二、乳腺炎性疾病
(一)急性乳腺炎
急性乳腺炎是由细菌感染所致的急性乳腺炎症，常在短期内形成脓肿，多由金黄色葡萄球菌或链球菌从乳头破口或皲裂处侵入引起。多见于产后2～6周及6个月后的婴儿萌芽期，初产妇更多见。
1.病因
①致病菌，主要为金黄色葡萄球菌，通过乳头破损或皲裂处侵入，或通过乳腺导管开口，上行到该导管附属的乳腺小叶区段。②乳汁淤积，多种原因导致的乳汁排出不畅，为细菌繁殖创造良好的培养基。③患者机体免疫力下降为感染创造了条件，易导致感染扩散，形成脓肿甚至脓毒血症。
2.病理
为软组织急性化脓性炎症。早期切面界限不清，暗红，灰白相间，质地软，有炎性渗出或脓性液体流出，小叶结构存在，乳腺及导管内乳汁淤积。中性粒细胞浸润，若及时治疗炎症可以消退。晚期可形成界限清晰的脓肿，小叶结构遭到破坏，继续发展小脓肿相互融合成乳腺脓肿，随诊炎症局限，组织细胞聚集，成纤维细胞及新生血管增多，最后形成纤维瘢痕。
3.临床表现
大部分有乳头损伤、皲裂及积乳病史。早期表现为乳房胀痛，哺乳时加重，乳汁分泌不畅，局部可有红、肿、热、痛或伴有痛性肿块，可有发热、寒战等全身症状。感染严重者，肿块进一步增大，有波动感，出现腋下淋巴结肿大伴有压痛。浅表脓肿可穿破皮肤形成溃烂或形成乳瘘；深部的脓肿常无波动感，可深入乳房后间隙中，穿向乳房和胸大肌间的脂肪，形成乳房后脓肿，严重者出现脓毒血症。经抗生素治疗后局部症状可被掩盖，仅有乳房肿块而无典型炎症表现。
4.诊断
产后哺乳的女性若出现乳房胀痛、压痛、局部红肿热痛或伴有痛性肿块，伴有不同程度的发热、寒战、乏力等全身症状者，不难作出诊断。有波动感的肿块可行穿刺抽得脓液确诊。脓液型细菌培养+药敏，指导抗生素合理应用。
5.治疗
治疗原则为控制感染和排空乳汁。①早期呈蜂窝织炎表现，未形成脓肿之前可应用敏感抗生素治疗，效果良好。青霉素或红霉素无效时，可应用耐青霉素酶的氟氯西林或头孢菌素。四环素类、氨基糖苷类、磺胺类药物可分泌至乳汁，对婴儿有不良影响，尽量避免使用。②一般在发病48小时后形成脓肿，采用抗生素治疗可能暂时控制症状，但不能消除脓肿，导致更多的乳腺组织破坏，还可能延迟脓肿的治愈，导致形成慢性厚壁脓肿，很难治愈。此类患者可行超声引导下的细针穿刺抽脓，以取代切开排脓成为一线的治疗方案。继续抗生素控制全身症状及蜂窝织炎。反复细针穿刺不愈者，可采用经皮留置导管引流。对于反复细针穿刺抽脓失败，脓肿形成时间较长，且表皮有坏死的脓肿可行切开排脓。在脓肿中央，波动感最明显处切口，进入脓腔后，手指探查，打通所有脓腔内的间隔，保证引流通畅。乳房深部脓肿，手指深入乳腺后间隙，使脓液通畅流出，必要时可做对口引流。脓肿切开后均需放置引流物，每日换药。脓液细菌培养，选择合理抗生素。③排空乳汁，对于治疗急性乳腺炎很重要，可用吸奶器吸尽乳汁，可继续哺乳。还可用回乳药物，如己烯雌酚5mg 3/日，口服；苯甲酸雌二醇2mg肌内注射1/日；溴隐亭5mg 1/日，口服。
6.预防
主要措施是正确的哺乳方法，哺乳后吸尽乳汁，避免乳汁淤积，保持乳头清洁，防止乳头损伤和及细菌感染。
(二)肉芽肿性乳腺炎
肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)是一种少见的局限于乳腺小叶的良性肉芽肿性病变。1972年由Kessler首先报道，国内1986年马国华首先报道。本病好发于已婚，哺乳妇女，30～40岁多见，于回乳后短时期内发病。病因尚不明确，可能与局部自身免疫反应、乳汁超敏反应及口服避孕药物等因素有关。
1.临床表现
病变常为单侧，以乳腺外周部特别是外上象限多见，肿块位于乳腺实质内，无痛或微痛，表面皮肤不红或微红，肿块质硬，边界不清，可与皮肤或周围组织粘连，伴同侧腋窝淋巴结肿大；很少有全身症状。病程短，短期内增大迅速，常反复发作，脓肿或窦道形成是常见并发症。
2.诊断
临床表现缺乏特异性，误诊率高。病理学检查是诊断GM的金标准。细胞学特点是大量炎性细胞，包括淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞，可见多量类上皮细胞浸润。
3.治疗
经病理检查确诊后，细菌培养阴性，可试用皮质类固醇治疗，促使肿块缩小，伤口愈合，缩短治疗过程，缩小手术范围。手术切除病灶也是必要的，可以减少复发，但不主张全乳切除术。(https://www.daowen.com)
(三)乳腺导管扩张症
乳腺导管扩张症(dilation of mammary duct)是一种病程冗长，病变复杂多样化的慢性乳腺病，发展到后阶段，乳腺导管分泌物不仅刺激导管扩张，而且溢出管外，引起管周以浆细胞浸润为主的炎症反应，故又称为“浆细胞性乳腺炎”。乳腺导管扩张为其基本病变，浆细胞浸润只是本病后期的一种炎症反应。浆细胞性乳腺炎并非乳腺导管扩张症的必然过程。常见于35～40岁的经产妇、非哺乳妇女，其次为绝经后的老年妇女。
1.病因
①导管排泄障碍，各种原因导致乳孔堵塞，导管发育异常或乳腺结构不良导致上皮增生炎症损伤等引起导管狭窄、中断或闭塞，导致导管内分泌物聚集和导管扩张；②异常性激素刺激，排卵前血中雌二醇、黄体生成素水平低于正常，泌乳素水平高于正常，能促使导管上皮产生异常分泌物，导管明显扩张；③感染，厌氧菌感染或乳晕部感染，侵及皮下，波及乳导管，形成瘘管。或在导管阻塞的基础上，管内脱落的上皮细胞大量积聚，溢出管壁引起周围组织的化学刺激和抗原反应。
2.临床表现
根据病理过程分为：①急性期：早期症状不明显，可有自发性或间歇性乳头溢液，挤压时有分泌物溢出，呈棕黄色或血性，可持续多年。病情发展，输乳管内脂性分泌物分解、刺激、侵蚀导管壁并渗出到导管外乳腺间质后引起急性炎症反应。临床上出现乳晕范围内皮肤红、肿、发热、触痛。腋下可触及肿大淋巴结，并伴有压痛。全身可有寒战高热等表现。②亚急性期：在原有炎症改变基础上，发生反应性纤维组织增生。乳晕区形成具有轻微压痛的肿块，肿块边缘不清，大小不一，穿刺常可抽出浓汁。有时脓肿自然破溃形成脓瘘，经久不愈合，炎症持续发展。③慢性期：病情反复发作，出现一个或多个边界不清的硬结，多位于乳晕范围内，质地坚硬，与周围组织及皮肤粘连，局部皮肤可呈橘皮样改变，乳头回缩，可见浆液性或血性溢液，可触及腋窝淋巴结肿大，临床很难与乳腺癌鉴别。病程长短不一，数月至数年不等。以上临床表现不是所有患者按其发展规律而出现。
3.检查
导管造影可见管腔不规则扩张，走行迂曲，管壁光滑，完整，延续，少数呈梭状或囊状扩张。针吸细胞血检查常可抽出脓样物，镜检可见中性粒细胞坏死物及大量浆细胞、淋巴细胞及细胞残骸。肿物切除后的组织病理学检查是最可靠的诊断依据。标本可见扩张的导管内充满黄褐色、奶油样或豆腐渣样黏稠物。管周可有纤维组织增生和透明变性。
4.诊断
①多见于35～40岁非哺乳期或绝经期妇女，常有哺乳障碍史。常见单侧，偶可见双侧。②乳头溢液有时为本病首发症状，且为唯一体征。可为浆液性或血性，病变常累及数目较多的乳管，溢液常为间歇性。③有时乳腺肿块为首发症状，多位于乳晕深部，边界不清，与皮肤粘连，与乳腺癌十分相似。④若已形成脓肿，则同侧腋窝淋巴结肿大，质软有压痛。⑤乳导管短缩，牵拉乳头回缩，皮肤可有“橘皮样变”。⑥导管造影可清晰显示扩张的导管和囊肿。⑦针吸细胞学抽出脓样物，镜检可见中性粒细胞、大量浆细胞、淋巴细胞及细胞残骸、坏死物质。
5.治疗
缺乏特效药物治疗。目前最有效的治疗方法就是手术。急性炎症期常合并感染，可行抗感染治疗，待炎症消退后行手术治疗。
乳管切除术：适用于病程早期，乳晕下导管普遍扩张，乳晕下肿块伴乳头溢液者。沿乳晕边缘作弧形切口，保留乳头，从乳头下切除所有扩张导管，楔形切除乳晕下的乳腺肿块组织。
乳腺区段切除术：适用于乳晕下肿块且伴有乳腺导管周围炎者。将此区域所属大导管及肿块周围组织从乳头起一并切除。
单纯乳腺切除术：适用于病变广泛，肿块过大，特别是位于乳晕下与皮肤粘连形成窦道者。
(四)乳腺结核
乳腺结核多是肺结核和肠系膜淋巴结结核的血源性播散的结果，或是邻近的结核病灶(如肋骨、胸骨、胸膜或腋淋巴结结核)经淋巴管逆行播散或直接蔓延而引起。临床较少见。
1.临床表现
常见于20～40岁妇女，病程缓慢。初期乳房内有一个或数个结节，无疼痛及触痛，与周围组织分界不清，常有皮肤粘连，同侧腋窝淋巴结肿大；可伴有低热、盗汗，血沉增快；可形成冷脓肿，向皮肤穿出形成瘘管或窦道，排出含有干酪样碎屑的稀薄分泌物，分泌物涂片偶可找到结核分枝杆菌。少数患者肿块经纤维化而变成硬块，使乳房外形改变和乳头内陷，与乳腺癌不易鉴别。
2.治疗
主要是针对全身抗结核治疗。若病灶局限，可做局部病灶切除术，范围大者可做单纯乳房切除术。有原发病灶者手术后需要继续全身抗结核治疗。