内分泌治疗的实施原则
(一)手术或者药物去势
一般来说，进行卵巢全切除手术可以完全清除来源于卵巢的雌激素，这种方式显效快，同时对那些绝经前且激素受体阳性的高危复发病例，可以提高这部分患者的生存率，但是其缺点在于：手术具有较大的副作用，并且对患者心理产生不良的影响。而放疗去势的方式常常需要好几个月甚至更长的时间才能达到卵巢功能的完全抑制；通过药物抑制卵巢功能其效果与切除卵巢效果相当，而停药后药物对卵巢功能的抑制作用呈现可逆性变化，所以目前更多的患者愿意选择药物性卵巢去势。目前临床上常用的药物有多种，比如脑垂体黄体生成素释放激素(LHRH)类似物戈舍瑞林，它的优势在于与手术和化疗相比较，该药的疗效较好而且毒性较低。文献报道，一项意大利、法国、英国的多中心随机临床研究数据显示，对绝经前雌激素受体(ER)或孕激素受体(PR)阳性的复发性转移乳腺癌一线治疗中，临床研究者们比较了诺雷德与卵巢切除术的治疗效果，结果显示二者的有效率分别为31%和27%，中位生存时间分别为37个月和33个月，说明两者的治疗效果相当。但是诺雷德药物治疗方式显示，其只需每月注射一次，而且无需手术，这足以体现药物去势生活质量明显优于外科手术去势。综合4项研究总共500多例的临床研究结果，其统计结果证明了诺雷德加用TAM比单用诺雷德治疗复发转移性乳腺癌更能提高治疗的有效率，且延长生存期。IBCSG(International Breast Cancer Study Group)试验结果显示对于绝经前或围绝经期的患者分为以下两种情况：淋巴结阴性，特别是ER阴性或弱阳性时，对患者进行化疗，其效果较好；淋巴结阴性，但ER阳性时，对患者进行戈舍瑞林药物治疗，加或不加化疗二者的结果并无明显差别，其疗效相似。
(二)内分泌药物及选择原则
常用的内分泌药物有：①雌激素受体拮抗剂：TAM或托瑞米芬；②氟维司群：③AI(阿那曲唑、来曲唑、依西美坦)；④孕激素：甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮；⑤炔雌醇；⑥氟甲睾酮。
选择原则：①一般应遵循不重复使用辅助治疗，或者一线治疗已经使用过的药物；②对于TAM辅助治疗失败的乳腺癌患者，我们首选AI；③对于AI治疗失败的乳腺癌患者，可选孕激素(甲羟孕酮或醋酸甲地孕酮)或氟维司群；④对于既往未用抗雌激素药物治疗过的乳腺癌患者，可以使用TAM或托瑞米芬；⑤对于ER阳性的绝经前患者，可利用卵巢功能抑制疗法进行治疗，随后的治疗应遵循绝经后妇女内分泌治疗指南。
(三)辅助内分泌药物的选择
1.绝经前患者
对于绝经前的乳腺癌患者，常用的辅助内分泌治疗药物是他莫昔芬(TAM)。现已有的大量临床试验表明，辅助TAM治疗乳腺癌的疗效只与激素受体相关，与患者的肿瘤大小、是否接受过辅助化疗、是否有淋巴结转移、年龄以及月经状况等无关。因此，对于乳腺癌患者，只要其激素受体阳性，都应考虑术后辅助TAM治疗。
对于高危绝经前的患者，可以考虑选择手术去势或药物去势，目前临床治疗中更趋向于药物去势，其中常用的药物是戈舍瑞林。研究统计结果显示，戈舍瑞林辅助临床试验，迄今有ZEBRA(Zoladex Early Breast Cancer Research Association)等5组，其结果显示：①对ER阳性的乳腺癌患者，戈舍瑞林与CMF方案的疗效(DFS)相似；②CAF加戈舍瑞林加TAM方案的治疗效果优于CAF加戈舍瑞林方案；③戈舍瑞林加TAM方案治疗的效果优于单用CMF方案；④CAF方案与CAF加戈舍瑞林方案相比，趋势显示后者更好，但二者无统计学差异(P＝0.06)。
过去，国内、外医生对既要接受化学治疗，又要接受内分泌药物治疗的患者，是先进行化疗还是先进行内分泌治疗，还是二者同时使用意见不统一。美国西南肿瘤协作组(SWOG)发表了一组乳腺癌大规模Ⅲ期前瞻性随机临床试验结果，试验入组1477例：①566例患者随机分配到CAF化疗后再给TAM方案组(序贯组)；②550例患者随机分配到CAF加TAM同时给药方案组：③361例患者随机分配到单用TAM方案组。研究结果表明，序贯性并非同时给予CAF(环磷酰胺、多柔比星和氟尿嘧啶)加他莫昔芬(TAM)治疗可以显著提高患者的无病生存率(DFS)；序贯、同时、单用TAM组患者8年总生存率(OS)分别为73%、71%与67%，DFS分别为67%、62%与55%。
那么又如何安排放疗和内分泌治疗的治疗顺序呢?部分研究报道显示放疗与TAM同时使用可能会增加肺纤维化的发生率。目前一般认为，内分泌治疗应在放化疗结束后再用。(https://www.daowen.com)
综上所述，内分泌药物治疗的最佳时间具体是多少?EBCTCG试验结果证实5年的效果明显优于1年和2年。然而，是否5年以上的内分泌治疗效果会更好呢?其结果并非如此，在NSABP-14试验中，研究者再将将无病生存5年的淋巴结阴性、ER阳性的乳腺癌患者，再随机分入继续使用TAM组和安慰剂给药5年组，结果表明继续口服5年TAM组，其疗效并未增加。但是，目前的研究统计暂时缺乏淋巴结阳性患者使用TAM5年以上的临床试验结果，所以目前一般认为TAM方案的最佳给药时间是连用5年。
2.绝经后患者
IES 031(Intergroup Exemestane Study 031)和ATAC(Arimidex，Tamoxifen Alone or in Combination)、MA.l7、国际乳腺组织CBIG)1-98的试验结果已经表明，芳香化酶抑制剂(AI)的疗效优于TAM。因此，对这类型患者，建议单独使用来曲唑、阿那曲唑或依西美坦等AI或TAM序贯AI辅助治疗。关于AI使用期限，根据循证医学结果，一般认为，如果初始治疗用AI，应使用5年；如果先用TAM2～3年，然后再用AI，则后者可以用2～3年；如果用了TAM 5年之后再用来曲唑，则来曲唑的使用期限是5年。
3.绝经前患者辅助治疗存在的误区
对于那些绝经前患者而言，她们往往需要辅助化疗和内分泌治疗相结合的方案。目前化疗方案多采用以紫杉类或惠环类为主的联合方案。然而，在绝经前患者的辅助治疗中，还是存在以下误区。
(1)所使用的剂量和疗程不够。在医院门诊经常可见，虽然患者接受了术后辅助化疗，但是，剂量明显偏低或者化疗周期较少。例如，表柔比星的剂量一般为80～100mg/m2；多柔比星的标准剂量应为50mg/m2左右，最低不应低于40mg/m2。这给我们的提示是减少剂量就有可能降低疗效。另一种常见的现象即是化疗周期和内分泌治疗时间不够。部分患者仅给化疗2～3个周期就停止化疗，另有部分患者仅接受2～3年的内分泌治疗就停用药物。
目前已有的一系列实验数据及研究结果显示表柔比星和多柔比星疗效确实与剂量相关。CALGB进行了一组实验，他们搜集了一组1572例淋巴结阳性的乳腺癌患者，进行前瞻性随机分组试验，研究者将患者随机分为高剂量组：即多柔比星(ADM)60mg/m2，CAF(环 磷 酰 胺(CTX)600mg/m2和 氟 尿 嘧 啶(5-FU)600mg/m2，共4周期)；中剂量组：即多柔比星(ADM)40mg/m2，CAF(环磷酰胺(CTX)400mg/m2和氟尿嘧啶(5-FU)400mg/m2，共6周期)；低剂量组：即多柔比星(ADM)30mg/m2，CAF(环磷酰胺(CTX)300mg/m2和氟尿嘧啶(5-FU)300mg/m2，共4周期)。上述结果显示，中和高剂量组的总剂量相同，但剂量率不同；而高剂量组的剂量强度是低剂量组的两倍。随访3年后的结果表明，高剂量与低剂量治疗组患者的DFS和OS分别为75%：64%(P＜0.00001)和92%：84%(P＝0.004)，而高、中剂量组之间无显著性差异。
CALGB9344临床试验结果则表明，90mg/m2、75mg/m2和60mg/m2多柔比星组患者的DFS相似。这些临床试验结果进一步证实了多柔比星的最佳用量为40～60mg/m2，一般认为是50～60mg/m2，并且显示减少剂量会降低疗效，但是在增加剂量的情况下并不会提高疗效。与表柔比星(EpI)研究相关的系列临床试验结果表明：表柔比星剂量为50mg/m2的CEF50方案其疗效与经典的CMF疗效相似，CEF100的治疗效果优于CEF50，并且CEF120的效果则优于CMF，这些研究结果提示我们，对于乳腺癌患者，特别是那些具有高危复发转移因素的乳腺癌患者，EpI的最佳临床用量应达到100mg/m2左右。在搜集到的有关紫杉醇和多西他赛的临床试验中，研究结果也证实，在联合方案中，前者的合适剂量为175mg/m2，后者为75mg/m2。另外，法国乳腺癌辅助治疗协作组01号试验结果已经证实，在FEC50方面，其6周期的治疗效果明显优于3周期，二者的10年OS分别为64.3%和56.6%，DFS分别为53.4%和42.5%。综合上述各项研究结果，其研究结果表明，乳腺癌术后辅助化疗需要选择合适的药物剂量和周期数才能取得较好的治疗效果。
(2)治疗过度。其情况与治疗不足类似，过度治疗对人体也是非常有害的。意大利研究者的一项研究结果表明，对乳腺癌患者，就CMF方案而言，给予12周期的CMF治疗，其效果并不优于6周期CMF，但是前者的给药方案却可能增加不良反应的发生率。随着科技的进步，伴随着基因微阵列的研究结果的出现，给治疗带来了福音，它的优点在于既可用于指导乳腺癌的个体化治疗，同时，也有助于避免过度治疗。
(3)选择药物不当。治疗药物选择不当也是术后辅助化疗经常出现的错误。研究表明，术后辅助治疗其治疗周期短，这不同于晚期乳腺癌患者的治疗，前者在短期之内是不可能看到疗效的，因此只能通过长期的随访观察得出其长期效果。所以，如何选择合适的方案，目前我们只能依据大规模随机分组的临床试验结果进行选择，给予患者治疗的医务工作则不能凭主观臆断，不可以将那些未经临床试验证实的药物和方案应用于乳腺癌的辅助治疗。国外的乳腺癌临床治疗指南每年或数年根据循证医学研究结果发布治疗指南，以指导乳腺癌的规范化治疗，但是在我们国内在这方面的工作相对滞后。
(4)治疗方案被随意更改。我们发现，由于患者在治疗过程中可能会出现某些毒副反应或者其他原因，导致治疗者的治疗方案随便被更改，这种随意更改治疗方式的行为也是不妥的，原因在于医务工作者自身也并不知道新的方案是否有效，即使前后两个方案分别都是有效方案，但是将它们用在一起却并不一定能增加疗效，甚至有害。一个典型的例子是先用表柔比星，再用CMF方案显著优于先用CMF方案。所以如果随意更改患者的治疗方案，有时会适得其反。