前哨淋巴结应用现状、存在的问题及前景
(一)前哨淋巴结应用现状
腋窝淋巴结的状况是早期乳腺癌患者最重要的预后因素，并可指导患者是否需要全身治疗及放疗。NSABPB-32试验的长期随访结果已经表明，对于前哨淋巴结活检结果阴性的患者，进一步的腋窝淋巴结清扫并不能改善患者的生存。对于这部分患者，避免腋窝淋巴结的清扫已成为标准治疗。前哨淋巴结活检减少了腋窝淋巴结清扫带来的诸多并发症，提高了患者的生活质量，在腋窝淋巴结状况的评估中，有逐步取代常规腋窝淋巴结清扫的趋势。
乳腺癌SLNB的研究在欧美的一些医院已进入临床应用阶段，即SLN阳性，或进行ALND，进行腋窝部位放疗，若SLN阴性，则腋窝不做处理。我国SLNB的研究起步较晚，但发展迅速。就技术方法而论，大多数医院采用的是生物染料的方法，使用进口的异硫蓝和专利蓝，也有用美蓝的。少数医院采用的是放射性胶体的方法，术中使用的γ计数探测仪有美国、德国的产品，也有中国原子能科学研究院研制的产品。现我国仅极少数医院将该技术应用于临床，绝大多数医院仍处于研究阶段。
(二)前哨淋巴结活检目前存在的问题
虽然前哨淋巴结活检已趋成熟，但尚有许多问题亟待解决。
1.降低前哨淋巴结的假阴性率
通常文献报道前哨淋巴结活检的假阴性率在5%～10%，有的甚至高达20%，假阳性罕见。可以断言前哨淋巴结活检的假阴性率不可能完全解决，因为即使行根治术或改良根治术也存在淋巴结转移假阴性(约1%)的问题。然而，为进一步降低前哨淋巴结的假阴性率，使前哨淋巴结活检的正确率更接近根治术的水平，需要熟练掌握前哨淋巴结活检技术，了解影响前哨淋巴结活检的诸多因素，探索可靠的前哨淋巴结活检的定位方法；提高手术中冷冻切片的诊断水平，要求以淋巴门为中心多层面切片，至少应做3个层面。同时可结合应用细胞印片和刮片技术，以及快速免疫组化的检查手段。
2.前哨淋巴结微转移的临床意义
前哨淋巴结微转移是指转移灶的最大直径在0.2～2mm，近年来，将其定为乳腺癌TNM分期1个亚组(pN1mi)。迄今，对前哨淋巴结微转移进行了大量研究，结果表明前哨淋巴结微转移的患者行腋淋巴结前扫，发现前哨以外淋巴结转移的概率为15%～35%，前哨淋巴结微转移或称孤立瘤细胞群(isolated tumor cells，ITC)患者，行腋淋巴结清扫发现淋巴结转移的概率仅为5%～10%。孤立瘤细胞群是指病灶小于0.2mm，或为病灶无法测量的散在瘤细胞。国际抗癌联合会(UICC)和美国癌症协会(AJCC)指南指出，前哨淋巴结的微转移，应行常规腋淋巴结清扫，而孤立肿瘤细胞群则无需再行腋淋巴结切除，不主张根据前哨淋巴结的孤立肿瘤细胞群再区分N0或N1。
3.较大肿瘤的前哨淋巴结活检(https://www.daowen.com)
肿瘤越大淋巴结率越高，然而，原发病灶大于5cm无淋巴结转移者也不少见，对这些患者同样应尽可能避免行腋淋巴结切除。然而，临床研究尚少，通常认为较大肿瘤患者的前哨淋巴结活检结果不可靠，有报道称其假阳性率高达20%～25%。
4.多灶性或多中心性病灶的前哨淋巴结活检
有学者将多灶性或多中心性病灶的乳腺癌列为前哨淋巴结活检的相对禁忌证，但也有些学者的研究发现其与单发病灶的正确率无差别。ASCO指南也主张前哨淋巴结活检可用于多中心肿瘤，应采用乳晕下或真皮内注射的方法，最好选择一个肿瘤注射蓝染料，另一个肿瘤注射放射性核素的方法。
5.新辅助化疗后前哨淋巴结活检
新辅助化疗后的前哨淋巴结活检也是一个有争议的问题，其检出率通常在68%～90%，假阴性率为9%～13%。美国MDAnderson癌症中心乳腺科的研究结果表明，新辅助化疗后前哨淋巴结活检的早期阶段的检出率及正确率均在90%以上。新辅助化疗有效者可以看到肿瘤及转移淋巴结明显缩小，病理证实，这些淋巴结内有坏死、纤维化或瘢痕形成等变化，这些变化将会影响淋巴结的正常引流，同时也会影响这些淋巴结对示踪剂的吸收及积聚，故多数学者不主张常规应用。
6.内乳区前哨淋巴结活检
内乳区的前哨淋巴结活检存有争议，而且有一定难度。内乳区也是乳腺癌转移的第一站淋巴结，其转移率为16%～20%，单独内乳区淋巴结的转移率仅为5%，肿瘤位于乳腺内侧者约为7%，内乳区的前哨淋巴结活检可以提供是否应该行内乳区放疗的依据，尤其对肿瘤位于乳腺内侧或中央区，怀疑有淋巴结转移者。
(三)前哨淋巴结应用的前景
全球许多国家。包括我国在内，都开展了多中心、大样本、前瞻性乳腺癌SLNB的研究。最终将明确：①SLN能否反映腋窝淋巴结的状况；②注射显像剂对肿瘤的扩散、转移有无影响；③早期乳腺癌SLNB能否取代常规ALND。前景喜人，达成共识，已经给乳腺癌病人带来福音。
前哨淋巴结活检可为临床医生提供乳腺癌患者腋窝淋巴结相关信息，主要适用于T1-2N0M0，尤其是准备实施保乳手术的患者、活检后及临床触诊阴性的患者，而对T3期肿瘤、临床检查示腋窝淋巴结肿大、存在多灶性病变、术前放疗、既往曾有乳腺或腋窝手术及妊娠者则相对禁忌。活检采用的方法按照检出率由低到高分别为染料法、同位素法及联合染料和同位素法。三种方法各有优劣，如染料法简单实用，但设备费用不菲，联合法则集前两种方法优缺点于一身。临床实践中，前哨淋巴结活检可提高肿瘤分期准确度，避免了腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者进行非必需的腋窝淋巴结清扫，对乳腺癌治疗方案指导意义。有研究显示，前哨淋巴结活检阴性者，免除腋窝淋巴结清扫组的无病生存率相比行常规腋窝淋巴结清扫组无显著差异，更有研究发现行前哨淋巴结活检患者出现淋巴结水肿及感觉异常等并发症的概率相比淋巴结清扫患者更低。