乳腺恶性间叶肿瘤
(一)乳腺纤维肉瘤
乳腺纤维肉瘤(fibrosarcoma of the breast)在乳腺肉瘤中较少见，占7%～10%。发病年龄为14～60岁，平均年龄为41.3岁。本病组织类型一般多来自皮下或筋膜中的纤维组织，其特征为单纯由间叶性成分构成，肿瘤组织内无上皮成分。本病发病机制尚不清楚，有文献提示放疗可能是一个诱因，一般放疗后数年发生。
1.临床表现
常有乳腺肿块近期迅速增加的病史，肿块多在5cm以上，多为单发，偶见多发，超过1/3的患者诉疼痛。肿块呈圆形或椭圆形，结节状，位于乳腺中央或占据整个乳房，边界清楚，活动度好，乳头多内陷。肿块巨大者，乳房皮肤菲薄。有明显的静脉扩张，偶见与皮肤粘连，外观呈橘皮样变。瘤体很快侵入胸肌而固定，少有淋巴转移，易血行转移至肺、肝、脑。X线可见圆形/无毛刺/粗糙密度的肿块影。
2.病理
纤维肉瘤由有不同程度胶原蛋白形成能力的成纤维细胞组成。有不完整的假包膜，质地硬韧，局部有时出现较软或囊性区。切面均匀、湿润、有光泽，呈灰红色或灰白色鱼肉样，可有出血坏死和透明变性、黏液变性区。分化好的纤维肉瘤镜下见瘤细胞丰富，细胞形态类似成纤维细胞，呈梭形，形态整齐，均匀一致，异型性不明显，核分裂不多见。此型纤维肉瘤呈浸润性生长，局部切除后易复发，一般不发生远处转移。分化差的纤维肉瘤胞质丰富，核大而深染，呈束状交错排列；有中度到高度异型性，细胞不规则，呈圆形或卵圆形、梭形等；核分裂象多见，瘤细胞分化差，不产生胶原纤维，极易转移与复发。
3.治疗与预后
本病首选手术治疗，早期根治切除术，术后根据病理结果行放射治疗。早期未侵犯胸大肌筋膜主张行包括胸大肌筋膜在内的全乳腺切除；对已侵犯胸大肌筋膜者，主张将胸大肌一并切除。本病总体对化疗不敏感。
本病预后差异较大，瘤体大小、细胞分化程度和手术是否彻底对预后有一定影响。瘤体越小，切除越早，切除越彻底，预后越好。肿瘤生长快，肿瘤细胞分化差，有皮肤溃疡和已经发生血行转移者，预后较差。
(二)乳腺血管肉瘤
血管肉瘤(angiosarcoma)最常见于乳腺，年轻女性多见，发病与性激素水平无关。接受过放疗的保留乳腺的患者发生乳腺血管肉瘤的风险明显增高。也可以发生于乳腺全切后接受放疗患者的胸壁皮肤上。
1.临床表现
最典型的症状是乳腺内出现快速增大的无痛性包块，肿块表面皮肤常呈蓝色或者紫红色。肿块质地不一，可为脆性、韧性或松软易出血。如肿块周围乳腺组织呈现出血性变化，常提示肿瘤已扩散到肿块周围乳腺组织。
2.组织病理
可分为三级：①低级别(高分化)，常可见到血管浸润腺体以及终末导管小叶单位的脂肪化萎缩。②中间级别(中分化)，可见分布广泛的局灶增生，包括内皮细胞的乳头状增生及多边或梭形细胞。③高级别(低分化)，高度恶性，50%以上的乳腺血管肉瘤为此型。可见簇状上皮、乳头的形成以及恶性内皮细胞。出血坏死形成的“血湖”仅见于此型。
3.治疗与预后
最佳手术方式是乳腺区段切除术，但要保证切缘阴性，不推荐腋窝淋巴结清扫。较其他乳腺肉瘤，血管肉瘤预后明显较差。文献报道，辅助治疗并不能提高血管肉瘤患者的无病生存期及总生存期。
(三)乳腺脂肪肉瘤
脂肪肉瘤是软组织中最常见的恶性肿瘤，在乳腺血管周围由幼稚间叶细胞向脂肪细胞分化而成的恶性肿瘤，称为乳腺脂肪肉瘤(liposarcoma of the breast)，占乳腺肉瘤的3%～24%。
1.临床表现(https://www.daowen.com)
好发年龄以45～60岁常见，常单发也可多发，位于乳房皮下，与皮肤不粘连，表皮可完全正常，瘤体大小不一，呈扁圆形或分叶状，边界清楚，可活动，无压痛。肿瘤生长较大时可对周围组织产生挤压和浸润。如果生长迅速，局部皮肤可改变颜色并可有静脉曲张。局部呈浸润性生长，可经血行或淋巴转移。易误诊为脂肪瘤，需要病理诊断确诊。
2.组织病理
肉眼见脂肪肉瘤呈分叶状，多为单个，直径1～20cm，甚至侵犯整个乳房。边界清楚，质地柔软，有弹性，包膜不完整。切面光滑，有时呈胶冻状，色淡黄或棕黄色，常有囊性变与出血坏死。
镜下根据不同结构分为4种不同类型：①脂肪瘤样脂肪肉瘤，主要由成熟的脂肪细胞所组成，细胞体积比正常脂肪细胞波动范围大，可见少数畸形细胞核。此型为一种较良性的交界瘤，切除后可复发。②分化良好黏液样型脂肪肉瘤，主要由梭形和星形的黏液样细胞、致密的毛细血管以及大量富有酸性黏多糖的基质组成，细胞异型性不明显。③分化不良黏液样型脂肪肉瘤，除可见胚胎性及成熟的脂肪细胞外，尚可见大量未分化的细胞，奇异性巨大脂母细胞，含类脂的单核或多核的泡沫状细胞。④多形性脂肪肉瘤，瘤细胞形态多种多样，有圆形、卵圆形和梭形等，细胞异型性显著。肿瘤内可以找到胞质中含有脂质空泡的奇异性脂母细胞。
3.治疗
主张综合治疗，即手术加化疗、放疗。本病局部切除复发率很高，单独放疗疗效也不理想。初始治疗的方案是乳腺根治性切除术，术后两周行“CYVADIC”方案化疗2个周期，再加上局部瘤床放疗，剂量为70～80Gy。
(四)乳腺横纹肌肉瘤
乳腺横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma of the breast)十分罕见，常发生于青少年。可以为原发，也可以由其他部位转移而来。因此横纹肌肉瘤患者应将乳腺作为重点转移部位进行定期检查，还需要进行全面检查，排除其他部位原发灶。
1.临床表现
乳腺内有痛或无痛性肿块，生长快，病程较短，流体一般较大。肿块质软或硬，边界清楚、活动度稍差，与皮肤及胸大肌似有粘连，可转移至腋窝淋巴结。
2.组织病理
大体病理特征常为边界清楚无包膜或灰白色组织组成，肿块体积较大，可超过10cm。镜下通常显示分化较为原始的小圆形、卵圆形或小多边形细胞，胞质嗜酸性，核深染，由各种未分化的横纹肌细胞或向横纹肌分化的间叶细胞组成。
3.治疗
通过手术确诊为乳腺横纹肌肉瘤患者，因其术后极易复发，可经血行转移至肺和骨，少数转移至肝、淋巴结及胸膜，因此需要积极进行辅助全身化疗和放疗。推荐MAID方案化疗6～8个周期。术前已经穿刺活检确诊者，应积极行全身化疗，化疗结束后决定局部治疗方式。
(五)乳腺平滑肌肉瘤
乳腺平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma of the breast)往往体积较大，瘤细胞有较多核分裂象。可能来源于肌上皮细胞，发病年龄为19～67岁，患者多数主诉疼痛，且在月经期更为明显。肿瘤体积一般较大，表面光滑，边界清楚，质地中等。
1.组织病理
肿瘤呈边界清楚的质硬结节，切面呈车辐状或分叶状，大小0.5～15cm。形态学及免疫表型与身体其他部位的平滑肌肿瘤一致，由梭形细胞组成，呈相互交错的条索状分布，肿瘤细胞异型性明显，核分裂象多见，可有部分坏死。
2.治疗
主要治疗是单纯乳房切除术，但可局部复发和远处转移。因此，术后可行辅助化疗，如肿瘤较大或没有足够的切缘，可行术后放疗。