乳腺癌根治术或改良根治术后放疗

Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌在根治术或改良根治术后局部和区域淋巴结复发是治疗失败的主要原因之一。术后放射治疗的目的是降低局部和区域淋巴结复发率，提高治愈率。对于乳腺癌术后局部区域复发或局部晚期病例放射治疗有肯定的局部效果，目前所关注的焦点是早期乳腺癌根治术后是否还需要放射治疗。近年来，化疗和内分泌治疗的应用日益广泛。全身治疗不但可以提高总生存率，还能一定程度降低局部和区域淋巴结复发率。研究结果表明，腋窝淋巴结阴性或1～3个阳性或T1-2病变术后、化疗后复发率低(≤10%)，再予术后放疗，对降低局部和区域淋巴结复发率意义不大；阳性腋窝淋巴结≥4个和(或)术前原发灶为T3病例，化疗或内分泌治疗后复发率仍高达14%～40%，化疗或内分泌治疗未能明显降低这部分患者的局部和区域淋巴结复发率，这部分患者进行放射治疗的收益最大。因此，目前认为对腋窝淋巴结阳性≥4个或T3患者，术后系统性治疗〔化疗和(或)内分泌治疗〕在降低局部和区域淋巴结复发率方面的作用相对较弱，放疗仍是最有效的手段。

术后放疗对生存率的影响尚无肯定的结论。最近有3个前瞻性随机对照试验显示，腋窝淋巴结阳性的乳腺癌术后放射治疗不仅对于局部区域控制有益，而且生存率也有提高。一项Meta分析包括了22000例乳腺癌，术后放射治疗后局部区域控制率由70%上升到了90%，疗后20年的总生存和无病生存率均高于无放疗组。但是该研究表明，放疗组非癌症死亡(主要是心血管病)增加，其原因可能与过去使用的陈旧技术使得心脏和大血管的放疗剂量偏高有关。现代放射治疗技术由于普遍使用了治疗计划系统及模拟定位技术，大大减少了这些部位的剂量，初步资料表明心血管病死亡率明显降低。(https://www.daowen.com)

乳腺癌在根治术或改良根治术后辅助性放疗的照射范围主要包括胸壁和锁骨上、下淋巴结区。腋窝及内乳淋巴结区辅助性放疗的疗效不肯定，需临床研究进一步确定。

因此，乳腺癌术后放疗应针对那些局部区域复发高危病例，目前多数研究者认为乳腺癌术后普遍接受辅助性化疗或内分泌治疗的前提下，术后放疗主要适用于局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3或阳性腋窝淋巴结≥4个患者；而1～3个淋巴结阳性是否也应行术后放疗，尚需进一步评价。通常腋窝淋巴结检测数目不应少于10个，才能准确地反映淋巴结转移的情况。美国NIH治疗共识及ACR治疗指南建议放射治疗不宜与含阿霉素的化疗同步使用，以防增加毒性。放射治疗最好在术后6个月以内进行，并应采用现代技术如适形放疗来减少心脏和血管的受照体积。