一、概述
(一)历史回顾
20世纪70年代美国学者Fisher首先提出：乳腺癌一开始就是一种全身性疾病，原发灶和区域淋巴结的处理方式不会影响患者的生存率。
20世纪80年代全球各大癌症中心达成共识，保乳手术加放疗可以取得与乳房切除手术同样的疗效。Fisher称保乳手术是对Halsted学派的挑战，是乳腺外科治疗中的一次革命。保乳手术成为治疗乳腺癌优先考虑的手术方式。保乳手术不仅提高了患者生存率，降低复发率，还兼顾了生活质量和形体效果。
中国乳腺癌保乳手术始于20世纪50年代。中国医学科学院肿瘤医院从1958年就开始为个别患者实施保乳手术加术后放疗。自20世纪80年代中期，少数医院开始为部分Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者实施保乳手术加根治性放疗；90年代以后，我国一些医院开展了对保乳手术的适应证、切口设计研究。
中国乳腺癌保乳手术比例明显低于欧美国家，究其原因，与患者就诊时的病期、治疗观念、医疗技术、放疗设备以及患者的经济状况等诸多因素有关。近年中国少数三甲医院完成保乳手术的例数约占全部乳腺癌手术的30%。中国开展的保乳手术在适应证的选择、保乳手术切缘的检测、术后美容效果评估标准等方面均与欧美国家存在差异，整体而言规范化不足，随意性较大。随着我国乳腺癌筛查项目的规范化，保乳治疗理念逐步被社会所接受，放疗设备逐渐普及，以及新辅助化疗和肿瘤整形外科技术拓展了保乳手术的可行性空间，保乳治疗也必将成为中国早期乳腺癌的主要治疗模式。
(二)保留乳房的乳腺癌手术切除术的优缺点
保留乳房的乳腺癌手术(CS)有下列优点为患者乐于接受：
1.生存率
CS术后与乳腺切除术后的患者生存率相同。
2.术后复发的部位
发生在乳房的肿瘤复发(CS术后)容易被发现，很少出现远处转移，而发生在胸壁上的肿瘤复发(乳腺切除术后)不易被发现，且几乎全部患者都出现远处转移，其中有1/3～1/2的患者直到发现了远处转移之后(或同时)方才发现胸壁复发。
3.补救手术的难易
在乳腺复发的病灶较为局限，行补救手术的成功率很高，术后5年生存率65%，而胸壁复发的病灶经常表现为弥漫性，行补救手术十分困难。
4.术后的生活质量
CS+RT的手术保留了乳房，有一定美容效果，提高了患者的生存质量。因此对于大多数Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌的妇女，保留乳房手术比乳房切除术更好，是一种值得推广的首选治疗方案。然而部分乳房切除术后局部复发率较高，且其他部位可能出现新的肿瘤，有研究认为患乳腺癌的乳腺中有其他病灶，发生率为9%～75%。即使是仅由乳房摄影才能发现的小肿瘤也可有多中心病灶(占40%)。尽管这类患者复发后可再次手术，但有人认为再次手术后复发率较高。Harris报道指出，再次手术后远处复发率达50%，并认为再次手术后的局部复发降低了生存率，尤其是腋窝淋巴结阳性患者。
此外，我们寄希望于放疗已减少局部复发率，保留乳房的局部切除术后需要放疗，不行放疗则局部复发率高，但放疗不能消灭全部的肿瘤细胞，亦不能预防新生肿瘤。年轻的患者，尤其是30～39岁的乳腺癌患者具有更高的局部复发率，这些均影响保留乳房治疗方法的应用。
(三)Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌保留乳房治疗的适应证与禁忌证
1.最佳适应证
①肿瘤大小：中等大小的乳房，肿瘤直径≤3cm。
②肿瘤是不是多中心病灶：单一孤立的肿瘤，X线局限性细小簇状钙化灶。
③肿瘤的部位：肿瘤距乳晕＞2cm，乳腺区段切除可获镜下切缘癌阴性者及广泛导管内癌(EIC)阴性者。
④肿瘤组织分型：组织学为高分化型癌或癌分级为Ⅰ～Ⅱ级者。
⑤肿瘤分期：T0-1N0-1aM0。
⑥患者自愿：保留乳房者，年龄35～60岁者。
⑦无胶原性血管性疾病。
⑧有条件进行放疗及长期随访。
2.相对禁忌证
①过大而悬垂的乳房。
②原发瘤直径＞3cm，而乳房过小。
③单一孤立的肿瘤。X线示区域性云雾状钙化灶。
④T0-1N1bM0而怀疑与深筋膜固定者，肿瘤距乳晕＜2cm，但无侵犯乳头的临床征象。
⑤组织学分化不良或核分化Ⅲ级者，伴周围淋巴管浸润(PBLI)阳性或者其他组织学，分子生物学明显不利因素者，有乳腺癌家族史者。
⑥患者合作困难或者有妨碍复查的因素
⑦年龄≤35岁或妊娠、哺乳期患者。
3.绝对禁忌证
①原发瘤浸润胸肌。
②多发瘤灶，X线示弥漫性星状钙化灶。
③T1N2M0或与深筋膜固定者，肿瘤原发与乳晕区域，累及乳头或广泛的佩吉特病，有肉眼癌残留或EIC重复切除镜下切缘癌阳性者。
④既往有血管胶原病史者。
⑤不接受保留乳房治疗者。(https://www.daowen.com)
(四)保留乳房手术的乳腺癌手术原则
多数作者主张行保留乳房的乳腺癌手术时应遵循以下原则：
(1)切口应直接选在肿块上。
(2)不切除或很少切除皮肤。
(3)腋窝清扫和切除乳腺肿块的切口要分开(原发肿瘤在乳腺外上象限者除外)。
(4)仔细地止血。
(5)最好采用表皮下连续缝合。
(6)不做切口引流。
为了保持乳腺的外观，应尽量少切除乳腺的实质，一般以切除肿瘤周围1cm左右正常组织为宜。切开皮肤时应沿正常皮肤线(langersline)做弧形切口或横切口，只有当肿块位于乳腺下部，或要同时做皮肤切除时才采用放射状切口。
很多人不主张关闭死腔，认为如果该腔隙被纤维组织填充或自行机化，对乳腺的外形影响则小，但支持这一观点的材料并不多，故传统观念大多主张关闭死腔。
关于处理腋窝，多数作者主张无论腋窝淋巴结临床上是否阳性，都应做腋窝清除，其优点如下：①提供判断预后的资料有助于决定治疗计划，如对腋窝淋巴结阳性的患者可化疗；②腋窝切除术后腋窝的局部复发率低，如腋窝切除彻底，术后则不需放疗；③可延长患者的生存期；④对有较大腋窝淋巴结的患者，行腋窝淋巴结切除术后可避免由于神经血管束受累所导致的上肢疼痛和淋巴结水肿。
虽然淋巴结的状况是决定预后的重要因素，且对预后的判定比肿瘤大小更有意义，然而对腋窝的处理仍有争议，由于仅有10%临床上腋窝淋巴结阴性的患者病理检查为阳性，病理阳性的腋窝淋巴结也不一定形成腋窝转移癌。另外，腋窝淋巴结清扫可给患者带来许多痛苦，如腋下积液、皮肤麻木和感觉异常，肩关节活动受限及上肢、乳腺慢性淋巴水肿等，有时非常严重，特别是在放疗之后更加明显。且彻底的腋窝清扫对治疗和确定分期并无更多帮助，95%的患者可通过Ⅰ级淋巴结的状况正确估计预后，因此现在许多外科医生选择腋窝淋巴结取样以替代腋窝清扫，根据取样淋巴结是否转移而选择治疗。
但也有认为，对腋窝淋巴结阴性的患者至少也要清扫Ⅰ期、Ⅱ期淋巴结，对可疑为阳性的患者最好行腋窝淋巴结的彻底清扫。并认为腋窝淋巴结取样无益于指导治疗，也不精确，不应采用，对于这个问题目前尚无统一意见。
给予放疗时间，可在术后10～14天。如何选择患者将影响手术质量(术后美容)。一般认为，凡临床上或乳腺摄片上为单一病灶，其大小为＜4cm的原发肿瘤，均可为CS+RT的适应证。
但下列情况不宜采用保留乳房手术，而适于乳房切除术，即：①乳房上有两个肿瘤，且相距较远，乳房较小或肿瘤较大；②伴有乳头溢液或肿瘤位于乳晕深面(因常需要将乳头、乳晕全部切除，所以术后的美容效果不佳)；③病史上有癌症的迹象，乳腺摄片上有广泛的微钙化点；④合并有胶原血管疾病，但如果患者希望保留乳房，也不妨一试，不过在CS术后可能引起过度的纤维变性和乳腺收缩。
虽然CS+RT和乳腺切除术在局部控制和总生存率方面，对于绝大多数妇女都具有相同的效果，但实施何种手术要尊重患者的选择。因为有的患者认为放疗对她们很不方便，需要每周照射5天，6～7周之久，所以宁愿做乳房切除术。
(五)保乳治疗的指征
根据大规模的前瞻性和回顾性研究的结果，对于保乳治疗的指征已基本达成了共识。1998年，美国外科医师协会、放射治疗医师协会、病例医师协会及肿瘤外科协会就乳腺癌保乳治疗的规范处理，公示了他们的意见。以下即为这一报告的关键部分，并附带一些评论。
确定保乳治疗时应对以下因素进行仔细评估：病史与体格检查；双钼靶X线摄片；乳房切除标本的病理组织学检查；患者自身的要求预后期望。
1.病史与体格检查
患者的年龄并非是决定是否保乳治疗的主要因素，对老年患者而言，在决定局部治疗方式时，其生理年龄及机体并存的一些疾病可能更为重要。皮肤与乳头的凹陷不是局部晚期乳腺癌特有的体征，因此，不作为保乳治疗的禁忌证。
2.乳腺钼靶X线摄片
术前(通常指术前3个月内)的乳腺钼靶X线摄片是决定患者是否适合作保乳治疗的必备条件。该项检查要求在高质量的钼靶机下进行。钼靶X线摄片有利于了解病变的程度，是否存在多中心病灶，以及其他可能影响治疗决策的因素；同时也可了解对侧乳房的情况。在钼靶片报告中需记录肿块大小，若肿块同时伴有小钙化灶，则需报告钙化范围及其与肿块的位置关系；对于微小钙化灶，必要时可进行放大的钼靶X线摄片。
3.乳房切除标本的病理组织学检查
乳腺癌是组织类型不影响保乳治疗的局部控制效果，特别是浸润性小叶癌，只要不是乳腺内弥漫性病灶，而且局部广泛切除后切缘阴性，仍然是保乳手术的合适选择；腋淋巴结阳性病例，其淋巴结转移数与胸壁复发相关，保乳治疗后辅助化疗加或不加内分泌治疗联合放疗可能有效地降低了乳腺的局部复发；广泛的导管内癌成分(EIC)的出现预示着乳腺内病变范围超出了临床的预计，在这些患者中仔细检查手术切缘非常重要。
目前多数意见认为，如果手术切缘为阴性，可以实施保乳手术和放疗；如果再次切除的手术仍然为阳性，则应行根治性手术。大多数文献报道提示，最终的手术切换阳性增加局部复发的危险性，但局部复发率差别很大。对于保乳治疗中不接受辅助化疗的患者，在放疗前，最好应确保切缘阴性。EIC阴性单切缘局部阳性的病例的预后尚无定论。目前，对初次手术广泛切除标本切缘的情况不明或阳性的病例主张再切除。
4.患者自身的要求和愿望
影响保乳治疗决策的一个极为重要的因素是患者自身对于治疗的看法。患者于医生应就保乳治疗与根治术的优缺点作详细讨论。患者在对治疗作出选择时应考虑自身对疾病控制的认识、术后机体的功能、性生活及其他方面的生活质量。以下因素是需要考虑的：①长期的生存率；②局部复发的可能性和结局；③心理调节：对于肿瘤复发的恐惧、性生活方面的适应、身体功能的恢复。
在选择病例进行保乳治疗前必须考虑下列相关因素。某些临床与病理学指标不应妨碍保乳治疗的实施，但是不同的医疗单位可能存在不同的看法。
(六)保乳术中的计数问题
1.原发灶的广泛切除
保乳手术的目的之一是减少肿瘤局部复发的机会，其二是使患侧乳房保持良好的外形。保乳手术原发灶的术式最常用的是肿瘤广泛切除(lumpectomy)，该术式在美国被广泛采用；另一种术式称为象限切除(quadrantectomy)，需要切除肿瘤所在部位的区段乳腺组织、表面覆盖的皮肤、下方的胸肌筋膜。由于切除大量的乳腺组织导致保乳治疗后乳房外形不佳，所以肿瘤广泛切除如能保证肿瘤及其周围至少1cm正常组织及基底胸肌筋膜，并且病理切缘阴性，则不失为一种保乳的最佳术式。我国女性乳房不太丰满，象限切除术更易影响乳房的美观。
2.关于手术切口
总体上讲，手术切口应位于肿瘤上方。对于钼靶片发现的可疑病灶，活检切口也应如此，为避免在乳房暴露部位做手术切口，有时可在邻近部位做手术切口后，经短距离的潜行分离并切除肿瘤，长距离的皮下潜行分离会给肿瘤切除及止血带来困难。在乳房的上半部分，切口应选择弧形或横向，并依据自然皮纹(langer线)选择切口；如果在乳房的下半部分，选择弧形或放射状切口取决于患者乳房的外形轮廓。
对于肿瘤距皮肤的距离以及切除乳腺组织的量，除非肿瘤的位置非常浅表，一般不需要切除皮肤；对细针抽吸活检、空心针活检针道是否需要切除有不同的观点，作者认为尽量予以切除。需要注意的是，乳房下半部分的弧形切口切除皮肤，将影响今后的外观，对清扫腋部并无大的帮助。某些病例腋窝较狭小，可选择一个U形切口代替横向切口，有利于暴露术野。
(七)术后形体美的评估
术后形体美的评估分为优、良、差、三个等级：
优：双乳对称，外形与对侧无差别，外观正常。无瘢痕所致乳房上提或变形，乳头水平差距≤2cm，手感与对侧无差别，皮肤正常。
良：双乳对称，外形基本正常或略小于对侧，双乳头水平差距在2～3cm。手感略差，皮肤颜色变浅或发亮。
差：双乳明显不对称，双乳头水平差距＞3cm，外观变形较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。