2×4乳腺肿瘤局部切除术
(一)适应证
(1)4cm以下的乳腺癌。
(2)各种影像学诊断证明乳腺癌未向周边广泛浸润(否则需行B超引导下扇形切除或广泛切除)。
(3)可不考虑肿瘤与乳头间的距离，其距离若＜4cm，可行乳头后导管剥除术。
(4)可不考虑有无淋巴结转移，肿瘤切除与腋窝淋巴结廓清应分别进行，且先行也欧文淋巴结廓清。
(二)体位与术前处置
患者仰卧，双上肢取水平位。采用全身麻醉。气管内插管结束后，将手术台向健侧倾斜10°～15°，头侧略抬高。
(三)手术步骤
1.切离线的设定
距肿瘤边缘2cm，乳头侧距肿瘤边缘4cm设定切离线，用记号笔标记。如肿瘤与乳头的距离＜4cm，切离线应超过乳头。腋窝部可沿皮纹切开，呈纵行的S形。
2.廓清腋窝淋巴结
为预防癌细胞扩散，先做腋窝淋巴结清扫。于腋窝行S形切口，用高频手术电刀分离至胸大肌外缘，切开腋筋膜后，沿胸小肌外缘切开喙突腋筋膜至胸小肌起始部，将胸小肌外缘和胸大肌向前内侧牵引。于胸小肌外缘的头侧1/4处，显露并保留下胸肌神经，结扎切离向深部走行的静脉。从胸小肌内缘开始廓清胸小肌后面LevelⅡ淋巴结，沿腋静脉将淋巴结与脂肪组织一起廓清，并于LevelⅡ与LevelⅠ之间用黑线缝扎作标记。于根部结扎切离胸外侧动静脉，开始廓清LevelⅠ淋巴结。保留前锯肌筋膜，将腋窝脂肪组织向尾侧剥离，注意保留第2肋、第3肋间臂神经，廓清其周围组织。
接着廓清肩胛下肌内侧与肋间臂的脂肪组织，此处注意保留前锯肌筋膜下的胸长神经。沿肋间臂神经向外侧剥离，廓清胸背动静脉周围的淋巴结，结扎切离胸背动静脉前方的血管。避开肋间臂神经的同时，向尾侧廓清。外侧廓清至胸背动静脉的外侧1cm处即可，若向外侧及头侧过度廓清可能引起上肢浮肿。最后于背阔肌前面将包括腋窝淋巴结的脂肪组织切离，完成腋窝部廓清。严密止血后，腋窝布置引流管1根，缝合创口。
3.切除肿瘤
首先沿设定的切离线每隔1cm于乳腺与皮下组织之间注入少量混有利多卡因的色素(图9-3)。然后于肿瘤和乳头连线之间做舟状切口，长度3.5～4.0cm(图
9-4)。(https://www.daowen.com)
皮瓣剥离开始前，用5根23G注射针头沿预定皮瓣剥离边缘刺入，以作标志。沿浅筋膜浅层的下方进行剥离，达预定的皮下剥离范围后(图9-5)。于皮下剥离边缘，切开脂肪组织和乳腺，直达乳腺后间隙，并沿胸大肌筋膜和浅筋膜深层剥离，将预定切除的乳腺组织完整切除(图9-6)。
乳腺切除后，需确认肿瘤是否位于预测部位(图9-7)，并进行快速冷冻病理切片检查，若断端病理检查结果为阳性，需行追加切除。若肿瘤与乳头的距离＜4cm，则行乳头内乳管剥脱术，即于乳晕下向乳头方向剥离乳腺表面，至乳头正下方后，沿乳管与乳头真皮之间剥离(图9-8)，最后于乳管开口部切离。
4.修复乳腺
用3-0可吸收缝线缝合乳腺，注意不留死腔。因行乳腺全层对合缝合可使乳房向前方突出，影响美容，故只行深层乳腺缝合。
5.缝合皮肤
以5-0不吸收线皮内缝合皮肤，不放置引流，加压包扎。
6.术后管理
术后第5天左右，腋窝引流量少于20ml/d，可拔除引流管。
7.术后照射
为预防局部复发，应追加局部放疗。总量最少50Gy，但不能超过65Gy，过多的照射会导致皮肤损害。术后放疗仅对预防局部复发有效，对长期生存率无影响。