二、乳腺癌
(一)乳腺导管内原位癌
1.大体观察
病变区质地较硬，灰白色，可有灰白色、灰黄色颗粒和条纹，与乳腺增生难区别。
2.镜下观察
由异型性较低到异型性明显的导管上皮增生，局限于导管内，可显示不同的组织学结构，如筛状型、实性型、微乳头型、粉刺样型。根据细胞核形态、有无坏死，可分为低级别、中级别和高级别导管内癌。低级别病变细胞异型性较低，导管内增生细胞形态较一致；中等级别病变细胞核可有异型改变，有些导管内出现坏死；高级别病变导管中心可有大量坏死、钙化，细胞核呈现明显多形性，极向差，核分裂可较多。在坏死较多时，冷冻切片部分区域可能仅见扩张的腔隙，其中有不定型物质，无上皮成分，需要全面观察。
3.诊断要点
肿瘤性坏死应是凝固性坏死，在红染无结构的崩解坏死物中有肿瘤细胞碎片、固缩核、坏死瘤细胞影，具有重要提示恶性的意义。但不是必备条件。细胞形态的一致性正是分化幼稚的证据。不同于二级腺腔的圆形扩张筛孔也应看作是诊断的重要证据。
4.鉴别诊断
①普通型导管增生：组织学特征为“混合性”和“无序性”。导管上皮增生，特征性地形成二级管腔，中央增生细胞有鱼群或流水样分布；②平坦型上皮非典型性：轻度异型性的上皮细胞在导管内增生，可为1层或多层。增生细胞常见细胞质顶泌凸起，导管腔内可有分泌物和微小钙化；③非典型导管增生：增生细胞显示单一性，分布均匀，可在导管内显示微乳头状、叶状、实性、筛状结构。
(二)小叶原位癌
1.大体观察
多灶性病变，界限不清，灰白色，有时触及颗粒状质硬灶。
2.镜下观察
病变局限于终末导管小叶单位，小叶扩大变形，腺管(终末导管和腺泡)基膜完整；腺管明显膨大，充满均匀一致的瘤细胞，也可呈腺样或筛状；瘤细胞通常体小，形态温和，多边形，核深染，无明显核仁，可有核沟。胞质较少，细胞界限不清，黏着性不强；常见胞质内空泡(其内可见嗜酸性小球)或印戒样细胞，黏液染色阳性；核分裂象少见；坏死及钙化少见；增生细胞可比较大，有一定多形性和异型性；可伴有腺病或纤维腺瘤等。
3.诊断要点
病变局限于乳腺小叶内，小叶可有或无膨胀。冷冻切片中间小叶有一定变化，但难以与非典型小叶增生鉴别时，手术中病理会诊报告要防止过诊断，建议按交界性病变处理。
4.鉴别诊断
导管原位癌累及小叶：实性导管内原位癌可类似实性型小叶瘤变，当出现菊形团样结构或出现筛孔样管腔时提示为导管原位癌。
(三)导管内乳头状瘤
1.大体观察
导管内乳头状结节，质地脆、硬，易碎，可有出血。
2.镜下观察
导管内乳头状肿物，乳头可纤细，有纤维血管性轴心。瘤细胞或有明显异型性，核分裂多见，或呈复层高柱状，均缺乏肌上皮。
3.诊断要点
肿瘤位于囊性扩张的导管内，具有复杂的乳头状结构，可具有癌细胞的特点。注意，完全不见肌上皮细胞时可肯定诊断，但部分区域存在不连续的肌上皮不能除外癌。
4.鉴别诊断
①导管内乳头状瘤：尽管结构可能相当复杂，也具有假浸润生长方式，但存在连续的肌上皮；②乳腺纤维腺瘤：在冷冻切片中，一些增生显著的导管上皮可显示乳头状增生，乳头复杂，细胞密集，甚至有核分裂。但结节状由包膜的大体形态是重要的诊断依据。
(四)浸润性导管癌
1.大体观察
这些肿瘤肉眼观察无明显特征，大小各不相同，范围从10mm到100mm以上。肿瘤外形不规则，呈星状或结节状，边缘尚清楚或边界不清，与周围组织缺乏明显界限。触之感觉质实或硬，切之有砂砾感。切面通常呈灰白带有黄色条纹。
2.镜下结构
肿瘤形态不一，缺乏规律性结构特征。肿瘤细胞排列成索状、簇状或小梁状，一些肿瘤表现为实性或伴有合体细胞浸润，且间质少。部分病例腺样分化明显，在肿瘤细胞团中可见伴有中央腔隙的小管结构。偶尔可见一些具有单层线状浸润或靶环状结构的区域，但缺乏浸润性小叶癌的细胞形态特征。肿瘤细胞形状各异，胞浆丰富，呈嗜酸性，核形规则，大小一致或呈高度多形性，伴有多个核仁且明显，核分裂象缺乏或广泛存在。
3.诊断要点
为乳腺最常见的癌，有明显的浸润生长方式，没有特殊的结构形式。注意与各种浸润性生长的良性病变鉴别。在具有广泛导管内癌成分时，注意证实存在肯定的浸润成分。
(五)浸润性小叶癌
1.大体观察
病灶大小不一，可为质硬肿块，可多灶，不规则，无包膜。
2.镜下观察
在典型的组织形态是硬化的纤维组织中有单排条索状排列的肿瘤组织。瘤细胞多较小，相互间连接松散。可以看到瘤细胞索围绕导管形成靶环状结构，也可成大片实性或腺泡样排列。
3.诊断要点
由相互间连接松散的小肿瘤细胞构成，可见单排条索状排列。
4.鉴别诊断
①硬化性腺病：有小叶状结构，非侵袭性生长，腺体具有肌上皮质。②放射状瘢痕：在硬化的纤维组织中可见挤压的腺管，具有肌上皮。③浸润性导管癌：在纤维间质丰富时，癌组织可呈条索状侵袭，类似小叶癌样，但细胞较大，异型性明显，其他区域有典型导管癌结构。④慢性炎症：在冷冻切片中，炎症细胞可显示具有排列结构的假象，类似浸润性小叶癌，但细胞排列更松散杂乱。
(六)小管癌
1.大体观察
体积一般较小。小管癌可分为两型，单纯型呈带有放射状毛刺的星芒状外观和间质弹性变性所形成的中心性黄斑；硬化型则以更弥漫、界限不清为特点。
2.镜下观察
单层上皮细胞围绕形成的清楚的开放性小管，这些小管通常呈圆形或卵圆形，部分小管外形呈角状。上皮细胞小且规则，缺乏核多形性与核分裂，肌上皮细胞通常缺乏，但有些小管可见围绕基底膜不连续的肌上皮细胞。小管癌的另一个重要特征是，伴随小管结构的细胞性促纤维增生性间质。
3.诊断要点
呈角状、管腔开放的小管，浸润性生长，无肌上皮。
4.鉴别诊断
①为腺管腺病：小叶结构也破坏，纤维脂肪组织中见散布的小圆形而非成角的乳腺腺管，形状规整，腔内有分泌物，腺体缺乏肌上皮。②高分级的浸润性导管癌：可有腺管结构，可在脂肪组织中浸润，也无肌上皮细胞围绕。但细胞分化低，有异型性，核分裂较多。③硬化性腺病：中心区域腺管被挤压变形，可似小管状，但具有肌上皮。
(七)髓样癌或伴髓样癌特征的癌
1.大体观察
体积可较大，结节状，界限较清楚，无包膜。切面灰白或暗红色，质地稍软。
2.镜下观察
肿瘤细胞大片分布，推挤周围组织，呈扩张性侵袭，纤维性间质成分少。肿瘤细胞合体状，界限不清，异型性显著。瘤巢中央常见坏死。瘤组织中及瘤巢周边有大量淋巴细胞浸润。
3.诊断要点(https://www.daowen.com)
异型性明显的合体样瘤细胞大片排列，在冷冻切片中细胞密集，边缘呈扩张性侵袭性生长，具有显著淋巴细胞浸润。髓样癌少见，更多的是具有髓样癌特征的浸润性癌。
4.鉴别诊断
①浸润性导管癌：癌细胞部呈合体样，边缘为浸润性，缺乏大量淋巴细胞浸润；②神经内分泌癌：可以片状分布，但细胞界限清楚，形态较一致，可被血窦分割成巢，无大量淋巴细胞浸润。
(八)乳腺黏液腺癌
1.大体观察
肿块界限相对较清楚，切面半透明、胶冻状，胶东黏稠。
2.镜下观察
大量细胞外黏液中漂浮有实性团状、条索状、腺管状、筛状等结构癌组织灶，癌细胞大小相似，异型性明显，分裂象易见；混合型还伴有浸润性导管癌等成分。黏液湖被纤维组织分隔，肿瘤周边也有纤维组织间隔，这可能是阻止癌细胞扩散的一个因素。黏液是癌细胞变性崩解产物，为酸性或中性黏液。
3.诊断要点
切面呈胶冻样，镜下见多少不一的黏液成分，其中有癌组织漂浮。冷冻切片中黏液成分可分为淡红色的模糊背景，也可为夹杂少量红染物质的大片空白区。在黏液区以外常可见其他癌结构。在黏液中缺乏细胞成分时需要仔细寻找，必要时需要重新制片。
4.鉴别诊断
①印戒细胞癌具有印戒细胞呈单个纵列或弥漫浸润于纤维组织中，癌细胞胞浆内出现黏液空泡，将核挤向一侧呈“印戒状”等特征，其生长方式也呈弥漫性。②纤维腺瘤、乳头状瘤、导管增生等良性疾病均可伴有局灶性或广泛性黏液样变，但细胞缺乏异型性，纤维腺瘤有真正胞膜等可资鉴别。③转移性黏液腺癌应进行B超、X线、CT、纤维胃镜等检查，可排除消化道、生殖道等其他各部位肿瘤。
(九)具有神经内分泌特征的癌
1.大体观察
类似其他类型的浸润性癌，质地稍软。
2.镜下观察
纤维成分分割的片状分布的实性癌巢，癌细胞大小均匀一致，异型性不显著。
3.诊断要点
主要成分为神经内分泌样细胞时才诊断为乳腺具有神经内分泌特征的癌。癌细胞大小均匀一致，有器官样排列。在冷冻切片中，胞质颗粒不清，排列结构模糊，只有相对一致的弥漫性癌细胞实性巢，有提示意义。
4.鉴别诊断
①小叶瘤变：扩张的腺泡，一致性的上皮细胞，可类似神经内分泌癌的某些特点，但病变局限于终末导管小叶。②低级别导管内原位癌：同样为较一致的细胞，有时有菊形团结构，不呈浸润生长。
(十)浸润性微乳头癌
1.大体观察
单纯型浸润性微乳头性生长，肿瘤呈分叶状。混合型浸润性微乳头癌类似一般浸润性癌，边界不清，灰白色，质地硬。
2.镜下观察
①肿瘤细胞排列成桑葚状或小乳头状及不规则巢团状、小腺管样结构，癌巢与周围间质有类似脉管的空隙样结构，似癌巢漂浮在间质中；②乳头无纤维血管轴心，癌细胞巢团边缘毛糙呈锯齿状，表面细胞质呈微绒毛样改变；③瘤细胞呈柱状或立方状，胞质淡染至强嗜酸性，细颗粒状，核圆形或卵圆形，染色较深，细胞核有不同程度异型性；④癌巢周围间质呈细网状纤维结缔组织，富含大量脉管，并有淋巴细胞浸润；⑤IMPC导致的脉管侵犯或淋巴结内转移癌巢都与其原发灶的癌巢形态一致，即微乳头状形态结构。
3.诊断要点
微乳头结构是其特征。
4.鉴别诊断
①黏液癌：发生年龄较大，大体观察肿瘤界限清楚，切面呈胶冻状，有黏滑感。镜下癌呈小团状漂浮在黏液湖中，在癌细胞巢团内可见黏液样物质。而浸润性微乳头癌细胞巢团边缘毛糙，巢团内和与间质之间缺乏黏液。②管状腺癌：管状腺癌的腺管是真性腺管，细胞表面的微绒毛位于腺管腔内面，而浸润性微乳头癌的腺管样结构瘤细胞表面的微绒毛位于腺管样结构的外表面间质侧，EMA染色具有一定的鉴别诊断意义。③乳腺转移性乳头状癌：IMPC内或肿瘤边缘区具有导管内癌成分。转移癌可寻找原发灶，并根据其组织学特点及免疫组化染色加以区别。
(十一)化生性癌
1.大体观察
体积可较大，结节状，切面灰白或暗红色，有时可见透明软骨样半透明小灶，质地稍韧。
2.镜下观察
形态多样，可为伴有鳞状细胞癌成分的癌，伴有癌巢和梭形细胞肉瘤样成分的梭形细胞癌，也可为伴有各种肉瘤样成分的肉瘤样癌或癌肉瘤。
3.诊断要点
乳腺的肉瘤较少见，见到伴有各种少见成分，特别是肉瘤成分的肿瘤，首先考虑化生性癌。
4.鉴别诊断
①多形性腺瘤：为界限清楚的结节状肿块，可有清楚的包膜，镜下见上皮成分不具有癌的特点；②叶状腺瘤：可有软骨形成，但被导管分割形成叶状结构。
(十二)腺样囊性癌
1.大体观察
肿瘤一般不大，多在1～3cm。肿块的形状和特点可类似混合瘤，圆形或结节状，光滑，切面灰白色。
2.镜下观察
镜下可见瘤细胞呈圆形或卵圆形，似基底细胞，并呈球团形聚集；黏液呈球团形，在其周围有一层或多层肿瘤细胞。这种独特表现是其他涎腺上皮肿瘤所没有的，具此特点可诊断为腺样囊性癌。
3.诊断要点
两型细胞构成，具有囊腔隙，有黏液样分泌物。
4.鉴别诊断
①浸润性筛状癌：不规则角状的癌细胞巢在间质浸润性生长，癌巢显示筛状结构，而非含有黏液分泌物的微囊腔隙；②分泌型癌：为导管和实性巢状增生，具有不规则分布的微囊结构，其内为红染分泌物，而非黏液。
(十三)乳头佩吉特病
1.大体观察
乳头表面暗红色，糜烂结痂，切面见表皮增厚。
2.镜下观察
乳头表皮增生，其间可见胞体较大、圆形、胞质透明、核有异型性的癌细胞，即所谓“佩吉特细胞”，单个散在或呈小巢分布。乳腺大导管可有原位癌，深部可有浸润性癌。冷冻切片中佩吉特细胞胞质可淡红染，不甚透明，但胞体显著大于鳞状细胞。
3.诊断要点
乳头表皮内圆形透明大细胞浸润，多无细胞。
4.鉴别诊断
①恶性黑色素瘤：肿瘤有侵表皮的特点，在表皮内可见单个、成簇的肿瘤细胞，类似佩吉特病，但多在表皮下有片状分布的肿瘤组织，且多有色素颗粒；②Bowen：为表皮鳞状细胞的病变，细胞核有显著异型性，胞质不显示为空泡状。