乳腺癌TNM分期的内容
(一)原发肿瘤(T)
1.临床/病理分期(cT/pT)
无论是临床还是病理分期，原发肿瘤(T)的分级都是一样的。肿瘤大小的测量要精确到毫米，如果肿瘤大小略大于或稍小于特定T分期的临界值，建议该数值四舍五入到毫米。例如1.1mm或2.01cm可以记录为1.0mm及2.0cm。添加修饰下标“c”或“p”用于表明T分期是基于临床(体格检查或影像学)还是病理检查结果。通常认为，病理T分期较临床T分期要更加准确(表3-1)。
表3-1 乳腺癌T分期
注：∗炎性乳腺癌是一个临床诊断，特征是弥漫性红斑和水肿累及乳房皮肤的1/3或以上。组织学发现皮肤淋巴管癌栓是支持诊断的证据，但并非必需。只有皮肤淋巴管受累的证据而没有典型临床表现，不足以诊断炎性乳腺癌。
2.治疗后的病理分期(ypT)
新辅助治疗后的ypT分期根据病理学大小和范围进行定义，其测量标准尚存争议，目前规定以测量浸润性肿瘤中最大的一个病灶为准，添加字母“m”以表示多病灶肿瘤。如患者在新辅助治疗前被诊断为炎性乳腺癌，即使治疗后炎性乳腺癌的症状得到完全缓解，也仍将被诊断为炎性乳腺癌。
(二)区域淋巴结(N)
1.区域淋巴结临床分期(cN)
第7版分期手册中明确提示其定义：通过影像学检查(不包括前哨淋巴结活检术)或临床检查而发现高度怀疑有恶性肿瘤的特征，或者在针吸活检细胞学检查基础上推测有病理性宏转移。经过针吸活检而非切除活检证实的转移淋巴结需要添加后缀“f”，如cN3a(f)；在缺乏“pT”时，淋巴结切除活检或前哨淋巴结活检的结果归于cN；确认淋巴结状态的方法需要加以注明，如临床检查、针吸活检、空心真活检和前哨淋巴结活检等；前哨淋巴结活检或淋巴结切除活检归为淋巴结病理分期(pN)时必须与肿瘤的病理分期相结合(表3-2)。
表3-2 乳腺癌区域淋巴结临床分期(cT)
注：∗“临床上发现”定义为通过影像学检查(不包括前哨淋巴结活检术)或临床检查而发现高度怀疑有恶性肿瘤的特征，或者在针吸活检细胞学检查基础上推测有病理性宏转移。
2.区域淋巴结病理分期(pN)
此分期是基于腋窝淋巴结清扫(axillary node dissection，AND)，伴或不伴前哨淋巴结活检。如分类仅依据前哨淋巴结活检，而其后无腋窝淋巴结清扫，那么分类结果应标记为sn，例如pN0(sn)。第7版分期手册中对于孤立肿瘤细胞簇(isolated tumor cell clusters，ITC)的定义更为严格，即不超过0.2mm的小细胞簇，或散在单个肿瘤细胞，或在单张组织切片中＜200个细胞的细胞簇。ITC可以通过常规组织学或免疫组化法(IHC)检测。只包含ITC的淋巴结应从阳性淋巴结N分期中排除，但应包括在淋巴结总数的评估中(表3-3)。
表3-3 乳腺癌区域淋巴结病理分期(pN)
续表
注：a.RT-PCR：逆转录-聚合酶链反应。b.“临床未发现”定义为：影像学检查(不包括前哨淋巴结活检术)或临床体检未发现。
3.区域淋巴结治疗后分期(yN)
新辅助治疗后的ypN分期方法参照pN分期。如果新辅助治疗后未行前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫，可以归类为ypNx。如果新辅助治疗后进行了前哨淋巴结活检，那么治疗后分期应该标注“sn”，没有标注“sn”者，默认为进行了腋窝淋巴结清扫。
(三)远处转移(M)
1.远处转移临床/病理分期(cM/pM)(https://www.daowen.com)
远处转移的分期主要依靠临床和影像学检查，但推荐病理学确认，尽管后者可能因为方便性及安全性等问题而无法完成。第7版分期手册中在保留M0及M1的基础上，增加了“cMO(i+)”，cMO(i+)属于M0，取消了Mx。肿瘤的解剖分期/预后组别不会因此发生变化。AJCC声明没有“pM0”的命名，M0只能是临床概念(表3-4)。
表3-4 乳腺癌远处转移分期(M)
2.远处转移的治疗后分期(yM)
新辅助治疗后的yM分期取决于治疗前的临床M分期。新辅助治疗后的病理M分期(ypM)，是指接受过新辅助治疗的患者在临床阶段的分期，而不是新辅助治疗开始时的分期。新辅助治疗不会改变患者治疗前的临床分期。如果患者在新辅助治疗前就已经发现远处转移，无论其新辅助治疗的效果如何，即使完全缓解也仍要划分为M1。如果患者治疗前为M0，新辅助治疗后发现了远处转移(yM1)，提示肿瘤进展。
(四)乳腺癌TNM解剖分期/预后组别
第7版分期手册将TNM分期按照进展程度和预后进一步划分成0～Ⅳ期的病期分组，将其称为“解剖分期/预后组别”(anatomic stage/prognostic groups)(表3-5)。
表3-5 乳腺癌TNM解剖分期/预后组别
(五)乳腺癌TNM分期中涉及的相关解剖部位
1.胸壁
包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包括胸肌。因此，胸肌侵犯不属于胸壁侵犯。
2.区域淋巴结
乳腺的淋巴引流途径主要包括3个：经腋窝、穿胸肌和经内乳淋巴途径。内乳淋巴结位于乳腺内，在用于N分期时计入腋窝淋巴结；用于分期时，锁骨上淋巴结属于区域淋巴结，其他淋巴结转移，包括颈淋巴结、对侧内乳或腋窝淋巴结均为远处转移。区域淋巴结包括同侧腋窝、同侧内乳、锁骨上及乳腺内淋巴结。
(1)同侧腋窝淋巴结。包括胸肌间淋巴结及沿腋静脉及其属支分布的淋巴结。根据引流方向分为3个水平：Ⅰ级(腋下组)，位于胸小肌外缘外侧的淋巴结；Ⅱ级(腋中组)，位于胸小肌内外侧缘之间的淋巴结，胸肌间淋巴结；Ⅲ级(锁骨下淋巴结)，位于胸小肌内缘之内至锁骨下缘的淋巴结，也称“腋尖淋巴结”，这一水平的淋巴结转移意味着预后不良。
(2)同侧内乳淋巴结。沿胸内筋膜胸骨边缘分布，位于肋间的淋巴结。
(3)锁骨上淋巴结。位于锁骨上窝内，即由肩胛舌骨肌及腱(外侧界及上界)、颈内静脉(内侧界)、锁骨及锁骨下静脉(下界)组成的解剖三角内的淋巴结。该解剖三角以外的毗邻淋巴结属于颈淋巴结。
(4)乳腺内淋巴结。位于乳腺组织内的淋巴结，N分期时归为腋窝淋巴结。
(六)乳腺癌的组织学分级(G)
乳腺癌的生物学特征与其组织病理学分级关系密切。一般而言，乳腺癌的病理分级随着癌细胞的分化程度由高、中、低、未排列，恶性程度由低到高。分化程度是指癌细胞与正常乳腺上皮细胞的相似性和成熟程度。癌细胞越接近正常细胞的形态，其分化程度越好，肿瘤的恶性程度越低。相反癌细胞越接近原始细胞的形态，其分化程度就越差，恶性程度就越高。恶性程度高的肿瘤常表现出细胞增殖增快，发生转移早，患者自然生存期短。恶性程度的高低对于治疗方案的选择和预后的判断有重要意义。
1999年，美国病理学家协会推荐将所有浸润性乳腺癌(髓样癌除外)都要进行组织病理学分级，推荐使用Nottingham联合组织学分级(Scarff-Bloom-Richardson分级系统的Elston-Ellis修正版)进行分级。肿瘤的分级由形态学特征决定，包括腺管形成的程度、细胞核的多形性及核分裂计数。每项评分为1～3分，然后将3类分数相加，评出3个等级：3～5分为1级；6～7分为2级；8～9分为3级(表3-6，表3-7)。
表3-6 Nottingham联合组织学分级
表3-7 组织学分级(G)
