镜焦距，准确观察不同平面上的信号，以免遗漏。
表6-1 IHC及FISH两种方法检测HER2扩增状态的评判标准
(二)HER2基因与分子靶向治疗
2010年NCCN指南推荐对于HER-2阳性的浸润性乳腺癌患者，应考虑含曲妥珠单抗的联合辅助化疗方案。一项名为HERA的国际多中心随机试验显示，接受曲妥珠单抗治疗的实验组2年无病生存率及2年无远处转移生存率均高于对照组。含曲妥珠单抗的辅助治疗明显降低了复发率和死亡率。有试验表明，HER2阳性的局部晚期炎性乳腺癌或转移性乳腺癌患者也可以从含曲妥珠单抗的辅助治疗中获益。
(三)HER2基因与内分泌治疗
内分泌治疗在乳腺癌综合治疗中的地位举足轻重。研究显示，HER-2状态影响着肿瘤对激素治疗的反应。HER2阳性的乳腺癌细胞中存在HER2信号转导通路，该转导通路的下游产物MEKKI可使他莫昔芬与ER的结合形成无活性的二聚体磷酸化，转变为有活性的二聚体，从而导致他莫昔芬治疗失败。芳香化酶抑制剂来曲唑直接抑制雌激素与ER的结合，其疗效受HER2状态的影响小。因此，对于HER2阳性的绝经后乳腺癌患者的内分泌治疗，更倾向于芳香化酶抑制剂。
(四)HER-2基因与化疗
大量研究及临床实践提示，HER2阳性的乳腺癌患者更易对化疗产生耐药。大量研究显示，含蒽环类药物的化疗方案会对HER2阳性乳腺癌患者带来更好的治疗反应。