读《黄帝内经》析“昧阴阳”
程钟龄的《医中百误歌·昧阴阳》载：“医家误，昧阴阳，阴阳极处没抓拿，亢则害兮承乃制，灵兰秘旨最神良。”家本先生将其语译为：指医生的失误，在于不明白阴阳消长的变化规律。当阴阳消长处于极点时就没主张了。亢盛就产生危害，只有抵御才能克制其危害。《黄帝内经》所讲的道理是极其神妙精辟的。
阴阳是我国古代哲学中的一对范畴，含有朴素的辩证法观点，人们把它与医药实践结合起来，逐步发展成为中医的阴阳学说。中医阴阳学说认为：世界是物质性的整体，世界本身是阴阳二气对立统一的结果。这正如《素问·阴阳应象大论》所云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”它包含阴阳的对立制约、互根互用、消长平衡、相互转化等极其丰富的内容。这些理论贯穿于中医学体系的各个方面，用来说明人体的结构、生理功能、疾病的发生发展变化规律，并指导着临床诊疗的各个环节。
医生明白阴阳者，左右逢源；昧阴阳者，四面楚歌。据近代著名文学家郭沫若《少年时代》自传记载：1908年秋天，年轻的郭沫若正在四川嘉定读中学。中秋过后，自觉疲倦，头痛，下利，流鼻血，食欲消失。郭氏回忆，这是“肠伤寒”的前驱期。郭氏的父亲是懂中医的，但服了他的药不见好转。后请当地儒医宋老先生诊视，宋氏据腹泻一症，即断为“阴证”，用了1剂分量很重的附片、干姜。服药后，患者病情即恶化，所有黏膜都已焦黑，口舌眼鼻呈纯黑色，且谵语狂乱，吼叫要倒地下去睡。到第四天，郭氏病已垂危，又请来了一位姓赵的医生。赵医生诊断为“阳证”，用大剂芒硝、大黄。家属见此处方，从上午讨论到下午，不敢决定。赵医生仍力持己见，不肯增损分毫，在“死马当活马医”的心理支配下，只好让患者把药服下。服后，泻下燥屎数次，奇臭；腹泻逐渐减轻，神志随之清醒，连服6剂，即脱险境。病虽好了，但遗留下耳朵半聋和脊椎炎的后遗症。无可置疑，此病是由前医不明阴阳辨证，误治所致，险些丧命。可见，“昧阴阳”的危害性是多么的严重！
程氏用“医家误，昧阴阳”的危害性，更进一步说明辨阴阳的重要性。倘若医生不明白阴阳的概念和阴阳消长变化的规律，当疾病处在身虽热但欲近衣，口虽渴但不欲饮或喜热饮，面虽赤但色嫩、只见于两颧，虽烦躁但形瘦神靡，身虽肿但无红热，四肢虽热但身前不灼，小便虽不利但清而不浊，大便虽结但少而不热，脉虽大但按之不实，舌虽红但滑润，苔虽厚但色不黄等真寒假热、阴证似阳的时候，就没了主张；当疾病处在身寒反不欲近衣，口不甚渴但喜冷饮，面色虽晦但目光有神，虽神昏但有谵语、躁动，身虽无肿但见红热，四肢厥冷但身前灼热，小便虽长但浊而不清，大便虽利但量多而臭，脉虽沉但按之有力，舌虽淡但少津，苔虽薄但色多黄等真热假寒、阳证似阴的时候，亦没了主张。当疾病处于“重阴必阳、重阳必阴”“阳极似阴、阴极似阳”“阴阳离决、精气乃绝”的关键时刻，就会出现“阴阳极处没抓拿”这样毫无主张、束手无策的局面。
许振亚曾报道过一则“至虚盛候妄攻下，阴竭阳亡一命休”的医案。于某，年八十有二，中秋佳节，过食油腻，中宫败伤，逾旬未再纳食，反觉脘腹痞满，胀甚拒按，神倦少气，大便秘结，七日未行，日渐消瘦，屡进健胃消食之品不能起效。诊见舌苔白腻，脉沉细无力。此乃年迈体虚，证似阳明腑实，攻之不可，补之不能，进退两难，不得已勉用陶氏黄龙汤。药下不久大便泻泄无度，滑脱不禁。半日许，便下十数次，手足不温，神识恍惚，循衣撮空，病甚危急，遂投真人养脏汤合桃花汤速灌之，以求涩肠固脱，岂料连服2剂，不见好转，不及二日而死。本案患者年迈体弱，脾胃虚极，下元衰惫，虽七日未大便，脘腹痞满，胀甚拒按，但脉沉细而无力，属“至虚有盛候”的“阴极似阳”之证，若能壮肾火、补中气、助运化，或可挽救于万一。但妄投攻伐，阳亡命休，为医者都要引以为戒。又如曾立昆报道的一则“阳极似阴，实喘有羸状”的医案。曾某，年四十有五，有哮喘宿疾，近因偶感冬温之邪，病热旬日不愈，渐至神志昏蒙不清，喘咳气短，他医旬余，病势日益严重。口已不言，身不能动，目不欲睁，四肢厥冷，时发惊惶，则头身濈然汗出，周围稍有人声，则心中惊惶失措，须其夫子抱才定。亲邻来舍看望，进门细语嘱其不能喧哗，闭户塞牖，以求寂静，室地上覆以裹衣烂席，以免行走有声。索观前医处方，皆从阳虚论治。诊见：患者喘息声粗，尚能仰卧，问之不答，然六脉沉数有神，跌阳脉大而有力，人迎脉充盈；撬口观舌，舌红少津，根有黄褐厚苔；切其腹则脐下有盘大一块，硬而灼手，用力切诊按之，则患者以手护之，皱眉作禁。知其小便短赤，大便五日未行。根据《素问·阳明脉解》“足阳明之脉病，恶人与火，闻木音则惕然而惊”的论述，此乃胃实燥热结实，内结壅迫，肺胃热甚，上扰神明，伤及心阴，属冬温，温邪已入阳明腑分，此乃“大实若羸状”“阳极似阴”之证。拟调胃承气合泻白散加姜、朴、番泻叶，连服2剂，便通神清。程钟龄说：“近世庸家，不讲于法，每视下药为畏途，病者亦视下药为砒鸩，致令热症垂危，袖手旁观，委之天数，大可悲耳。”从以上二案可以看出，一般的阳证、阴证，世医皆知，不难辨识。但被“阳极似阴”“阴极似阳”的假象所迷惑时，就会出现程氏所说的“昧阴阳”的情况。
如何才能不昧阴阳？试从辨证论治角度加以讨论。
先别阴阳是辨证的首要任务，对此，古今文献记载甚多。《素问·阴阳应象大论》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”张景岳说：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。”程钟龄在《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》说得透彻：“病之阴阳，统上六字而言，所包者广。热者为阳，实者为阳，在表者为阳……寒者为阴，虚者为阴，在里者为阴……而真阴、真阳之别，则又不同。假如脉数无力，虚火时炎，口燥唇焦，内热便结，气逆上冲，此真阴不足也；假如脉大无力，四肢倦怠，唇淡口和，肌冷便溏，饮食不化，此真阳不足也。”被誉为北京四大名医之一的孔伯华先生亦说：“医之治病，首先在于认症，将症认清，治之者如同启锁，一推即开。认症之法，先辨阴阳，以求其本，病本既明，虚、实、寒、热则迎刃而解。”孔氏的见解颇深，比喻精当。
古往今来，凡有建树的医生，在辨证的过程中，无不先别阴阳，抓住疾病的本质，从而做到执简驭繁。如水肿病，证名繁多，有风水、里水、涌水、皮水、正水、心水、肝水、肺水、脾水、肾水等证名。但依据阴阳两纲，朱丹溪将本病分为阴水、阳水两大类，指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水；若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少、不赤涩，此属阴水。”后世医家根据水肿病，见表、热、实证者，多按阳水论治；里、寒、虚证者，多从阴水论治。
调整阴阳是论治的基本原则。《素问·阴阳应象大论》中“治病必求于本”就是讲的必须抓住阴阳这个根本，从而寻求产生疾病的根本原因，针对其根本原因进行论治，才能收到满意的疗效。正如喻嘉言说：“万事万变皆本阴阳，而病机药性脉息论治尤切于此。或本于阴，或本于阳，知病所由生而直取之，乃为善治。”近代名医袁鹤侪亦说：“必明于阴阳之理，然后方能调其阴阳，卑其归于阴平阳秘也。”既然疾病发生发展的根本原因是阴阳失调，疾病治疗的原则即是：调整阴阳，补其不足，泻其有余，使之恢复阴阳的相对平衡，促进阴平阳秘，达到康复。
用什么具体方法达到阴阳的平衡呢？
药物治疗是重要的一方面。然而，药物亦是根据“升散者为阳，沉降者为阴”“动而走为阳，静而宁为阴”“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴；淡味渗泄为阳，咸味涌泄为阴”等理论来确定的。由此可见，药物治病也未离开阴阳两纲。换句话说，治疗疾病，就是根据病证的阴阳偏盛偏衰的具体情况，来制定“泻其有余”“补其不足”的治则，并结合药物性能的阴阳属性，选择相应的药物，以纠正由疾病引起的阴阳失调状态，从而达到治愈疾病之目的。如阳热盛而损及阴液者，称“阳胜则阴病”，可泻其有余之阳，用“热者寒之”的方法，白虎汤、承气汤之类；若阴盛而损及阳气者，称“阴胜则阳病”，可泻其有余之阴，用“寒者热之”的方法，麻黄汤、四逆汤之类。若因阴液不足，不能制阳而致阳亢者，补其阴之不足，用左归丸之类壮水之主，以制阳光；或因阳气不足，不能制阴而造成阴盛，补其阳之不足，用右归丸之类益火之源，以消阴翳。“阳病治阴，阴病治阳”，其理在此。只有熟练地掌握了调整阴阳这个基本原则，才不致犯原则性错误。因此，先别阴阳，是医生诊治疾病的总纲，千万不能违背这个总纲！
程氏引用《素问·六微旨大论》“亢则害，承乃制”一语，是为了要医生高度重视五行的生克制化，四时、六气之间的生化承制规律。
五行学说着重以“五”为基数来阐述事物之间生克制化的相互关系，并用来解释宇宙，认为整个宇宙是由木、火、土、金、水五种基本物质的生克制化所组成的有机整体。五行学说被用以解释人体，以五行配属五脏、五官、五体、五志等，以期说明人体各脏器的内在联系。同时还用以解释人和自然的关系，五行学说认为自然界的五运、六气、五方、五季、五化等都内应脏腑，所以人体脏腑的生理活动与自然环境之间，同样存在着生克制化的相互联系的统一性。
由于事物都有相生的一面，又有相克的一面，从而维持和调节人体正常生理，以达到相对平衡。这正如《类经图翼·五行统论》载：“造化之机，不可无生，亦不可无制。无生则发育无由，无制则亢而为害。”所以当五行之中的一行出现有余的时候，若没有另一行去相应地克制，五行之间的协调关系就会遭到破坏，出现紊乱的局面。例如木生火，火若无水的克制，势必火亢盛，亢盛之火则灼伤金，金伤则水源绝，水源绝火势更旺，故极而为害。因此，应该抵御这种过亢之气，令其节制，才能相互制约，使其不可太过。从临床角度看，如心火亢盛时肾水能抵御而节制其心火，在五行学说理论指导下，故立有泻火补水法（泻心火补肾水），滋（肾）阴降（心）火法，以达水火相济，而维持阴阳气血的正常生发与协调。试举卢明述《咯血三治三失析误》一文说明。卢氏载：曾某，54岁，素患痰嗽，苦嗽喘二十余载，医治不效，咳喘日甚，渐至痰、血兼夹，求治。诊见咳嗽气喘，动则短气难续，咯痰色白，状如泡沫，痰血夹杂，晨起尤甚，血色暗红，时而有块，饮食少思，形体消瘦。舌质淡红，边有齿印，苔薄白，脉细弱。拟参芪胶艾汤加味，6剂。痰血如故，诸症不减，药不对症。遂换他医，重审病情，因其患有结核，动则喘甚，拟百合固金汤加减，8剂。诸证如前，且有加重之势，拒服前药。邀余诊治，仍囿于有空洞性结核的诊断，投鸡苏散3剂，不应。细察病情，患者咯血一年有余，气血双亏，但精神尚好，语声洪亮有力，且喜言语，心烦易怒，证属虚实夹杂。前医屡用大剂参芪温补，强图补气摄血，结果违“气有余，便是火”之古训，加之长期服药，脾胃损伤，“虚不受补”，越补越滞，痰气胶结，久郁化火，更伤阴络；肝主藏血，体阴而用阳，阴伤而肝火偏旺，阳升火逆，木火刑金，血涌外溢则咯血不止。故拟平肝降逆、泻心补水之法，仿泻心汤加生地黄、蒲黄炭、血余炭收功。本案正如程钟龄所告诫的“世俗未明亢害承制之理”，故三治三失，为医者将从中获取教益！
程氏进一步指出：“亢则害其物，承乃制其极，此五行四时迭相为制之理。”《素问·宝命全形论》中“人与天地之气生，四时之法成”的论述，都是说人与自然界的密切关系，特别是人与季节气候的变化息息相关。人类生活在自然界中，自然界存在着人类赖以生存的必要条件。自然界的变化又可以直接或间接地影响人体，而人体则相应地产生反应，包括生理适应性和病理性反应。每年气候都在变迁，一年四季气候变化亦有不同。如春属木，其气温；夏属火，其气热；长夏属土，其气湿；秋属金，其气燥；冬属水，其气寒。因此，春温、夏热、长夏湿、秋燥、冬寒就表示一年中气候变化的一般规律。四时气候的变化，是生物生、长、化、收、藏的重要条件之一，但有时也会成为生物生存的不利因素。特别是气候剧变，超过了人体调节机能的一定限度，或当人体的调节机能失常，而又不能对自然变化做出适应性调节时，就会发生疾病。由于四时的气候变化，每一季节都有其不同的特点，所以除了一般的疾病外，常常可以发生一些时令疾病。如《素问·金匮真言论》载：“春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥。”某些慢性宿疾，往往在气候剧变，或季节变换的时候，容易发作或加重，如哮喘、肺痨、痹证等就是例子。因此，治疗疾病时，首先应知道岁气的变化，不能违背它的规律。如1945年，成都整个夏季阴雨连绵，而麻疹同时流行开来，医家多按“辛凉宣透”的常法施治，但未能获效。夏日乃夏热之令，今久雨为湿盛之由，暑湿交蒸，故疹毒郁闭不宣，非用“通阳利湿”法不能奏效。蒲辅周老先生改用此法，果然湿开热越，疹出红活，使患儿转危为安，成为杏林之佳话。
可见风、寒、暑、湿、燥、火六气过亢则制其所胜，而侮所不胜，从而产生一系列败乱现象，故使自然界万物受到损害，使正常的生化过程发生故障。因此，六气过亢，则所不胜相制之气随之而生。对亢气加以制约，使六气之间归于平复，使主岁主时之气循环相承、盛衰有时，保持正常的时序变迁，万物得以正常生化。
程氏为了让后世医家明确阴阳、五行、脏腑、五运六气等重要道理，指出这些内容在《黄帝内经》中讲得最神妙而精辟，故称“灵兰秘旨最神良”。
——本文据家本先生《医中百误歌浅说》中“昧阴阳”一节文稿整理