特殊类型乳腺癌
(一)乳腺导管原位癌
1960年Gillis首先描述乳腺导管原位癌，目前将其定义为起源于乳腺组织导管上皮的新生物，病变局限于基底膜而未侵入周围间质。因此，导管内癌发生区域或远处转移的机会很少。
1.病理分型
①乳头型，是最少见的一种类型，细胞排列成明显乳头状突起，乳头中间有纤维血管而无肌上皮细胞层，肿瘤细胞由单一一种形状的细胞群组成。②微乳头型，形态可以是相对扁平的增生伴短的突起，也可以是细长的上皮细胞突起，中间见不到纤维血管，其分化良好，通常由低分级核组成，偶也可见高分级核病变。③筛状型，最常见，特点为导管上皮生长形成继发性微腔并形成“花边样”外观，细胞常大小一致，细胞核大，位于中央，细胞核多数为低分级，也可见高分级病变。④实体型，肿瘤细胞增生占据全部导管腔，细胞大小一致，细胞分化差，偶见点状坏死灶。⑤粉刺型，是唯一一种易于触及肿块的亚型，也是X线普查应用之前最常见的病理类型，预后最差。特点为在导管腔内出现坏死细胞的碎屑，细胞大，伴有明显的核异型性，钙化常与坏死相伴。间质周围常见明显纤维化和弹力组织变性，并有导管周围淋巴细胞浸润。
2.临床表现
在乳腺X线摄影广泛应用之前，几乎全部的导管原位癌均是在出现乳腺肿块伴有乳头溢液就诊时发现的。X线在乳腺癌普查中的应用，明显提高了导管原位癌的检出率。
3.治疗
①全乳腺切除术，导管原位癌行全乳切除术后的复发率为0～2%，术后不需要放疗。其适应证包括：2个以上乳腺原发肿瘤，伴有弥漫性恶性钙化，局部切除切缘持续阳性。②保留乳房手术，适应证为病变局限，非多中心型，无弥漫性恶性钙化，病变范围＜4cm，切缘保证阴性。保留乳房后应常规放疗。
(二)乳腺小叶原位癌
1.定义
癌细胞局限于乳腺小叶末梢导管基底膜内的非浸润性乳腺癌称为“小叶原位癌”(lobular carcinoma in situ，LCIS)，是一种多中心性疾病，发生浸润性癌的危险增加。
2.临床表现及诊断
乳腺小叶原位癌无典型临床表现，患者常无自觉症状，少数有轻度疼痛或乳头溢液，病变区常表现为局限性增厚，常与纤维腺瘤及乳腺增生等良性疾病并存。多数小叶原位癌是在治疗其他乳腺疾病时偶然发现。绝大多数病例是绝经前女性，平均发病年龄44～46岁，乳腺X线摄影是目前除病理检查以外唯一可能对诊断乳腺小叶原位癌有帮助的检查手段。约有40%的病例在X线上可出现簇状微小钙化，且钙化常位于真正小叶原位癌病灶周围的正常乳腺组织中。诊断小叶原位癌的唯一可靠手段是病理检查，有时其与浸润性癌并存。小叶原位癌与导管原位癌的诊断不能相互排除，有时在同一乳腺中两者可同时存在。
3.治疗
自从1941年小叶原位癌被命名以来，该病一直被认为是浸润性癌的癌前病变，且不可避免会发生浸润性小叶癌，治疗推荐全乳腺切除术。后经过一系列研究，小叶原位癌只是作为浸润性乳腺癌发生危险增加的标志，而非癌前期病变，治疗采用密切随访。但仍有一部分病例仍被建议乳腺切除术。
目前最常采用的措施也是密切随访，绝经前女性可用他莫昔芬，绝经后妇女可用雷洛昔芬。对于不愿接受每年1%乳腺癌发生危险的妇女可行乳腺单纯切除术，并可一期乳房重建。
(三)炎性乳腺癌
炎性乳腺癌(inflammatory breast carcinoma，IBC)因其生长速度及外观与急性乳腺炎相似而得名，1924年由Lee和Tannenbaum首次提出命名。临床上以明显的皮肤表现为特征，乳腺皮肤广泛红肿、发热、出现橘皮样变或酒窝征。发病率占全部乳腺癌的2%，预后较差。
1.定义
炎性乳腺癌是一种局部晚期乳腺癌，病情发展迅速，一般为数周至数月。至少1/3的乳腺皮肤红肿，外观呈橘皮样改变，可伴有酒窝征和皮温升高，常无可触及的肿块，经病理检查多诊断为浸润性导管癌。乳腺受累皮肤活检见到皮下淋巴管内癌栓有助于诊断炎性乳腺癌。
2.诊断
典型炎性乳腺癌诊断主要是依赖于临床表现和病理结果。影像学诊断主要用于以下目的：发现原发病灶并进行影像引导的病理活检，区域分期诊断，诊断远处转移，评估新辅助治疗的疗效等。检查远处转移需要行全身骨显像扫描和胸腹部CT检查。
3.联合治疗
直到20世纪60年代，手术仍是炎性乳腺癌的标准治疗手段，但疗效不佳。随着对化疗研究的深入，人们认识到系统的治疗对炎性乳腺癌的重要性。包括化学治疗、靶向治疗和内分泌治疗，再进行手术和放射治疗。
新辅助治疗的益处在于对原发肿瘤降期，提高手术切除率，消灭微转移灶，通过化疗疗效可以判断预后。关于炎性乳腺癌新辅助化疗的报道大多数证实了获得原发灶病理完全缓解的患者比有肿瘤残留的患者具有更高的无病生存率和总生存率。
新辅助化疗后进行乳腺癌改良根治术是目前推荐的标准治疗。手术效果与新辅助化疗疗效有关，新辅助化疗无临床缓解的患者不能从手术治疗获益，可考虑更换化疗方案或行局部和区域放疗。对于炎性乳腺癌的即刻乳腺重建手术需要保持谨慎态度。炎性乳腺癌常有淋巴管阻塞，是前哨淋巴结活检的禁忌证，腋窝淋巴结清扫比较合理。炎性乳腺癌不适用保乳手术，即使是保乳手术加放疗局部复发率也很高。
由于炎性乳腺癌术后局部和区域复发风险较高，常规应进行放射治疗。放疗野包括胸壁/锁骨上下区和内乳区。
(四)乳腺佩吉特病
乳腺佩吉特病是一种少见的乳腺癌类型，特征性的临床表现为乳头脱屑、糜烂、渗液、瘙痒等湿疹样改变，又称为湿疹样癌，可伴或不伴有乳腺内肿块。佩吉特病占乳腺癌的1%～4.3%，平均发病年龄为57岁。
目前有两种理论解释佩吉特病的发病机制：一种理论认为佩吉特细胞发源于沿乳头基底膜迁移而来的乳腺导管癌细胞；另一种理论认为佩吉特细胞产生于乳管与表皮的连接处，是由上皮细胞原位转化而来，因此佩吉特病是原位癌，与乳头深部的乳腺癌是相互独立的。
1.临床表现及诊断
主要表现为皮肤增厚、色素沉着、湿疹、红斑、渗出及结痂。通常病变局限在乳头或延伸到乳晕，进展期可能侵犯周围皮肤。可伴有瘙痒、烧灼感、疼痛。乳头可收缩变形，严重者乳头乳晕破溃、损毁。有时伴有浆液性或血性乳头溢液。通常为单侧发病。男性也可发病。92%～100%的佩吉特病伴有深部乳腺癌，约有50%的患者可在乳腺内触及肿块。乳腺X线摄影可能发现乳腺内的肿块影或钙化灶，对于不伴有肿块的病例敏感性较低。
乳腺佩吉特病的病理特征是侵犯上皮的佩吉特细胞。这种细胞是恶性的腺上皮细胞，有增大的、深染的多形细胞核，有大量苍白的透明细胞质，常含有黏液。佩吉特细胞常沿着上皮基底排列，呈单层或簇状排列成腺样结构或细胞巢。深部乳腺癌常为单纯性导管原位癌或导管原位癌伴浸润性癌。
根据临床表现疑似本病者，需要病理诊断来确诊。活检方式包括乳头楔形切除活检、穿刺活检和表皮印片细胞学检查。
2.治疗
由于乳腺佩吉特病常伴有深部的乳腺癌，全乳切除加或不加腋窝淋巴结清扫术长期以来都作为标准手术。其他术式包括部分或全部乳头切除及中央区乳段切除。但局部切除的术后复发率比较高。局部切除加放射治疗取得了良好的效果。乳腺佩吉特病可以进行前哨淋巴结活检术。如伴有浸润性癌，则按照普通乳腺癌的原则进行辅助性系统治疗。(https://www.daowen.com)
3.预后
乳腺佩吉特病的预后与是否伴有肿块或淋巴结转移有很大关系。死亡和复发的高危因素是深部有浸润性癌和可触及肿块。
(五)双侧乳腺癌
广义的双侧乳腺癌包括双侧原发性乳腺癌和双侧转移性乳腺癌，分别指双侧乳腺各自发生的原发性癌和一侧乳腺癌为对侧乳腺癌的转移癌。判断第二侧乳腺癌是否为原发对于双侧乳腺癌的诊断非常重要。临床上所说的双侧乳腺癌通常是指原发性双侧乳腺癌。
原发性双侧乳腺癌定义为2个月内两侧乳腺同时发生独立的乳腺癌，是多源癌的一种类型。可分为同时性和异时性双侧乳腺癌，以异时性居多。两侧乳腺癌发生时间间隔小于6个月者称为同时性双侧乳腺癌；发生间隔大于6个月者称为异时性双侧乳腺癌。间隔时间最长者可至二十几年。
1.危险因素
原发性双侧乳腺癌的危险因素包括：导致肿瘤发生的危险因素持续存在。首发侧乳腺癌乳腺全切术后，致癌因素如内分泌失调、癌基因及抑癌基因依然作用，对侧乳腺组织仍暴露于相同致癌因素下，因此对侧乳腺癌发生机会较大，文献报道比正常乳腺要高5～11倍。遗传因素可使对侧乳腺癌变。目前多数学者认为，家族性乳腺癌患者对侧乳腺癌的发生率是普通乳腺癌患者的2倍，是普通人的5倍。目前多数学者认为BRCA1及BRCA2基因位点突变与双侧乳腺癌有关。手术、化疗、放疗均会对患者的免疫功能造成损害，容易造成新的肿瘤的免疫忽视，增加对侧乳腺癌的易感性。特别是放疗导致对侧乳腺癌的事实已被公认。小叶来源、多中心灶及特殊类型癌如黏液腺癌、髓样癌或混合性癌的乳腺疾病史是双侧乳腺癌的高危因素。另外，月经初潮年龄早、绝经年龄晚、未育、生育第一胎年龄晚、肥胖、口服避孕药、烟酒嗜好等单侧乳腺癌的高危因素，同时也是双侧乳腺癌的危险因素。
2.诊断标准
两侧乳腺分别找到原位癌成分，如导管癌、小叶癌等，而且原发癌多位于外上象限乳腺实质内；两侧乳腺癌病理组织类型完全不同，或核分化程度明显差异；两侧乳腺癌病理组织类型相同，而先发侧无局部复发、淋巴转移及其他远处转移。若两侧乳腺癌病理类型不同，或一侧为侵袭性，一侧为非侵袭性均可认为双侧均为原发癌。若两侧病理类型相同，符合下列情况之一也应考虑双侧均为原发癌：两侧均为原位癌或早期癌，无淋巴结转移；对侧病灶核分化程度比第一侧高，临近组织有明显导管上皮增生；病灶位于外上象限实质中而非中线附近；第一侧乳腺癌无局部、区域性或全身性扩散，或治疗后2年才出现另一侧乳腺癌。
鉴别原发性和转移性双侧乳腺癌的要点：生长部位不同，原发癌好发于外上象限乳腺实质中，边界不清，多有浸润；转移癌多见于近中线的乳腺周围或乳腺尾部的脂肪组织中，呈扩张性生长，常为多发。生长方式不同，原发癌灶经常为单发、浸润性生长，边缘为毛刺状；转移性癌灶常为多发、膨胀性生长、边界清楚。组织类型不同，两侧乳腺癌的组织类型完全不同是原发性乳腺癌的特点。
3.治疗
双侧乳腺癌治疗的关键在于判断第二侧是否为原发性乳腺癌。第二侧原发性乳腺癌临床处理与原发性单侧乳腺癌相似，而转移性癌是第一侧原发性乳腺癌的远处转移和播散的结果，应以全身治疗为主。临床上如没有其他部位的远处转移，对侧乳腺癌通常被视作一个新的原发肿瘤，一经确诊，积极手术治疗，辅以放化疗、内分泌治疗等综合治疗，其预后与原发性单侧乳腺癌相比并无显著差异。
治疗与单侧乳腺癌的治疗原则基本相同，即以手术治疗为主的综合治疗。异时性双侧乳腺癌治疗按原发性单侧乳腺癌的原则处理。同时性双侧乳腺癌的手术和放疗按原发性单侧乳腺癌原则处理，全身辅助治疗按较严重一侧的情况处理。符合保留乳房指征者可施行保乳手术，第二侧原发性乳腺癌行保乳手术的效果不受第一侧的影响。
4.预后
同时性双侧乳腺癌与单侧乳腺癌相比预后较差，异时性双侧乳腺癌生存率要高于同时性双侧乳腺癌。
(六)男性乳腺癌
男性乳腺癌(male breast cancer，MBC)是一种发病率较低的恶性肿瘤，临床上较易漏诊，发现时大多数都已晚期，常导致预后不佳。MBC发病罕见，在所有乳腺癌患者中不足1%，发病年龄一般比女性平均晚10年。其死亡率较女性乳腺癌高，可能与MBC发现较晚、病情较重有关。目前其发病原因及机制尚未明确，可能与以下因素有关：体内雌雄激素水平失衡、既往乳腺疾病、乳腺癌家族史、某些基因异常、职业和环境因素以及生活方式等。
1.危险因素
雄激素水平低或缺失及雌激素水平绝对或相对增高都会使乳腺癌的发病率增高；与女性乳腺癌相似，男女亲属的乳腺癌家族史是MBC的危险因素之一；BRCA1及BRCA2基因的突变同样也可于男性乳腺癌患者中检测出，且BRCA2的突变与MBC的发生更密切；暴露于热和电磁辐射的工作环境可能与MBC的发病相关；饮酒与MBC的发生也有一定的相关性。
2.临床表现
与女性乳腺癌相类似，大部分MBC的患者以乳晕下无痛性乳腺肿块为最常见的症状，且早期就会有乳头的改变，如乳头回缩、乳头溢液及乳头溃疡等。绝大部分病例为单侧发病，双侧罕见。肿块多为圆形或半圆形，质地硬、边界不清、多逐渐增大，也可静止多年迅速增大，多与皮肤粘连或较固定。
男性乳房皮下脂肪少，于胸壁紧贴，因此肿瘤易侵犯皮肤和胸肌，形成凹陷或溃疡并易与胸肌发生粘连，晚期皮肤可出现卫星结节。易发生腋窝及锁骨上、下淋巴结转移，且转移发生时间较早。
3.组织病理学
男性乳腺癌最主要的病理学类型是浸润性导管癌，少数为浸润性乳头状瘤和髓样病变。导管原位癌约占男性乳腺癌的10%，多是乳头状癌，中低分化居多。
4.诊断
同女性乳腺癌类似，男性乳腺癌的诊断同样依靠临床检查、X线及超声检查、粗针活检和细针细胞学检查。其中粗针穿刺活检是最主要的确诊手段。
5.治疗
①最重要的治疗手段是手术治疗，由早期的乳腺癌根治术向损伤较小的改良根治术演变。目前对于腋窝淋巴结的处理，前哨淋巴结活检或淋巴结清扫术是必不可少的，尤其是前哨淋巴结活检为乳腺癌患者带来了福音，由于其创伤小受到了越来广泛的关注，未来将成为标准术式。②乳腺癌是一种全身疾病，规范化的化疗可以降低乳腺癌的复发转移，对于提高总体生存率有重要意义，是女性乳腺癌的重要全身治疗手段；由于男性乳腺癌发病率低，尚无大样本的随机对照研究，因此男性乳腺癌患者能否从化疗中获益尚无定论。目前认为其治疗原则可借鉴女性乳腺癌的治疗指南。③由于男性乳腺癌的恶性程度较高，易发生乳头和局部皮肤受累、淋巴结转移等情况，多数需要辅助放疗改善患者预后。目前男性乳腺癌放疗方式仍参照女性乳腺癌患者。④MBC的ER阳性率高于女性乳腺癌患者，因此内分泌治疗对于男性乳腺癌患者显得尤为重要。他莫昔芬是MBC治疗中研究最多、疗效最确切的一种非甾体类抗雌激素药物。目前对局部复发或远处转移的MBC患者，他莫昔芬已作为首选的内分治疗。建议ER阳性的MBC患者应用他莫昔芬5年可能观察到较好的疗效。MBC患者HER-2阳性表达者少见，目前曲妥珠单抗在MBC的应用较少，原则可以依照女性乳腺癌患者。
(七)隐匿性乳腺癌
隐匿性乳腺癌(occult breast cancer，OBC)是指一类以腋窝淋巴结转移癌为表现的、临床体检和影像学检查均不能发现乳腺内病灶的特殊类型乳腺癌，其中影像学检查包括乳腺X线摄影及超声。临床较为少见，发病率为0.3%～1.5%，TNM分期中的T0N1指的就是隐匿性乳腺癌。
1.临床表现及诊断
多以腋窝淋巴肿块为首发表现，少数伴有疼痛感。体格检查可触及腋窝淋巴结肿大，单个或多个融合状，乳腺不能触及肿块。对于乳腺X线摄影及超声均无阳性发现者，可行乳腺MRI检查。MRI可发现2/3乳腺X线摄阴性的病变，有较高的敏感性，但特异性较差。需病理证实诊断。
腋窝淋巴结病理组织检查对肿瘤的来源具有提示作用，因此需要行腋窝淋巴结切除活检或细针穿刺活检。病理检查常需要检测分子标记物来判断肿瘤来源。
2.治疗
乳腺癌改良根治术是最常用的治疗隐匿性乳腺癌的手术方式。该术式得到整个乳腺标本，术后可仔细寻找乳腺内病灶行病理检查。近年来很多研究报道证实了保留乳房治疗与改良根治术的疗效是相当的。对于保留乳腺的患者，术后的放射治疗是必需的，放疗对于局部控制有重要意义。接受放疗后的患者无复发生存率和无局部复发生存率均可显著提高，但总体生存率无改善。