乳腺增生性疾病及导管内增生性病变
(一)乳腺增生症
乳腺增生症(mammary hyperplasia)是临床上最常见的乳腺增生性病变，发病率占全部乳腺疾病的首位，是乳腺上皮和纤维组织增生，结构上引起乳腺导管和小叶组织退行性改变及结缔组织进行性生长。据调查70%～80%的25～45岁女性均患有不同程度的乳腺增生。
乳腺增生的病因尚未完全明了，主要发病原因可能有：①性激素异常。卵巢分泌的雌激素增加，孕激素产生不足，血清中雌激素水平增高，孕激素水平下降或雌孕激素比例失衡，导致乳腺腺体过度增生或复旧不全，组织结构紊乱，乳腺导管上皮及纤维组织有不同程度的增生，末梢腺管或腺泡形成囊肿。②乳腺组织对性激素的敏感性增高。③其他，如不合理的孕哺史造成乳腺复旧不全、口服避孕药物、滥用丰乳药物等外源性激素、生活工作压力大、不合理的饮食起居均可导致内分泌失调，引起乳腺增生症。
乳腺增生症目前分类欠规范，从临床习惯及治疗出发，常分为乳痛症、乳腺腺病和乳腺纤维囊性腺病。
1.乳痛症
乳痛症是育龄期妇女最常见的病症，呈生理性肿胀和触痛。可分为周期性乳房疼痛，非周期性乳房疼痛和其他因素导致的乳房疼痛。
(1)周期性乳房疼痛为最常见类型，是与月经周期相关的乳房疼痛。很多妇女在经期前2～3天都会出现乳房触痛或胀痛，乳房内可触及小结节，月经后即消失，这是一种正常现象。
真正的周期性乳房疼痛是指每一周期乳房重度疼痛的时间超过1周。患者往往有不同程度的位于外上象限的乳房结节，与疼痛一样也呈周期性。周期性乳房疼痛特点有：病史较长，多发生在月经前，常双侧疼痛；可放射至腋下及上臂；外上象限的触痛和结节。
(2)非周期性乳房疼痛与月经周期没有明显关系。既可以在绝经前妇女中发生，也可发生于绝经后妇女。患者常用“烧灼、下坠、刺痛”来描述症状。其特点主要有：在乳房内定位较好；更多发生在乳晕和外上象限；双侧疼痛不常见；乳房结节较少见；有“扳机点”，当触摸疼痛位置时会触发患者的疼痛。
(3)其他因素所致的乳腺疼痛常见的有：①胸壁疼痛，即肌肉骨骼疼痛。可分为两类——Tietze综合征和侧胸壁疼痛。Tietze综合征又称痛性肋胸关节综合征，其疼痛常定位于覆盖肋软骨表面的乳腺。特点是呈慢性病程，检查时常发现有一处或多处肋软骨肿大触痛。患者常感到乳房中间象限疼痛，按压患病软骨时疼痛常加重。②良性疾病行活检手术瘢痕处的非周期性疼痛。
治疗：该病有自限性，在结婚、生育及哺乳后症状可得到缓解和消失。临床症状较重者需要予以干预。迄今为止，对本病仍没有一种特别有效的治疗方法，主要是对症治疗及进行乳腺癌的预防。首先详细询问病史，判断乳房疼痛的类型，并仔细检查。原则上通过X线检查及超声排除其他疾病，才按乳房疼痛给与相应治疗。①首先进行心理治疗，对于任何类型的乳房疼痛，心理治疗都是行之有效并且放在首位的措施。心理治疗无效后，则考虑药物治疗。②中医药治疗，常用的有乳康片、乳增宁和消结安等，疗程不宜过长，以半年为宜。③达那唑是一种合成的睾丸激素衍生物，可缓解乳房疼痛，是唯一被美国FDA批准治疗乳痛症的药物。其不良反应是闭经、体重增加、粉刺及多毛。可通过减量来减少其发生。④他莫昔芬(TAM)是一种抗雌激素药物，可明显改善周期性及非周期性乳房疼痛。TAM越来越多地作为治疗乳腺痛症的二线用药，推荐10mg/天，连服3个月，复发可重复使用。⑤溴隐亭是一种泌乳素拮抗剂，其改善乳房疼痛的机制可能是通过泌乳素降低乳腺细胞对激素相关刺激的反应。常见不良反应是恶心、呕吐及头晕。⑥其他治疗，如低脂饮食、减少咖啡因、可乐、巧克力等的摄入。
2.乳腺腺病
乳腺腺病是乳腺结构不良症的早期，为乳痛症与纤维囊性腺病的中间阶段，特点是小叶小管、末梢导管与结缔组织均有不同程度的增生。可在一侧乳腺出现局限性肿块或局限性增厚，大多位于外上象限，也可双侧均受累。肿块与周围组织分界较清，无包膜，硬度如橡皮样，大小多在2cm以内。临床特点早期为痛性肿块，但疼痛可无周期性；多数与囊性增生症相似，疼痛不明显，故临床上较少有直接诊断为乳腺腺病者，多数是乳腺肿块活检的病理诊断。好发于30～40岁的妇女，平均年龄35岁。
乳腺腺病的组织形态分为3期：①早期小叶增生型，主要是乳腺小叶增生，上皮细胞增生，间质并不增生或轻度增生，小叶内管增多，30个以上；管泡上皮增生呈两层或多层；小叶数目也增多。②中期纤维腺病型，小叶内除末梢导管上皮和管泡上皮进一步增生外，纤维组织也不同程度增生。③晚期硬化性腺病型，特点是间质内纤维组织过度增生，小叶单位扭曲，管泡上皮萎缩消失，小叶轮廓逐渐缩小，乃至结构消失，只有萎缩的导管残留下来，微钙化灶也常存在。
3.乳腺囊性腺病
此病为病理性乳腺增生期，早期可有乳房疼痛，常无周期性，疼痛多不剧烈，为胀痛、刺痛或钝痛。乳腺内可触及局限性或弥漫性腺体增厚。局限性者常为假性肿块，弥漫性者多发生在小而偏平的乳房，整个乳房质韧，结节状。由于乳腺小叶小管和末梢导管的高度扩张，形成大小不一的囊肿。也可有乳头溢液的表现，多为浆液性或水样，也可有棕褐色血性溢液。(https://www.daowen.com)
4.乳腺腺病及纤维囊性腺病的处理
二者本身无手术治疗的指征，手术的目的是活检，避免误诊、漏诊乳腺癌，或切除非典型增生病变。
手术指征：①＞35岁妇女。局限性腺体增厚、模糊结节或不对称结节，或多个纤维腺瘤样增生结节，影像学检查不能排除肿瘤，而且无经皮活检条件者。②药物治疗无效的弥漫性结节状乳腺，或乳腺腺体局限增厚区的某一局部出现与周围结节质地不一致的肿块，影像学检查无明显异常发现但又不能排除肿瘤者。③乳腺X线检查有单发或多发集中钙化灶者。④囊肿为血性者，乳头溢液为黄色浆液性或血性，乳管镜未见异常，药物治疗无效者。
手术原则：①局限性病变行区段切除术。②弥漫性病变者，术前检查或影像学定位，以典型部位切取活检为宜。③若术前经皮活检或在术中冰冻切片有非典型导管上皮增生，应尽量切至无非典型导管上皮增生区域。
(二)乳腺导管内增生性病变
乳腺导管内增生性病变(intraductal proliferative lesions)是一组细胞与组织形态多样的增生性病变，包括普通导管上皮增生、平坦上皮非典型增生、非典型导管上皮增生及低分级导管原位癌。
1.普通导管上皮增生(UDH)
UDH是指以裂隙形成和中心区增生细胞如流水线般排列为特征的良性导管内增生性病变。虽不是癌前病变，但是长期随访结果显示，UDH进一步发展为浸润性癌的风险可轻度上升。
2.平坦上皮非典型增生(FEA)
FEA又称导管上皮内肿瘤1A，部分FEA被作为癌前病变，另一部分则直接进展为癌，是一种可能的导管内肿瘤性病变，以单层或3～5层轻微非典型增生细胞取代原来的上皮细胞为特征。可发展为浸润性癌，但目前无定量的流行病学研究资料用于风险评估。
3.非典型导管上皮增生(ADH)
ADH又称导管上皮内肿瘤1B，是一种肿瘤性导管内病变，以单形性细胞增生、细胞均匀分布为特征，细胞增生具有一定程度的异型性，是一种癌前病变，伴有中度的进展为浸润性癌的风险。
4.导管内原位癌
导管内原位癌的特点是上皮细胞增生并且细胞具有显著异型性，具有内在但非必然的进展为浸润性癌的趋势。
乳腺增生症既非炎症又非肿瘤，但与乳腺癌的相关性备受关注。目前大部分学者认为乳腺癌是乳腺组织由正常UDH→ADH(轻→中→重度)→DCIS→IDC多阶段渐进演变的过程。过去UDH不被认为是一个与浸润性癌相关的病变，但近年来的研究证实，UDH也是浸润性癌的一个危险因素。一项有关UDH患者预后的长期随访结果显示，大约有2.6%的UDH经过14年后进展为浸润性乳腺癌。FEA是一种最近被认识的病变，由于细胞具有异型性，所以被认为有进展为乳腺癌的潜在可能，但目前尚无流行病学数据支持。ADH和DCIS是浸润性乳腺癌的癌前病变。研究表明，DCIS本身并不足以威胁生命，与导管内癌伴发的浸润性癌或由导管内癌进展而来的浸润性癌是导致导管内癌患者生存率下降的主要因素。纤维囊性腺病常伴有UDH及ADH，增加了乳腺癌发生的风险。