三、化学治疗
20世纪60年代初期，研究者们开始了对晚期复发转移性乳腺癌(MBC)的化学治疗，它的治疗经历了非蒽环类药的单药化疗到联合化疗、蒽环类药的单药化疗到联合化疗以及紫杉醇类化疗药的联合化疗和新兴起的化学治疗联合生物治疗。化学治疗的开篇，使得治疗的有效率从最初的20%～40%提高到了目前的60%～80%，临床完全缓解(CR)率从0提高到了15%。
1.单化疗药物治疗
研究显示，临床上许多的化疗药物对MBC的治疗是有效的，其中，目前，我们熟知的最有效的化疗药物是表柔比星(EPI)、多柔比星(ADM)、多西他赛(TXT)、紫杉醇。临床研究表明，对那些曾经没有经过治疗的MBC患者，给予ADM单药，其有效率为38%～50%，但是也有少数研究者报道该治疗有效率超过50%。然而对于那些曾经接受过相关治疗的MBC患者，其有效率约为30%，其结果显示，在此前提条件下，EPI和ADM的疗效是相似的。紫杉类药物(如紫杉醇、TXT)也是化学治疗MBC的有效药物。它的有效率为32%～56%，TXT的有效率为54%～67%。对于那些对蒽环类药具有耐药性的乳腺癌患者，有效率分别为6%～47%与19%～57%。
研究显示，化疗药物长春瑞滨(NVB)在治疗MBC时，其有效率为30%～78%。长春新碱、长春地辛二者的有效率大约为20%，烷化剂的有效率为20%～35%。抗代谢药甲氨蝶岭与氟尿嘧啶的有效率分别为34%和26%。卡培他滨能选择性地在肿瘤细胞内活化，是氟尿嘧啶的口服衍生物，卡培他滨对紫杉醇及ADM治疗无效的MBC的有效率为20%，中位生存期为12.8个月，中位缓解期为8.1个月。
2.联合化疗
临床研究显示，联合化疗的疗效一般优于单一化疗药物的治疗。MBC的一线治疗方式是联合化疗，其有效率为45%～80%，其中CR率为5%～25%，中位缓解期为5～13个月，中位有效时间为4～8周，对于那些有效病例，他们的中位生存期为15～33个月。紫杉醇、NVB、TXT与顺铂(DDP)或ADM组成的联合化疗方案，有效率一般为45%～80%。
3.化疗期限
化疗的最佳期限目前尚不清楚。Gregory等的研究报道表明，6个月为最长且较佳的化疗期限。但是，另一则报道显示，在CEF化疗方案中16个月的化疗优于6个月的化疗。Alkson等的研究表明，与对照组比较，在获得CR的患者中维持治疗，其结果显示，给予维持治疗可以显著延长肿瘤的进展时间(TTP)(19个月：8个月)，结果显示虽然延长了肿瘤进展时间，但同时也显著增加了对患者的毒性作用，而在比较两组患者的中位生存期时，发现二者是相似的。综上所述，结合维持治疗的随机临床试验结果，我们得知与短疗程化疗相比，至少6个月的化疗可能更为有效。而给予6个月以上的化疗可能使TTP延长3～6个月，但这同时也会增加治疗所引起的相关毒性，而最终并未使患者的生存期显著延长。因此，在对乳腺癌患者进行治疗时，应该根据患者肿瘤的缓解情况、临床症状是否有缓解以及治疗相关毒性的大小，最终确定是否可以给予6个月以上的治疗。目前，临床医务工作者对于MBC的治疗策略是，在初次化疗获得CR或临床部分缓解(PR)后，再继续化疗1～2个周期后停用；经过一段时间后，当肿瘤出现进展时，再考虑下一个疗程的化疗。当研究者进行随机分组试验时，结果证实这种治疗策略所体现的疗效与持续化疗的疗效是相同的，但是它的毒性较低。目前，临床上还有另一种公认的治疗策略是序贯使用不同的治疗手段，例如，在化疗取得CR或PR后，再换用内分泌药物进行维持治疗。(https://www.daowen.com)
4.化疗药物及选择原则
目前在临床上治疗乳腺癌时，应该优先考虑使用以下的药物：①蒽环类：脂质体多柔比星、表柔比星以及多柔比星；②紫杉类多西他赛、紫杉醇以及白蛋白结合的紫杉醇；③长春瑞滨；④卡培他滨；⑤吉西他滨。紫杉醇被认为是优先考虑应用于与贝伐单抗联合使用的化疗药物。对那些HER2阳性转移性乳腺癌患者，紫杉醇和/或/不和卡铂、长春瑞滨、多西他赛被认为是优先考虑应用于与曲妥珠单抗联合使用的方案；卡培他滨被认为是优先考虑应用于与拉帕替尼联合使用的化疗药物。
下述方案被认为是优先考虑使用的联合方案：①FEC/CEF(环磷酰胺、表柔比星和氟尿嘧啶)、CAF/FAC(氟尿嘧啶、多柔比星和环磷酰胺)、EC(表柔比星、环磷酰胺)、AC(多柔比星、环磷酰胺)；②CMF(环磷酰胺、甲氨蝶呤和氟尿嘧啶)；③AT(多柔比星、多西他赛或紫杉醇)；④XT(多西他赛、卡培他滨)；⑤GT(吉西他滨、紫杉醇)。
药物选用原则：①乳腺癌患者在进行辅助治疗时，仅使用过内分泌治疗而未用化疗，这部分患者可以选择CMF或CAF/AC的方案，但是目前在临床上很少见到。②患者所使用的辅助治疗中，未用过蒽环类和紫杉类进行化疗，这部分患者可以首选AT方案(紫杉类)，但是对于那些CMF辅助治疗失败的患者，且部分辅助治疗时，使用过蒽环类和(或)紫杉类进行化疗的患者，却在临床未判定耐药和治疗失败的患者仍然可以继续使用AT方案。③当患者进行蒽环类辅助治疗失败时，可以选择的方案有：GT(吉西他滨、紫杉醇)和XT(卡培他滨、多西他赛)方案；但是对于那些使用紫杉类治疗失败的患者，就目前而言，尚无标准的治疗方案推荐，在这种情况下，可以考虑的药物有长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨和铂类，进行治疗时，可以采取单药或联合化疗。
5.耐药性乳腺癌的治疗
众所周知，耐药性乳腺癌的出现会使治疗变得非常困难，而MBC却常常会产生耐药性，这给治疗带来了巨大的挑战。临床研究显示，一般情况下如果辅助治疗或一线治疗1年以上，如果肿瘤组织出现复发或转移，其解救方案可考虑使用与原方案相似的方案。如果在辅助或一线方案化疗后，肿瘤很快就出现进展，则在再次治疗中应考虑更换方案。由于含蒽环类药的联合化疗方案常常在辅助或一线化疗中采用，所以在后续的解救方案中应采用与蒽环类药无交叉耐药且有效的方案。目前，临床上可采用含NVB、吉西他滨、紫杉类药、曲妥珠单抗的联合方案。对于那些紫杉类和蒽环类均耐药的患者，可采用含卡培他滨单药或联合方案治疗。
研究者们报道了以TXT联合DDP治疗31例蒽环类耐药性MBC，有效率54.9%，1年生存率66.7%，中位TTP 5个月。以吉西他滨联合顺铂的化疗方案治疗50例对蒽环类具有耐药性的MBC，结果显示，可进行疗效评价的有47例，结果表明：PR 18例(38.3%)，CR2例(4.3%)，SD 18例(38.3%)，PD 9例(9.1%)，总有效率42.6%，中位TTP 4.5月。全组中位缓解期5个月(2～14个月)。以TXT联合卡培他滨治疗16例蒽环类药物耐药性MBC，PR 7例，CR 2例，PD 3例，SD 4例，总有效率(CR+PR)56.2%。这些治疗方案主要毒性为胃肠道反应和手足综合征、骨髓抑制，骨髓抑制以白细胞减少为主，III-IV白细胞减少发生率为18.7%。