乳腺常见恶性肿瘤的X线表现
(一)乳腺导管原位癌
乳腺导管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)是早期乳腺癌，病理学表现为任何水平的导管细胞增生癌变，但仍在原位，基底膜完整。随着乳腺癌筛查的广泛开展，其检出率逐年增加，有的地区甚至已达25%左右。
DCIS以微小钙化为典型X线表现，是由于其中央发生不规则坏死引起钙盐在导管内沉积，或者有肿瘤细胞直接分泌而成。病变可位于近乳头的大导管或远离乳头的小导管，因此钙化的分布在X线上相差较大。2/3的DCIS显示有钙化，其既可以作为一个单独征象存在，也可以与其他征象合并发生。钙化常常合并肿块、局灶性及团块状不对称致密及结构扭曲等。对没有肿块的单纯钙化，如果钙化灶分布表现为“V”形的段样分布，对DCIS的诊断具有特征性。对于无肿块的成簇的圆形、不规则形，甚至分散分布呈多个小簇状分布的钙化，也提示为DCIS。其中低级别(高分化)DCIS在X线上表现为单发或多发成簇的点状、圆形或无定形钙化；高级别(低分化)DCIS在X线上表现为线样或节段性分布的多形性、线样分支、铸型钙化，也可弥散分布。肿块也是DCIS的表现，但不是典型表现，可表现为圆形和不规则形，边缘呈浸润、小分叶，甚至呈现良性改变的边缘光整的肿块，X线片上呈高密度或等密度。17%左右的DCIS在X线上也可以无异常。
(二)乳腺浸润性导管癌
浸润性导管癌影像表现多样，缺乏特征，部分是从DCIS发展而来，因此二者在影像表现上有某些相似。由于浸润性导管癌在间质中有广泛的肿瘤细胞浸润，其影像表现要比DCIS丰富得多。
X线上呈现的征象依次为：单纯肿块(39%)、肿块伴钙化(28%)、阴性(14%)、单纯钙化(9%)、结构扭曲伴钙化(5%)及单纯结构扭曲(5%)。
1.单纯肿块
这是浸润性导管癌最常见的征象。肿块密度与临近腺体相仿或略高，形态可呈分叶状或不规则形，少数病灶呈圆形。肿块边缘往往表现为恶性边缘征象，其病理基础是由于肿瘤的浸润性生长及肿瘤生长速度不一致引起的。常表现为浸润边缘、星芒状边缘、小分叶边缘，少数可表现为边缘部分清楚，部分浸润。
2.肿块伴钙化
钙化可位于肿块内部或外部，肿块和钙化只要有一个表现为典型的恶性征象，就可以诊断为恶性病变。虽然其他病理类型的乳腺癌也可表现为肿块伴钙化，但当钙化颗粒数目大于10枚或钙化范围≥3cm时，这种征象几乎不在其他病理类型的乳腺癌中出现。
3.阴性表现
这些病例的乳腺分型多为致密型和多量腺体型乳腺，这两种类型的乳腺常使病变检出的敏感性下降。
4.单纯钙化
单纯钙化并不是诊断浸润性导管癌的特征性表现，钙化形态常为细小多形性、线样、线样分支状、铸型钙化，呈簇状、线样、节段样或区域性分布。有钙化的浸润性导管癌往往伴有导管原位癌成分。(https://www.daowen.com)
5.结构扭曲
表现为从一点出发的放射状影和局灶性收缩，或者在实质的边缘扭曲，收缩的征象相当明显。乳腺局部除外手术和外伤史外，如X线上出现结构扭曲，需要警惕可能为浸润性导管癌或浸润性小叶癌。结构扭曲伴钙化一般仅出现在浸润性导管癌中。
除上述直接征象外，还可见乳头回缩、局部皮肤增厚或凹陷、悬韧带增厚、皮下组织及胸大肌前脂肪组织网状增厚和腋窝淋巴结肿大等间接征象。
(三)乳腺浸润性小叶癌
浸润性小叶癌X线上常表现为易忽视征象，即使表现为肿块，其密度也较低，假阴性率高于其他类型乳腺癌，是最常漏诊的肿瘤亚型。常见的X线征象依次为：星芒状肿块、结构扭曲、边缘浸润肿块、阴性及局灶性不对称致密。局灶性不对称致密和结构扭曲作为X线片易忽视的征象，在浸润性小叶癌中出现的比例要高于浸润性导管癌，但钙化较浸润性导管癌明显少见，甚至不出现。结构扭曲是一种特殊的征象，是浸润性小叶癌的一个较为常见且容易被忽视的征象。浸润性小叶癌在X线上显示的结构扭曲没有浸润性导管癌那么典型，且不伴有钙化，往往不显示放射状收缩，有的仅表现为局部结构排列较乱，常需仔细对比两侧才能发现。如没有明确外伤及手术史，这种征象建议临床进行切除活检。
(四)其他类型的浸润性乳腺癌
包括乳腺黏液腺癌、髓样癌、小管癌、筛状癌、腺样囊性癌和化生性癌等。一般X线表现为边缘浸润或星芒状的肿块，伴或不伴恶性钙化。一部分髓样癌和单纯型黏液癌可表现为边缘清楚的圆形或分叶状肿块。
(五)乳腺佩吉特(Paget)病
乳腺佩吉特病的主要临床特征是发生在乳头-乳晕区的溃疡、红疹和脱屑。有37%～50%的佩吉特病患者X线检查无特别表现。有异常表现者，表现为乳头-乳晕区皮肤增厚、钙化、乳晕下导管增粗、乳腺实质内单纯钙化、局灶性致密伴恶性钙化、肿块伴钙化、肿块、结构扭曲伴钙化。恶性钙化的出现比例很高。
(六)炎性乳腺癌
炎性乳腺癌是一种具有独特临床表现的特殊型乳腺癌，大多数病例真皮淋巴管内有广泛的癌细胞浸润，常由分化差的浸润性导管癌引起。临床表现为乳房迅速增大，质地变硬，皮肤发红、水肿、发热及橘皮样变，部分伴有触痛，部分患者可触及界限不清的肿块。X线表现与一般乳腺癌不同，与急性炎症相似，为单侧乳腺实质弥漫性致密浸润，皮肤广泛增厚，皮下脂肪层浑浊，悬韧带显示增厚，皮下可见细条索状与皮肤表面垂直走行的阴影。若合并肿块、细小恶性钙化及乳头回缩等征象，更加支持炎性乳腺癌的诊断。
(七)乳腺分叶状肿瘤
分叶状肿瘤是双向分化的肿瘤，由良性的上皮成分和富于细胞的间叶成分组成。根据间质细胞的不典型程度和分裂象的多少，分为良性、交界性和恶性。特征性的X线表现为圆形或卵圆形高密度肿块影，边缘清晰锐利，有明显的分叶，肿瘤周边部分出现较低密度的囊变区或裂隙样变。肿块内偶可伴粗钙化，。典型的X线表现能做出分叶状肿瘤的诊断，但对于良性、交界性及恶性无法鉴别出。