保留乳房的乳腺癌切除术
William Halsted于1894年创建的乳腺癌根治术使乳腺癌的外科治疗进入新纪元。根治术的发展以乳腺癌的局部播散，特别是淋巴道的播散为理论依据。一百多年来，该术式在不断改良，先后经历了根治术、扩大根治术、改良根治术及保乳手术等不同阶段。近年来，随着对乳腺癌发病机制及生物学特征研究的进展，以及乳腺癌早期诊断及辅助治疗技术的不断提高，人们逐渐认识到乳腺癌手术治疗失败往往是由于癌细胞的全身播散，而与局部手术范围关系不大。欧美国家的研究表明，对于早期的乳腺癌，采用保乳治疗的局部复发率、总远处转移率、总生存率与乳癌的改良根治术无差异。同时，患者对生活质量追求的日益强烈，使保乳手术成为早期乳腺癌外科治疗的最佳选择之一。
保乳治疗的目标是通过保乳手术及放疗，使乳腺癌患者达到与根治性手术相同的生存率，同时要求患侧乳房复发率低，并且有良好的美容效果。为了解决好在保证美容效果的同时控制局部复发率及远处转移率这一矛盾，就必须严格掌握手术适应证，手术后要进行正规的综合治疗。
手术前要对以下因素进行仔细评估：病史及体格检查、乳腺B超及钼靶X线检查、乳腺切除标本的病理组织学检查，以及病人自身的要求与期望。
(一)目前公认的手术适应证
(1)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，肿瘤直径≤3.0cm，肿瘤边缘距乳晕≥2.0cm。
(2)手术前行B超及乳腺钼靶X线检查，原发肿瘤为单发病灶，且不伴有乳腺内弥漫性微小钙化。
(3)乳腺体积在250ml以上，如果病人的乳房体积偏大，保乳手术时乳房的修复比较容易，且美容效果较好。较小的乳房修复困难，容易畸形，两侧乳房的对称性较差。
(4)手术前与病人充分沟通，病人有强烈的保乳意识，能接受手术后的放化疗等综合治疗。
而对于既往乳腺癌伴有免疫性疾病、胶原血管性疾病、乳房或胸壁有放疗病史，无法用单一切口行局部广切并保证美容效果的多中心病灶患者，合并妊娠者、炎性乳癌均不宜行保乳手术。保乳治疗的基本策略是通过手术将主要癌灶切除，再应用放射治疗杀灭残留的癌细胞。保证手术标本切缘的阴性是保乳手术的基本前提。手术原发病灶的切除方式有肿瘤广泛切除(lumpectomy)和象限切除(quadrantectomy)。肿瘤广泛切除应切除肿瘤及其周围至少1.0cm正常乳腺组织及基底胸肌筋膜，并且病理证实切缘阴性。对于保乳手术标本切缘阳性者，应扩大切除。经扩大切除仍无法达到切缘阴性者，应放弃保乳手术。由于我国女性乳房体积相对偏小，肿瘤的广泛切除是我国保乳手术的最佳选择。放射治疗可有效地控制亚临床病灶，是降低保乳手术后局部复发的主要技术。大剂量的全乳放疗可造成局部皮肤的明显色素沉着及变硬，并可引起乳房纤维化，从而降低乳房的美容效果。中等剂量的放疗能有效地控制微小病灶。相关研究表明：采用医用直线加速器照射全乳，≤2Gy/d，总剂量45～50Gy/d，瘤床追加剂量≤20Gy/d，乳房外形良好率可达96%以上。手术和放疗均为局部治疗，而乳腺癌为全身性疾病。当发展到可以作出临床诊断的时候，病人可能已经出现了血行转移。所以，手术后的辅助化疗和内分泌治疗是防止手术后复发与转移的重要措施。(https://www.daowen.com)
综上所述，在严格执行保乳手术的适应证及手术后规范化的综合治疗的前提下，对早期乳腺癌患者行保留乳房的乳腺癌切除术是安全、可靠的。其术后并发症少，美容效果好，是值得推广的一种术式。
(二)手术方法
(1)患者仰卧位，患侧上肢外展，并设计切口。切口的选择应保证在肿瘤完全切除的前提下，尽量减少对乳腺外形的破坏。若肿块位于乳头上方，多选择以乳头为中心的横弧形切口，如果肿瘤位于乳头下方，则以乳头为中心行放射状切口。淋巴结的清扫常另选择隐藏于腋窝的弧形切口。如果肿瘤临近外上象限的乳腺腋尾部，可近腋窝处行放射状切口，与腋窝淋巴结的清扫同一切口完成。
(2)手术前用记号笔在乳房表面皮肤上标记出肿瘤边缘。切口位于肿瘤正上方，切开皮肤，游离皮瓣，整块切除肿块及其周围2.0cm以内的乳腺组织，深部达胸大肌筋膜。
(3)切除组织送快速病理检查，确保其内、外、上、下及基底部等诸切缘均无癌组织残留，否则，继续扩大切除。
(4)腋窝清扫到LevelII水平，范围在外侧达背阔肌前缘，上达腋静脉，内侧达胸小肌深面，注意保护胸背神经、胸长神经及肋间背神经。
(5)乳腺切口及腋窝切口均放置引流管。
(三)手术后综合治疗
患者身体条件许可，手术后尽早，可1周内开始化疗。我们采用CMF方案。第1及第8天各用1次，为1疗程。每4周重复，6个疗程结束。化疗结束，一周后开始应用直线加速器行全乳切线放疗，剂量45～50Gy；瘤床缩野追加电子线照射15～20Gy。放疗结束后，对18例雌激素受体(ER)和/或孕激素受体(PR)阳性者行内分泌治疗，绝经前ER(+)PR(+)者连续口服5年的他莫昔芬20mg，qd，绝经后口服芳香化酶抑制剂。在口服他莫昔芬的过程中，绝经者改服芳香化酶抑制剂。