三、乳腺良性肿瘤
(一)乳腺纤维腺瘤
乳腺纤维腺瘤(fibroadenomas)临床很常见，发病率在乳腺良性肿瘤中居首位，约占乳腺良性肿瘤的3/4。发病年龄为20～35岁的青年女性，青春期前和绝经后很少见。乳腺纤维腺瘤极少发生恶变，其纤维成分可恶变为肉瘤，腺上皮成分可恶变为癌。
1.病因
真正的病因目前仍尚不明确，但其发病与患者体内的性激素水平失衡有关，同时患者乳腺组织内性激素受体量或质的异常在纤维腺瘤的发病过程中起重要作用。
2.病理改变
肿瘤呈圆球形，表面多有微突的分叶，直径多小于3cm，多有完整包膜，与周围组织界限清楚。肿瘤实质、富有弹性，切面呈灰白色，部分上皮成分较多的肿瘤可呈浅棕色，有黏液感。纤维腺瘤来源于乳腺小叶，包含上皮和基质成分，可有不同程度的上皮增生。
3.临床表现
常见于青年妇女，患者常无自觉症状，多在无意中触摸到或在体检普查时被发现。多无疼痛、压痛及乳头的异常分泌。肿物多呈圆形、卵圆形，边界清楚，表面光滑，质地实韧，活动度好，与皮肤及胸肌无粘连，大部分小于3cm。可位于乳腺各部位，以外上象限多见，乳晕区很少发生纤维腺瘤。肿瘤生长速度缓慢，月经期对其生长无影响，妊娠和哺乳期有时略增大。如果静止多年的肿瘤突然增大，出现疼痛及腋窝淋巴结肿大者，高度怀疑恶变可能。
4.诊断
根据上述典型表现，诊断不难。可借助X线摄影、超声等辅助检查综合诊断。必要时可行细针穿刺活检进行病理确诊。
5.治疗
临床多主张一旦诊断，原则上均行手术治疗，也是唯一有效的方法。各类药物治疗效果不可靠。妊娠及哺乳期腺瘤可能会增大，故该病患者应在结婚前，至少在妊娠前将肿瘤切除。若怀孕后发现肿瘤，可于妊娠3～4个月时切除。手术有开放手术及麦默通(Mammotome)乳腺微创旋切术。开放手术多采用放射状切口，减少对乳管的损伤。若肿瘤位于乳晕周围，可采用乳晕旁弧形切口。肿瘤包膜完整且无子瘤者，可行肿瘤摘除术。肿瘤包膜不完整或存在子瘤者，不宜做肿瘤摘除术，应切除包括肿瘤在内的周围至少0.5cm的正常组织，甚至区段切除术，以防复发。2004年美国FDA批准麦默通用于40岁以下良性乳腺肿瘤的微创手术切除治疗。优点是切口小，可在超声引导下完整切除肿瘤，美容效果显著。但其术后可并发血肿，血肿多可逐渐吸收。
(二)乳腺导管内乳头状瘤
乳腺导管内乳头状瘤(breast intraductal papilloma)是发生于乳腺导管上皮的良性肿瘤，发病率仅次于乳腺纤维腺瘤和乳腺癌。发病年龄以40～50岁居多，平均年龄为45.3岁。2003年版WHO将导管内乳头状瘤分为中央型和外周型。中央型是指乳管开口到壶腹以下的大导管(主乳管或一、二、三级乳管)发生的乳头状瘤，又称为大导管内乳头状瘤，一般认为其不增加乳腺癌的风险；外周型乳头状瘤是指终末导管-小叶系统发生的多发性导管内乳头状瘤，其生物学特性倾向于癌变，一般认为是癌前期病变。国内报道，导管内乳头状瘤的癌变率为5%～12%，主要癌变为导管内原位癌。
1.病理改变
肿瘤境界清楚，呈圆形或葡萄状，可见菜花状物附着在扩张管壁，导管内充满浆液性和(或)血性液体。中央型乳头状瘤一般发生在乳管开口到壶腹部以下的大导管内，直径一般2～3mm，可沿导管延伸分布数厘米。镜下的基本特点是导管上皮和间质增生成有纤维脉管束的乳头状结构。肿瘤境界清楚，无包膜，乳头及腔壁表面被覆双层细胞，表面为柱状上皮，其下是圆形或多边形细胞层，双侧上皮细胞下为基底膜。上皮与基底膜之间可见肌纤维细胞。肿瘤细胞无异形，排列整齐。可见灶性上皮增生、大汗腺化生及实性上皮细胞巢。外周型乳头状瘤常伴发普通导管内增生、不典型导管内增生、导管原位癌或浸润性导管癌及硬化性腺病等。
2.临床表现
乳头溢液为最常见和最主要的临床症状，主要为单侧单管血性或浆液性乳头溢液，也有双侧乳头溢液或单侧多管溢液。常在乳晕区附近可找到“触发点”，手指压迫该处可见乳头导管开口处有液体流出，有时也可在其附近触及直径≤1cm的肿块，肿块可能为乳头状瘤，也可能是乳头状瘤远端扩张的导管所形成的囊肿。肿块呈圆形，质韧，表面光滑，边界清楚。周围型乳头状瘤常无明显临床症状，肿块和乳头溢液不多见。
3.诊断
根据乳头溢液，伴有或不伴有乳晕区的1cm以内的圆形肿块，大致可以诊断为乳头状瘤。当症状不典型时，可行乳透溢液涂片检查，但有较高的假阴性率。还可行乳腺X线造影、超声及乳腺导管镜检查进一步协助明确诊断。
4.治疗
手术切除病变所在的腺叶是主要治疗方法。手术的关键点在于病灶的准确定位，术前2天不要挤压乳房，以防积液排净。可用溢液乳管内注入亚甲蓝进行标记。手术可采用乳晕旁弧形切口，不必劈开乳头。术中应行冰冻病理检查予以指导术式。病变较小者冰冻病理较难发现，不能确定时，先做乳腺区段切除术，需常规石蜡病理确诊后，再行进一步治疗。
5.预后
导管内乳头状瘤患者若手术范围切除合理，一般很少复发；同一乳腺其他导管可新发乳头状瘤，应视为多发性而不能认为是复发。
(三)乳腺脂肪瘤
脂肪瘤是来源于乳腺脂肪组织，发生于乳房皮下脂肪、乳腺小叶间脂肪或深层肌肉、脂肪组织的软组织良性肿瘤。可发生于任何年龄，中年以上妇女多见。发病率为2.2%～3.2%。
1.临床表现(https://www.daowen.com)
多发于丰满的较大乳腺内，多位于皮下，也可见于深部，常为单发，为圆形或椭圆形肿块，直径一般3～5cm，质软，可活动，无疼痛不适感，与周围组织无粘连。
2.诊断
临床表现典型，容易做出术前诊断。钼靶可见特征性局部透光影；超声可见包膜完整肿物，回声中等，后方回声无衰减。肿块周边及内部无血流信号。
3.治疗
生长缓慢的小肿瘤可暂予观察；生长较快，对周围组织有压迫者应手术治疗。手术行肿瘤单纯切除，术后标本送病理检查确诊。预后好，少有复发，罕有恶变。
(四)乳腺错构瘤
乳腺错构瘤(hamartoma)是由混合不同数量的纤维、脂肪组织及乳腺导管和小叶构成，是一种残留的胚芽在出生后异常发育所形成的畸形生长物。临床特点是肿块生长缓慢，局限，边界清楚，活动度好，与周围组织无粘连。常易误诊为纤维腺瘤或脂肪瘤。发病率为0.1%～0.7%，多发于30岁以上妇女。
1.病因
由于残留的乳腺管胚芽及纤维、脂肪组织异常发育而构成瘤样畸形生长，导致乳腺正常构成成分比例紊乱，属于一种良性瘤样增生。肿瘤发展到一定程度，生长速度会明显减慢或自行停止生长。瘤体内的腺体成分仍保持泌乳功能，是本病很有特色的征象。
2.临床表现
多见于哺乳后期及绝经后。患者无意中发现乳腺内肿块，圆形或椭圆形，边界清楚，质地较软，生长缓慢，一般大小2～8cm，最大者有报道为17cm。瘤体内密度不均是本病特征。可结合X线及超声检查明确诊断。
3.治疗
错构瘤有完整的包膜，容易分离，可行单纯摘除；肿块较大时可行乳腺区段切除。术后可治愈，一般无复发，预后好。
(五)积乳囊肿
积乳囊肿又称乳汁淤积症，是哺乳期因某一腺叶或导管的乳汁排出不畅，乳汁潴留于导管内，使之扩张成囊肿。主要表现为乳腺肿物，常被误诊为乳腺癌。
1.病因病理
由于乳腺结构不良、炎症或肿瘤压迫等原因引起。乳腺腺叶或小叶导管上皮脱落堵塞导管后，乳汁排出不畅而淤积在导管内，使导管扩张形成囊肿。囊肿可继发感染引起急性乳腺炎或积乳脓肿。囊肿可长期存在，内容物变稠，囊内水分被吸收而使囊肿变硬。
2.临床表现及诊断
年轻女性在哺乳期或之后发现乳房边界清楚的圆形或椭圆形肿物，并主诉在哺乳期间曾患过乳腺炎，检查在乳晕区以外的较边缘部位触及边界清楚、活动、表面光滑的肿物，可考虑为积乳囊肿的可能。肿物常2～3cm，触之有囊性感，轻度压痛，同侧腋窝淋巴结一般不大。细胞学、X线及超声可协助诊断。
3.治疗
本病为良性病变，可考虑手术单纯切除肿物。若在哺乳期，继发感染时，先控制感染并回乳，再行手术治疗。术后送病理检查。
(六)乳腺其他良性肿瘤
1.乳腺平滑肌瘤
此病少见，是由成熟平滑肌相互交错排列形成的良性肿瘤。临床表现为生长缓慢、光滑的、活动度好的肿块，可有短期内突然增大的病史，直径多小于5cm。可分为3个亚型：①来源于乳晕皮肤平滑肌的浅表平滑肌瘤；②来源于乳腺本身血管平滑肌的血管平滑肌瘤；③来源于乳腺本身血管平滑肌和腺上皮共同构成的腺样平滑肌瘤。缺乏典型的X线及超声表现。最终诊断需要手术病理结果。病理特征为交叉束状排列的梭形细胞。治疗以局部切除为主，切除后很少复发。
2.乳腺血管瘤
此病较少见，是起源于血管内皮细胞和周围组织的一种血管发育异常的良性肿瘤，通常在组织病理检查中意外发现。一般发生在乳腺的真皮内，大小不定，质地柔软无包膜，切面暗红，穿刺可抽出血性液体。X线检查表现为边缘规整的圆形或卵圆形高密度病变，伴或不伴散在静脉石。超声可见稍低回声结节，边缘完整，显示多处小的低回声区域形成多发腔隙，间隔壁薄。恶变可能性极低，一般采用手术切除，切除不彻底可能复发。