乳腺癌术后辅助化疗方案演变
(一)单药方案与多药联合
近年来，多项随机三期临床研究表明，单药化疗与多药联合化疗相比，化疗反应性及无病生存期均得到延长，但总生存获益很少。另有包含15个随机实验的系统性回顾性分析表明联合化疗优于单药化疗，同时，另有一项37个随机临床实验的meta分析认为多药联合化疗可以提高肿瘤对药物的反应性，可以延长肿瘤进展时间，并提高12%的总生存率。
(二)经典CMF方案
乳腺癌的术后辅助化疗在20世纪60年代得到了当时的医学家们更多的重视，从单药方案到多药联合方案，医学家们进行了多种尝试，有高复发风险的亚组人群可以从辅助化疗中获益。Bonadonna等开展的乳腺癌辅助化疗，选择了如下化疗方案：环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶(CMF)，并进行了随访，英国医学杂志(BMJ)于2005年发表了其随访28.5年的结果，表明CMF辅助化疗可以显著降低复发风险(风险比0.71，95%CI 0.56～0.91，P＝0.005)，并能降低死亡率(风险比0.79，95% CI 0.63～0.98，P＝0.04)，而且长期随访证明12周期的CMF方案并不优于6周期。近年来，随着含蒽环类的化疗方案的广泛应用，CMF方案使用逐渐减少，但对低危复发风险者、老年患者及心脏功能不好不能耐受蒽环类药物的病人，CMF仍是较好的方案。
CMF方案是最早用于术后辅助治疗的联合化疗方案。CMF方案国内外的剂量与用法有多种，现介绍几种以供参考。
1.ZEBRA(2000)
CTX 600mg/m2，静脉，第1、8天。
MTX 40mg/m2，静脉，第1、8天。
5-Fu 500mg/m2，静脉，第1、8天。
每28天为1个疗程。
2.Zambetti(1992)
CTX 600mg/m2，静脉，第1天。
MTX 40mg/m2，静脉，第1天。
5-Fu 600 mg/m2，静脉，第1天。
每3周为1个疗程。
3.国内用法
CTX 400 mg/m2，静脉，第1、8天。
MTX 40 mg/m2，静脉，第1、8天。
5-Fu 400 mg/m2，静脉，第1、8天。(https://www.daowen.com)
每4周为1个疗程。
(三)含蒽环类药物的化疗方案
研究者们于20世纪70年代到80年代早期对含蒽环类药物的化疗方案进行的回顾性研究，结果与CMF方案相比，包含蒽环霉素的化疗方案(如FAC、FEC、AC方案)可进一步降低乳腺癌复发率11.2%(P＜0.001)及死亡率16%(P＜0.00001)。为了明确二者的区别，NSABP研究组进行了B-15，B-23实验，结果发现二者的DFS及OS均相似(4周期的AC方案与6周期的经典CMF方案相比)。另外，6周期的含蒽环类药物的化疗方案(FEC、FAC、CEF)优于6周期的CMF方案，在其他的一些临床实验及meta分析中也得到了证明。另有一项FASG-01实验表明，可手术的乳腺癌患者，FEC方案6周期疗效优于3周期。综上所述，6周期的包含蒽环类药物的三药联合方案，在20世纪90年代成为淋巴结阳性、可手术乳腺癌患者的最佳治疗方案。蒽环类药物的毒副作用：具有心脏毒性，导致心肌炎、心内膜炎及心律失常，可抑制心肌细胞代谢，严重者可导致充血性心力衰竭，临床规定：EADM总剂量不超过1000mg/m2，ADM总剂量不超过550mg/m2。因环磷酰胺、曲妥珠单抗(赫赛汀)等药物也具有心脏毒性，所以当它们与蒽环类药物同时使用时，会增加充血性心力衰竭风险。该类药物充血性心衰症状和相关心脏毒性会随着时间的推移越来越明显。评估患者的心脏功能，使用脂质体阿霉素来减少相关心脏毒性，必须在含蒽环类化疗方案实施前进行确证。
1.CA方案
CTX 600 mg/m2，静脉，第1天。
ADM 60 mg/m2，静脉，第1天。
每3周为1个疗程。
2.CAF方案
CTX 500 mg/m2，静脉，第1天。
ADM 50 mg/m2，静脉，第1天。
5-Fu 500 mg/m2，静脉，第1天。
每3周为1个疗程。
3.CEF方案
CTX 600mg/m2，静脉，第1天。
EPI70mg/m2，静脉，第1天。
5-Fu 500 mg/m2，静脉，第1天。
每3周为1个疗程。
(四)含紫杉醇化疗方案
在20世纪90年代，含紫杉醇的化疗方案逐渐在晚期乳腺癌的治疗中及乳腺癌术后辅助化疗中得到应用。第一个关于紫杉醇在乳腺癌中作用的研究是由CALGB(Cancer and Leukemia Group B)主持的9344-INT 08实验，其目标人群分别为绝经前淋巴结阳性乳腺癌患者和绝经后淋巴结阳性乳腺癌患者，使用AC方案治疗(4个周期，环磷酰胺600mg/m2，阿霉素3个不同的剂量组60、75、90mg/m2)后，加用或不加用紫杉醇(175mg/m2每三周一次)，经过69个月的随访，结果显示：阿霉素剂量的增加不能减少乳腺癌的复发率和死亡率，但是加用紫杉醇可以降低17%的复发率(P＝0.0023)，降低18%的死亡风险(P＝0.0064)。另有一些试验结果也显示：与单用AC方案相比，AC加紫杉醇可使复发风险降低17%(P＝0.006)；加多西他赛的TAC组与FAC组相比，复发风险及死亡率分别降低28%和30%。上述所有的临床试验奠定了紫杉类药物在乳腺癌辅助治疗中的地位。