三、内分泌治疗

复发转移性乳腺癌是否选择内分泌治疗，应根据患者肿瘤组织的激素受体状况(ER/PR)、年龄、月经状态、疾病进展程度及既往治疗情况综合考虑。原则上疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗，而进展缓慢的激素反应性(endocrine responsive)乳腺癌可以首选内分泌治疗。

进展缓慢的复发转移乳腺癌具有以下特点：激素受体(ER和/或PR)阳性；术后无病生存期较长；仅有软组织和骨转移，或无明显症状的内脏转移，如非弥散性的肺转移和肝转移，肿瘤负荷不大，不危及生命的其他内脏转移。

对于进展缓慢的复发转移乳腺癌，在1年内曾行抗雌激素治疗的患者，应改用二线内分泌治疗。国际多中心临床研究证明，三苯氧胺治疗失败的复发转移乳腺癌二线治疗，第三代芳香化酶抑制剂比甲地孕酮更有效。

既往未行抗雌激素治疗或停用抗雌激素治疗已超过1年，绝经后的患者应选用第三代芳香化酶抑制剂，包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦，或抗雌激素治疗。复发转移乳腺癌一线内分泌治疗，第三代芳香化酶抑制剂疗效明显优于三苯氧胺。绝经前复发转移乳腺癌患者原则上首选化疗，如化疗失败或不能耐受化疗时，可采取黄体化激素释放激素(LH-RH)类似物如戈舍瑞林(诺雷德)行药物性卵巢去势，再联合芳香化酶抑制剂治疗。

在2006年cNCCN乳腺癌治疗指南中，关于绝经的判定有以下明确的定义：已经进行双侧卵巢切除；年龄≥60岁；年龄60岁以下，在没有接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢功能治疗的情况下，自然停经12个月以上，且血雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)达到绝经后水平；年龄60岁以下，接受三苯氧胺、托瑞米芬治疗，血E2、FSH达到绝经后水平；正在接受LH-RH类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经；正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据。(https://www.daowen.com)

复发转移乳腺癌首选芳香化酶抑制剂治疗失败后，可考虑化疗；适合继续用内分泌治疗时，可选择孕激素、雌激素受体调节剂氟维司群(fulvestrant)或其他芳香化酶抑制剂。

对于激素受体不明或既往检测阴性的患者，应测定新出现的复发病灶，或重新测定以往病灶受体情况，争取内分泌治疗的机会；或在化疗失败时，即使受体不明也可试用于内分泌治疗。

除绝经前患者可采用LH-RHa联合芳香化酶抑制剂外，目前并不主张不同类别内分泌药物联合应用，因为目前尚无临床试验证据表明联合用药比单药效果更好。

内分泌药物和化疗合用是否增效尚无定论，因此目前不主张内分泌药物和化疗联合应用，尤其是第三代芳香化酶抑制剂与化疗合用尚无成功的经验。孕激素可改善晚期乳腺癌患者的一般状况，与化疗合用可增加患者对化疗的耐受性。